SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KABUPATEN ACEH

UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samsul Bahri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Buket Ceubrek, 03-03-1995 / 27 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Ds. Keutapang, Pirak Timu

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Aceh Utara Nomor....tanggal,..................2022

..................., ..............................2022
Pendaftar,

( Samsul Bahri )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Lampiran 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS*)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2022

1. Nama : Samsul Bahri

Tempat dan
2. : Buket Ceubrek, 03-03-1995
Tanggal Lahir

3. NIK : 11088240303950001

4. Alamat tempat tinggal : Ds, Keutapang

Kec.Pirak Timu

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : Islam

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami Khairurrahmi
c. jumlah anak 1 (Satu) orang

8. Pekerjaan : Petani

9. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri 15 Matangkuli

b. SMP Negeri 3 Lhoksukon
c. SMK Negeri 1 Lhoksukon

Pengalaman
10. : a. -
Organisasi
b. -
c. -
d. -
 Pengalaman
11. : a. ........................................................
Pekerjaan
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

12. Lain-lain : -

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*)
Kabupaten Pemalang

....................., ..................... 2022

( Samsul Bahri )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Samsul Bahri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /Tanggal Lahir/ : Buket Ceubrek
Usia 03 Maret 1995 /27 tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : Ds. Keutapang. Kec. Pirak Timu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon anggota PPK/ PPS*) Kabupaten Pemalang setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka
Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau
Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*)
Kabupaten Pemalang.
Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum

....................., ..................... 20....

Pendaftar,
Meterai
Rp.10.000
( Samsul Bahri )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Lampiran 4

……………., …………… .20…

Nomor : …………………………………… Kepada Yth :
Lampiran : …………………………............ ………………………………………
Perihal : Permohonan ijin untuk ………………………..
menjadi Anggota Di –
PPK/PPS*) Pilgub Jateng
…………………………………...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Unit Kerja : ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota

PPK/PPS*) di ……………………………………………………………………........

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya
........................................................

( ................................................)
NIP. .............................................

Tembusan dikirim kepada Yth ;

1. Bupati/Walikota..........................................................................;
2. Ketua KPU Kabupaten/Kota...................................................;
3. Kepala BKD Kabupaten/Kota................................................;

Catatan :
Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang
bersangkutan.

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
 Lampiran 5

SURAT IJIN
Nomor : ....................................................

Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................

Memberikan ijin kepada :

5. Nama : ..........................................................................
6. N I P : ..........................................................................
7. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
8. J a b a t a n : ..........................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10. Pekerjaan : ..........................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal :
................................................................................................................

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga
netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu Pasangan Calon Gubernur Jawa Tengah Tahun
2018

................, ..................... 20......

Kepala
..............................................
Cap

( ............................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.