SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU K E L U R A H A N / D E S A K E B A N J A T I

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ria Andriani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : kebanjati/ 4 Febuari 1986
Usia : 36 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru honorer
Alamat : keban jati
Nomor Telepon : 082165654711
Email : andrianiputra38@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu kelurahan/desa

keban jati berdasarkan Pengumuman panwaslu kecamatan No
02/kp.001.00/PAK/01/2023 tanggal 9 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : kebanjati
Pada tanggal : 19-01-2023
Pendaftar,

Ria andriani
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU K E L U R A H A N / D E S A K E B A N J A T I

1. Nama : Ria Andriani

2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : kebanjati 4 Febuari 1986
4. Pekerjaan / Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : kebanjati
7. No. Telepon/WA : 082165654711
8. Email : andrianiputra38@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Sudah
: b. Nama suami *) putra hawadi

10. Riwayat Pendidikan : a. SDN 12 keban jati

b. SLTPN 2 ulu Musi
C. SMA TRI DHARMA PALEMBANG
d. UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG

11. Pengalaman Pekerjaan : a.

b.
c.
d.

12. Pengalaman Kepemiluan : a.

b.
c.
d.

13. Pengalaman Organisasi : a.

b.
c.
d.
14. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait kepemiluan (jika
ada & disertai fotokopi bukti-
bukti)
15.Karya tulis terkait dengan
16.Kepemiluan (jika ada
& disertai fotokopi
bukti- bukti)
: a. ............................................................
b............................................................
c..........................................................
d............................................................
e. Dst
: a.............................................................
: a...........................................................................
b............................................................................
c.............................................................................
d. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calonanggota Anggota Panwaslu Kelurahan/desa keban jati

Kebanjati,19 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Ria Andriani
 SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………...........................
NIK
: …………………………………………………………………..
NIP
…………………………………………………………………..
:
Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kecamatan ………………….. dalam rangka pelaksanaan Pemilu
Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat
dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : ………………,,
…… Pada tanggal :
………………………

Atasan yang memberikan izin

(……………………………………)

NIP. ………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ria Andriani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : kebanjati/ 4 Febuari 1986
Usia : 36 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : kebanjati
Nomor Telepon : 082165654711
Email : andrianiputra38@gmail.com

Menyatakan:

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun
1945;
b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar;
d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan
calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila
terpilih;
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih, dan
i) Bebas dari peyalahgunaan narkotika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon anggota
Anggota Panwaslu kelurahan/desa keban jati kecamatan Pasemah air
keruh. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : kebanjati
Pada tanggal : 19-01-2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000
(RIA ANDRIANI)