Formulir Pendaftaran Zona I 1

LAMPIRAN 2
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN TAPANULI TENGGAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Deni Sanjaya

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Telaga Mekar, 24 Juni 1988
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan Honorer
Alamat : Sipang III Lingkungan IV Kel. Pinangsori
Kec.Pinangsori Kab.Tapanuli Tengah Prov. Sumatera Utara
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten Tapanuli Tengah
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten Tapanuli Tengah
Nomor ……………. tanggal 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : Pinangsori
Pada tanggal :
Pendaftar,
(………………………………………….)
LAMPIRAN 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ………………………
1. Nama : …………………………………………………...……
…………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………...……

…………........
4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………...……
…………........
5. Agama : …………………………………………………...……
…………........
6. Alamat : …………………………………………………...…
……………….... No. hp
………………………………………………………
………
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….

.....................................................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ................................................................................................

2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
4. ................................................................................................
5. Dst
12. Penghargaan yang pernah : a. ................................................................................................
diperoleh terkait b. ................................................................................................
Kepemiluan (jika ada & c. ................................................................................................
disertai fotokopi bukti- d. ................................................................................................
bukti) e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ................................................................................................

kepemiluan (jika ada & disertai b. ................................................................................................
fotokopi bukti- bukti) c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………………………..
………..........…, ......, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Yang Membuat Pernyataan,
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
(………………………………………..)
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang **)

Partai menerangkan bahwa:
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai yang bersangkutan tidak lagi berstatus

sebagai anggota Partai...............................dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung
sejak
tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………....
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(…………………………………..)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif
sebagai anggota partai politik
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG
MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan
politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
(……………………………………)
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
(……………………………………)
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
(……………………………………)
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota…………………......
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
(……………………………………)
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN

POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN
APABILA TERPILIH
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
(……………………………………)
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Nama : Deni Sanjaya

Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ……………..
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
(……………………………………)
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Nama : Deni Sanjaya
Usia : 34 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang
berwenang
LAMPIRAN 14a
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
Nama : ……………………………………
………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………
………........
Rumah Sakit : ……………………………………
………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ………………………………………
……........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………
……........
Usia : ………………………………………
……........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………
……........
Alamat : ………………………………………
……........
Sehat secara jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di

Bawaslu. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………….……. , …………………………
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN 14b
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI
Nama : ………………………………………
……........
……........
Rumah Sakit : ………………………………………
……........
Nama : ………………………………………
……........
……........
Usia : ………………………………………
……........
……........
Alamat : ………………………………………
……........
Sehat secara rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di

Bawaslu. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………….……. , …………………………
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nama : ………………………………………
……........
……........
Rumah Sakit : ………………………………………
……........
Nama : ………………………………………
……........
……........
Usia : ………………………………………
……........
……........
Alamat : ………………………………………
……........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas

Narkoba. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………………. , …………………………
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Formulir Pendaftaran Zona I 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Zona I 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………...……

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................................................

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ................................................................................................

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ................................................................................................

11. Pengalaman Organisasi : 1. ................................................................................................

13. Karya tulis terkait dengan : a. ................................................................................................

………..........…, ......, ……………………. 2023

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Yang Membuat Pernyataan,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang **)

Nama : Deni Sanjaya

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai yang bersangkutan tidak lagi berstatus

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Yang Membuat Pernyataan,

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Sanjaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Sehat secara jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini: