BERITA ACARA

PENUNJUKAN SPECIMENT REKENING BUMDesa MUGI MAKMUR

Kota/ Kabupaten : Tulungagung

Kecamatan : Sumbergempol
Kel/ Desa : Doroampel
Nama BUMDesa : Mugi Makmur

Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah
dilakukan Rapat BUMDesa bertempat di Balai Desa Doroampel membahas tentang
penunjukan/ penggantian* Speciment Bank yang di hadiri oleh:
Laki-laki : ………. Orang
Perempuan : ………. Orang
(Daftar Hadir rapat terlampir)

Dalam rapat tersebut disepakati hal-hal sebagai berikut:

1. BUMDesa akan membuka rekening Bank di Bank Jatim
2. Menyepakati nama-nama berikut sebagai speciment rekening :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 SUDARMAN Ketua BUMDesa Mugi

Makmur

2 SRI YUNI HARTI Bendahara BUMDesa Mugi

Makmur

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat ditindaklanjuti dengan rasa tanggung jawab dan
kesadaran penuh.
Tulungagung, 10 Februari 2020
Mengetahui,

AGUS MUHAJI SUDARMAN

Kepala Desa Doroampel Ketua BUMDesa Mugi Makmur

*Coret yang tidak perlu

Lampiran :
- Foto Copy KTP Speciment rekening
- NPWP
 DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan : Rapat BUMDesa
Tanggal Kegiatan : 10 Februari 2020
Tempat Kegiatan : Balai Desa Doroampel

No Nama Alamat RT/RW/Dusun Tanda Tangan

*Coret yang tidak perlu

Lampiran :
- Foto Copy KTP Speciment rekening
- NPWP
 SURAT PERNYATAAN

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama BKM/ UPK : .........................................

No. Rekening : .........................................
Alamat :..........................................
No.KTP : .........................................
(Salah satu speciment)
memberi hak/kuasa kepada:

Nama : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat :..........................................
No.KTP : .........................................

Untuk melakukan pengambilan dana dari rekening No………………………………….

a.n…………………………………………………..Sebesar Rp. ……………………….

(…………………………………………………………………………………………. )

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepada
yang berkepentingan dimohon perhatian dan kerjasamanya.

Tulungagung, …………………………
Pemberi Kuasa
1. ………………………………
2. ………………………………
Penerima Kuasa 3. ………………………………

…………………………………

*Coret yang tidak perlu

Lampiran :
- Foto Copy KTP Speciment rekening
- NPWP
 Form 3
BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA/ KSM & FORMULIR PENDAFTARAN PANITIA/KSM *)
Kota/Kabupaten : Nama Panitia/KSM :
Kecamatan : Alamat Sekretariat Panitia/KSM :
Kel/Desa : Nama Ketua Panitia/KSM :
Nama BKM : Jumlah Anggota Panitia/KSM :............. L = ...... P = .......

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari : ....................... Tanggal :.................... Bulan :..................... Tahun :............................ bertempat
di ........................................, dihadiri oleh................orang, ditetapkan pembentukan KSM bernama :.......................................................... dengan susunan pengurus sebagai berikut :
No Nama L/P Posisi dalam Umur Alamat Pekerjaan Tanda Tangan
Panitia/KSM*) (th)
1
2
3
4
5
6
7
*) Posisi dalam Panitia/KSM sesuai dengan kelaziman dalam kaidah kepengurusan kelompok

Pembentukan Panitia/KSM bernama .................................................... ini didasarkan pada hasil-hasil Pemetaan Swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah
melalui proses pembahasan dan kesepakatan yang kami capai dalam berbagai pertemuan yang telah diselenggarakan sebelumnya. Apabila pernyataan kami ini dikemudian hari terbukti tidak
benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan panduan P2KP maupun BKM.
....................................., ............................................20.....
Beserta Berita acara ini, kami lampirkan Daftar Hadir pembentukan Panitia/KSM........................................................
Yang menyatakan Pembentukan Tanda Tangan Diverifikasi oleh Mengetahui :
UPL BKM
1. .................................. ...........................
2. .................................. ...............................
3. .................................. ...........................
4. .................................. ...............................
5. .................................. ............................ (..................................) (..................................)
6. .................................. ...............................
7. .................................. ............................
*Coret yang tidak perlu
Lampiran :
- Foto Copy KTP Speciment rekening
- NPWP
*Coret yang tidak perlu
Lampiran :
- Foto Copy KTP Speciment rekening
- NPWP