SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN PIDIE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cucun Cunayah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Bandung, 03 Juni 1982 / 36 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Babah Jurong Kec. Kb. Tanjong

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Pidie Nomor :

026.1 /I / PP.05.1-PU/ 1107/ KIP-Kab / 2018

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum.

Kb. Tanjong, 17 Februari 2018

Pendaftar

(CUCUN CUNAYAH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cucun Cunayah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Bandung, 03 Juni 1982 / 36 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Babah Jurong Kec. Kb. Tanjong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS

Kabupaten Pidie :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhineka Tunggal Ika da cita – cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, jika kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang teleh
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika kemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten / Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu ( DKPP)
apabila pernah menjadi anggata PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan
Umum atau Pemilihan;
6. Belum pernah menjadi 2 (dua) kali sebagai anggota PPS
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS di Kabupaten
Pidie

Kb. Tanjong, 17 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

(CUCUN CUNAYAH )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy
bukti-bukti)
Karya tulis terkait
12. dengan
kepemiluan disertai
photo copy
bukti-bukti (jika ada)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat
: ………………………………………………..........
: Laki –Laki / perempuan *)
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………….......
: a. ………………………………………………..........
b. ………………………………………………..........
c. ………………………………………………..........
d. ………………………………………………..........
e. ………………………………………………..........
: a. ………………………………………………..........
b. ………………………………………………..........
c. ………………………………………………..........
d. ………………………………………………..........
e. ………………………………………………..........
: a. ………………………………………………..........
b. ………………………………………………..........
c. ………………………………………………..........
d. ………………………………………………..........
e. ………………………………………………..........
: ..……………….………………......…………………..
: ..……………….………………......…………………..
calon anggota PPS

.................................,
….Oktober 2017
Fas Photo
berwarna Yang membuat

4x6

( )