pp

Persyaratan pendaftaran sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia;

2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan
Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
7. Berdomisili di Kecamatan setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5
(lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
10. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila
terpilih;
11. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
12. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih;
14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu; dan
15. Mendapatkan izin dari atasan langsung untuk mengikuti seleksi dan
bekerja penuh waktu apabila terpilih.
 SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILU GAMPONG
PEUNEULET BAROH KECAMATAN SIMPANG MAMPLAM
KABUPATEN BIREUEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zuyati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Samalanga, 13 Maret 1988

Usia : 34 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Exs Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Dusun Blang Barat Gampong Peuneulet

Baroh Kec. Simpang Mamplam Kab.
Bireuen

Nomor HP/WA : 085322428760

Email : zuryatirya52@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Gampong

Blang Kuta Dua Meunasah berdasarkan Pengumuman Panwascam Kecamatan
Simpang Mamplam, Nomor 001/KP.01.00/K.AC.13.02/01/2023 tanggal 09
Januari 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Peuneulet Baroh

Pada Tanggal : 16 Januari 2023

Pendaftar

(ZURYATI)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILU GAMPONG
MEUNASAH MAMPLAM

1. Nama Zuryati
:
2. Jenis Perempuan
Kelamin :
3. Tempat Tgl. Samalanga, 13 Maret 1988
Lahir :
4. Pekerjaan/ -
Jabatan :
5. Agama Islam
:
6. Alamat Dusun Blang Barat, Peuneulet Baroh
:
7. Nomor 085322428760
HP/WA :
8. Email zuryatirya52@gmail.com
:
9. Status a. Belum
Perkawinan :
:

1
a. SD NEGERI PEUNEULET BAROH
0.
Riwayat Pendidikan KECAMATAN SAMALANGA ( 1994-2000)
:
b. SLTP NEGERI 4 SAMALANGA ( 2000 -
2003)
c.SMA NEGERI 1 PANDRAH ( 2003 - 2006
d. UNIVERSITAS AL MUSLIM PEUSANGAN
( 2010 - 2014
1 Pengalaman Pekerjaan :
1.

1 Pengalaman Kepemiluan : . . Pantarlih Pilkada 2017

2.
b. Anggota PPS pada pemilu serentak
2019
 1 Pengalaman Organisasi : …-
3.

14 Penghargaan yang pernah : a.-

. diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada & disertai fotokopi
bukti-bukti)

15 Karya tulis terkait dengan : a.-

. kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pengawas Pemilu Gampong

Meunasah Mamplam,16 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

( Zuryati )

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Alamat Kantor : ………………………………………………………

Nomor Telpon : ………………………………………………………

Telah memberikan izin kepada :

Nama : ………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Alamat Kantor : ………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………

Nomor Telpon : ………………………………………………………

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Pengawas Pemilu Gampong ……………………….………………….. dalam
rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari
atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ………………………………………..

Pada Tanggal : ………………………………………..

Atasan yang memberikan izin

( …………………………………… )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zuryati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Samalanga, 13 Maret 1988

Usia : 34 tahun

Pekerjaan / Jabatan : -

Alamat : Dusun Blang Barat, Peuneulet Baroh

Nomor HP/WA : 085322428760

Email : zuryatirya52@gmail.com

Menyatakan :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
 Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari
penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara
Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU
Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Gampong
Meunasah Mamplam Kecamatan Simpang Mamplam apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Peuneulet Baroh

Pada Tanggal : 16 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS GAMPONG
MEUNASAH MAMPLAM

Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………..

Nama Pendaftar : ……………………………………………………..

Tempat & tgl Lahir : ……………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………
Tanggal Pendaftaran : ………………………………………………………

Memenuh
Kelengkapan i Syarat/
Tidak
N
Dokumen Tida
o Ada MS TMS
kada
1 Surat Lamaran

2 Daftar Riwayat Hidup

3 Fotokopi KTP

4 Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6

sebanyak 3 (tiga) lembar;

5 Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang

disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
6 Surat keterangan sehat dari rumah sakit
pemerintah, termasuk puskesmas

7 Surat izin dari atasan langsung untuk

mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu
apabila terpilih bagi yang menjalani profesi lain
8
Surat pernyataan bermeterai 10.000 yang
memuat:

a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar

Negara, UUD 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
b. Tidak pernah menjadi anggota partai
politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat
mendaftar *);

c. Tidak pernah dipidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;

d. Bersedia bekerja penuh waktu

e. Bersedia tidak menduduki jabatan

politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik
Daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;

f. Tidak berada dalam satu ikatan

perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu

g. Mampu secara jasmani, rohani

dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika

h. Tidak pernah diberhentikan

secara tidak hormat dari
penyelenggara Pemilu oleh Dewan
Kehormatan Penyelanggara Pemilu
 (DKPP), Bawaslu, Bawaslu
Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU
Kabupaten/Kota.

POKJA PENGAWAS GAMPONG

PENDAFTAR KECAMATAN SIMPANG MAMPLAM

( ZURYATI ) ( …………………………….. )

Catatan:
1. Dibuat dalam rangkap 2 (dua). 1 (satu) rangkap untuk Panwacam
dan 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar.
2. Penjelasan pengisian kolom kelengkapan berkas:
Ø MS = Memenuhi Syarat; TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Ø Pengisian dilakukan dengan cara dicentang pada kolom kelengkapan dan kolom
memenuhi syarat/Tidak. Contoh pengisian pada kedua kolom dimaksud misalnya surat
pernyataan yang dikirimkan pendaftar ternyata tidak ditandatangani oleh pendaftar.
Contoh lain misalnya dokumen fotokopy KTP yang dikirimkan dan dimasukkan pendaftar
buram dan tidak dapat terbaca jelas. Untuk hal ini maka pada bagian kelengkapan, kolom
yang dicentang adalah pada kolom ‘Ada’. Sedangkan pada bagian memenuhi
syarat/tidak, kolom yang dicentang adalah ‘TMS’.