PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA…………………………………………………

PENGUMUMAN
NOMOR : 03/PP.04-Pu/1203/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) untuk
Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tapanuli Selatan mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai
berikut:

Persyaratan Pantarlih :
a. Warga negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Berdomisili dalam wilayah kerja;
d. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
e. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
f. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah,
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih yang formatnya menggunakan format yang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang tercantum dalam Lampiran II yang
menyatakan :
1. Tidak menjadi anggota partai politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pe
milihan pada Penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahu
n terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit,
atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula
darah, dan kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup (sebagaimana tercantum dalam Lampiran III);
g. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling rendah 5
(lima) tahun tidak lagi menjadi anggita partai politik;dan
h. Pas Foto Berwarna 4x6.
Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS
Kelurahan/Desa…………………………………………………. paling lambat tanggal 31 Januari 2023
melalui Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung ke PPS Kelurahan/Desa
…………………………………………..:
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

…………………………………….., 26 Januari 2023

An. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Tapanuli Selatan
Ketua PPS
Kelurahan/Desa ……………………………

…………………………………………………
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KABUPATEN TAPANULI SELATAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAUMI HARAHAP
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Batangtoru, 16 Juni 1981
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Wek I Kecamatan Batangtoru
Kabupaten Tapanuli Sealatan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kelurahan Wek I Kecamatan
Batangtoru berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Nomor 03/PP.04-Pu/1203/2023
tanggal 31 Januari 2023. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota.

Kelurahan Wek I, 31 Januari 2023

Pendaftar,

( SAUMI HARAHAP)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAUMI HARAHAP
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Batangtoru, 16 Juni 1981
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Wek I Kecamatan Batangtoru
Kabupaten Tapanuli Sealatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kelurahan/Desa Wek I ;
1. Tidak menjadi anggota partai politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilih
an pada Penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhi
r;
4. Tdak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pantarlih Kelurahan Wek I.

Kelurahan Wek I, 31 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

SAUMI HARAHAP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KELURAHAN Wek I

1. Nama : SAUMI HARAHAP

Foto 4x6
2. Jenis Kelamin : Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :Batangtoru, 16 Juni 1981
4. Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Kelurahan Wek I Kecamatan Batangtoru
Kabupaten Tapanuli Sealatan

6. Status Perkawinan :
a. Sudah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : HATORANGAN NASUTION
c. Jumlah Anak : 4 ( Empat ) Orang
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Lulus Sekolah
a. SD : SD NEGERI PANOBASAN Tahun 1991
b. SMP : MTSN BATANG TORU Tahun 1994
c. SMA/SMK : SMA N 1 BATANG TORU Tahun 1197
d. Diploma : ……………………………… Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………… ………-……. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………… ………-……. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………… ………-……. Tahun
c. Non Kepemiluan : ……………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..………………………………………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Pantarlih.

Kelurahan Wek I, 31 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

SAUMI HARAHAP