KBS/BSP-01

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

SENARAI SEMAK DOKUMEN UNTUK TAWARAN BIASISWA

Nama Penerima :.
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda (*Potong mana yang tidak berkenaan)
Bidang Pengajian : .
Falkuti Pengajian :.
IPT :.
Tahun Mula Pengajian: (Semester / Bulan / Tahun)

Tahun ditawarkan Biasiswa : Sesi Tawaran 2016

Tahun Tamat Pengajian: (Semester / Bulan / Tahun)

Tanda Urus
Bil Tindakan No. Rujukan
Setia
(AM.19-Pin.7/92
1 Borang Perjanjian (4 Salinan) dan 4 setem hasil
LSP)
Dokumen-Dokumen Sokongan
2 Borang Persetujuan Penerimaan Tawaran Biasiswa KBS/BSP-02
3 Borang Maklumat Penerima dan 2 orang penjamin KBS/BSP-03
KBS/BSP-04
4 Borang Perakuan Kedudukan Kewangan 2 orang penjamin
KBS/BSP-05
5 Maklumat Terkini Prestasi Akademik / Sukan KBS/BSP-06

6 Salinan Slip Gaji dan My Kad untuk 2 orang penjamin

7 Salinan Kad Pengenalan Penerima

8 Salinan Kad Matrik Penerima

9 Salinan Surat tawaran IPT Penerima

10 Salinan Akaun Bank Penerima

Saya mengesahkan semua dokumen yang dikemukakan adalah lengkap dan maklumat yang
diberikan adalah benar dan betul.

Nama Penerima : ________________________

No Kad Pengenalan : ________________________

Borang senarai semak ini hendaklah dikembalikan bersama-sama dokumen tersebut di atas ke:

Kementerian Belia dan Sukan,

Cawangan Pembangunan Sumber Manusia
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 5, Menara KBS, No. 27 Persiaran Perdana Presint 4,
62570 Putrajaya
(u.p.: Urusetia Biasiswa Sukan Persekutuan)
 KBS/BSP-02

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG PERSETUJUAN PENERIMAAN TAWARAN BIASISWA

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

Tarikh : .............................

Ketua Setiausaha
Kementerian Belia dan Sukan Malaysia
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 5, Menara KBS
No. 27, Persiaran Perdana Presint 4
62570 Putrajaya
(u.p: Urusetia Biasiswa Sukan Persekutuan)

Tuan,

TAWARAN BIASISWA SUKAN PERSEKUTUAN KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN

SESI 2016

Saya dengan hormatnya merujuk kepada surat KBS 2016/.........................................

bertarikh 18 November 2016 mengenai perkara di atas.

2. Adalah saya .............................................................................................................

No Kad Pengenalan .................................................. bersetuju / tidak bersetuju* menerima
tawaran Biasiswa Sukan Persekutuan, Kementerian Belia dan Sukan dengan syarat-syarat
yang telah ditetapkan.

3. Adalah dimaklumkan juga bahawa saya ada/tiada* menerima pinjaman / biasiswa /

lain-lain*. (Jika ada nyatakan :___________________________)

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

............................................
Nama : _____________________________
No. Kad Pengenalan : _____________________________

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG MAKLUMAT PENERIMA SERTA PENJAMIN 1 & PENJAMIN 2
MAKLUMAT PENERIMA
Nama : .
No. K/P : ...
Alamat Tetap : ...
...
...
Alamat Surat-menyurat: ...
No. Tel (B) : .........................................
No. Tel (R) : .........................................
MAKLUMAT PENJAMIN 1
Nama :
........................................................................
........................................................................
No. K/P : .........................................................
Alamat Surat-menyurat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Alamat Pejabat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
No. Tel (B) : .........................................
No. Tel (R) : .........................................
No. Tel (P) : .........................................
Emel : .........................................
KBS/BSP-03
Emel : ...
MAKLUMAT PENJAMIN 2
Nama :
........................................................................
........................................................................
No. K/P : .........................................................
Alamat Surat-menyurat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Alamat Pejabat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
No. Tel (B) : .........................................
No. Tel (R) : .........................................
No. Tel (P) : .........................................
Emel : .........................................
 KBS/BSP-04

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG PERAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN 1

( Borang ini untuk diisi oleh setiap penjamin )

1. Nama :
No. Kad Pengenalan :....................................

2. Berikut adalah kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya :-

Pendapatan (Gaji dsbnya) sebulan RM
Tanggungan Kewangan
a) Pinjaman Perumahan (baki terkini) RM
b) Sebagai Penjamin Siberhutang RM
c) Lain- lain Pinjaman / Tanggungan RM

Harta Jumlah/ekar/kaki persegi Nilai

d) Rumah .. RM.
e) Tanah .. RM.
f) Lain-lain .. RM.

3. Lain-lain maklumat mengenai diri saya adalah seperti berikut :

a) Pekerjaan :..
b) Nama / Alamat Majikan :...
c) Nama isteri/suami :...
d) No. K/P Isteri/ suami :...
e) Jumlah Anak :
f) Pertalian Keluarga dengan Pelajar :

4. Saya adalah penjamin kepada pelajar berikut :

(sekiranya ada menjamin pelajar lain selain daripada penerima di atas)
a) ..

5. Persetujuan

Saya dengan ini mengaku bahawa saya dengan rela hati sendiri menjadi penjamin kepada
:. Kad Pengenalan:
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat saya di atas adalah betul dan benar.

Tarikh : Tandatangan : .
 KBS/BSP-05

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG PERAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN 2

( Borang ini untuk diisi oleh setiap penjamin )

1. Nama :
No. Kad Pengenalan : ...

2. Berikut adalah kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya :-

Pendapatan (Gaji dsbnya) sebulan RM
Tanggungan Kewangan
a) Pinjaman Perumahan (baki terkini) RM
b) Sebagai Penjamin Siberhutang RM
c) Lain- lain Pinjaman/ Tanggungan RM

Harta Jumlah/ekar/Kaki Persegi Nilai

d) Rumah .. RM.
e) Tanah .. RM.
f) Lain-lain .. RM.

3. Lain-lain maklumat mengenai diri saya adalah seperti berikut :

a) Pekerjaan :..
b) Nama / Alamat Majikan :...
c) Nama isteri/suami :...
d) No. K/P Isteri/ suami :...
e) Jumlah Anak :
f) Pertalian Keluarga dengan Pelajar :

4. Saya adalah penjamin kepada pelajar berikut :

(sekiranya ada menjamin pelajar lain selain daripada penerima di atas)
a)

5. Persetujuan

Saya dengan ini mengaku bahawa saya dengan rela hati sendiri menjadi penjamin
kepada : . Kad Pengenalan:
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat saya di atas adalah betul dan benar.

Tarikh : Tandatangan : .
 KBS/BSP-06

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG MAKLUMAT TERKINI PRESTASI AKADEMIK / SUKAN
MENGIKUT SEMESTER (Borang ini dikemukakan setiap semester)

Nama : HAZIMAH BINTI JAMIL@JAPAR My Kad : 951008-15-5028

Tel. Bimbit: 011-26001023 Emel: hazimah1008@gmail.com

IPT : UITM SHAH ALAM Bidang Pengajian :KEJURUTERAAN Pengkhususan : MEKANIKAL

1. KEPUTUSAN AKADEMIK (sila sertakan transkrip keputusan peperiksaan yang disahkan)

Jumlah kursus yang diambil semester ini : 8 Bil. kursus lulus : 7 PNG : 2.55

Bil. kursus gagal : 1 PNGK: 2.45

Baki semester yang masih tinggal : 3 Tarikh dijangka tamat pengajian : JULAI 2018

2. PRESTASI SUKAN (Sila sertakan sijil yang disahkan oleh pegawai sukan dan sekiranya tidak
menyertai kejohanan, sila nyatakan sebab yang munasabah)

Pencapaian
Bil Tarikh Kejohanan yang disertai Lokasi Pertandingan (emas/perak/ gangsa/
penyertaan)

MASUM FASA 2, KARATE-

1 6 NOV 2016 UNIMAP, PERLIS 1 EMAS, 1 PERAK
DO.

Saya mengaku bahawa maklumat yang dikemukakan di dalam borang ini adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat tersebut tidak dinyatakan atau didapati
palsu, Biasiswa saya akan digantung atau diberhentikan.

.
Nama:
Tarikh :
 3. LAPORAN / ULASAN (Berkaitan Kesihatan / Akademik / Prestasi Sukan Penerima)\
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

4. NYATAKAN SEBAB-SEBAB TIDAK MENYERTAI KEJOHANAN

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

5. MAKLUMAT PEGAWAI SUKAN YANG MENYEDIAKAN LAPORAN :

Nama : _______________________________________________________
Jawatan : ________________________________
No. Tel. : H/P : _____________ P : __________ Fax : ___________ Emel: ___________

Tandatangan : _____________ Cop Rasmi Jabatan : ____________

Tarikh : _____________

Borang ini hendaklah dikemukakan pada setiap semester beserta dengan salinan keputusan akademik
yang disahkan.
 KBS/BSP-07

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG PENGESAHAN TUNTUTAN ELAUN TESIS

1. Borang ini hanya untuk kegunaan Penerima Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian
Belia dan Sukan Malaysia.

2. Permohonan tuntutan elaun tesis hanya boleh dibuat setelah keputusan penilaian tesis
diterima.

3. Syarat-syarat tuntutan elaun tesis adalah seperti berikut :

a) Tuntutan dibayar jika kursus mewajibkan pelajar menyediakan tesis;
b) Sekali sepanjang tempoh pengajian;
c) Sekurang-kurangnya 6 jam kredit dan disediakan secara individu;
d) Mendapat surat pengesahan IPT; dan
e) Buku tesis lengkap (hard cover) ditandatangani oleh penerima dan penyelia/pensyarah.

4. Borang pengesahan yang telah lengkap hendaklah dikemukakan ke:

Kementerian Belia dan Sukan,

Cawangan Pembangunan Sumber Manusia,
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia,
Aras 5, Menara KBS, No. 27 Persiaran Perdana Presint 4,
62570 Putrajaya.
(u.p.: Urusetia Biasiswa Sukan Persekutuan)

*Tuntutan yang tidak memenuhi syarat di atas akan ditolak.

Nama :......
My Kad : No. Tel : ......
Emel : ..
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda
Bidang Pengajian :.....
IPT :.....
Tajuk Tesis : .....
(Sila lampirkan surat pengesahan penyediaan tesis daripada pihak universiti)

Saya mengesahkan bahawa penerima berikut layak menuntut Elaun Tesis mengikut syarat-
syarat yang telah ditetapkan di atas.

Tandatangan Penyelia/Pensyarah
Cop Rasmi Jabatan:
Tarikh :
 KBS/BSP-08

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG TUNTUTAN ELAUN LATIHAN PRAKTIKAL (isikan dalam 2 salinan)

1. Borang ini hanya untuk kegunaan Penerima Biasiswa Sukan Persekutuan KBS.
2. Tuntutan ini hendaklah dibuat selepas tamat praktikal dan perlu dikemukakan dalam tempoh 1 bulan
3. Sila sertakan surat dari Fakulti / Jabatan / Majikan sebagai bukti pengesahan latihan praktikal

1. Nama : ________________________________________________________________
2. My Kad : ______________ Telefon :_____________ Emel : _________________

3. Peringkat Pengajian : Diploma/Ijazah Bidang Pengajian :______________________

4. Tempat Latihan Praktikal : (Nama & Alamat Penuh Majikan):

____________________________________________________
____________________________________________________

7. Tempoh praktikal mulai : _________ - ________ (Tidak termasuk hari Cuti Am atau Umum)
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Jumlah Keseluruhan Jumlah Hari : ____________

8. Pengakuan pelajar :
Saya mengaku segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tandatangan pelajar : _________________ dan tarikh _________________

.
Pengesahan Majikan Pengesahan Tempat Pengajian

Pengesahan : Disokong / Tidak Disokong Pengesahan Dekan/Pensyarah yang

mengarahkan penuntut menjalankan latihan.

Disahkan bahawa pelajar ini telah menjalani latihan Disahkan bahawa pelajar ini telah menjalani
praktikal selama _______ hari latihan praktikal.

Tandatangan & Nama : ____________________ Tandatangan & Nama : ____________________

Cop Jabatan & Tarikh :_____________ Cop Jabatan & Tarikh :_____________
 KBS/BSP-10

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG PERMOHONAN BAYARAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN UDARA

1. Borang ini hanya untuk kegunaan Penerima Biasiswa Sukan Persekutuan

Kementerian Belia dan Sukan Malaysia.
2. Syarat-syarat tuntutan tambang kapal terbang adalah berikut :
a) Sekali setiap tahun pengajian;
b) Pelajar Semenanjung yang belajar di Sabah atau Sarawak dan sebaliknya;
c) Pelajar Sarawak yang belajar di Sabah dan sebaliknya;
d) Pelajar Labuan yang belajar di Sarawak, Sabah dan Semenanjung;
e) Mendapat pengesahan dari IPT; dan
f) Tuntutan dibuat pada tahun semasa

(a) Pergi (Sila sertakan bersama resit pembayaran tiket penerbangan yang telah disahkan)
Destinasi : .
Tarikh Penerbangan :...............

(b) Balik (Sila sertakan bersama resit pembayaran tiket penerbangan yang telah disahkan)

Destinasi :.
Tarikh Penerbangan :...............

Nama Penerima : .................

No. Kad Pengenalan : ...
Bidang Pengajian : ...
Peringkat Pengajian : Nama IPTA/IPTS : ...
Alamat surat-menyurat : .................
...............
..................

Saya mengesahkan bahawa pelajar berikut layak menuntut tambang kapal terbang mengikut
syarat-syarat yang telah ditetapkan seperti di atas.

.. .
Tandatangan Penerima Tandatangan & Cop Pegawai
Bahagian Hal Ehwal Pelajar IPTA/IPTS

Tarikh : . Tarikh :
 KBS/BSP-11

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG PERMOHONAN PELANJUTAN BIASISWA KBS

Pemohon perlu melengkapkan ruangan A hingga C dan tandakan ( ) pada yang berkenaan.

(A) MAKLUMAT PEMOHON :

Nama : ..
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda * (*Potong mana yang tidak berkenaan)
Bidang Pengajian : ..
Fakulti Pengajian : ..
IPT : ..
Tahun Mula Pengajian: (Semester/Bulan/Tahun)

Tahun Ditawarkan Biasiswa : ..

Tahun Tamat Pengajian :. (Semester/Bulan/Tahun)

(B) MAKLUMAT PELANJUTAN

Tempoh mohon perlanjutan : .

Permohonan Pelanjutan : Pertama Kedua

(C) SEBAB-SEBAB MOHON PERLANJUTAN

(sekiranya ruang tidak mencukupi, sila gunakan lampiran lain)

i) .....
.....
ii) ............................................
.....

iii) Bersama-sama ini disertakan dokumen berikut :

a) Salinan Keputusan Peperiksaan pengajian dari mula hingga terkini

b) Surat Kebenaran perlanjutan pengajian daripada Falkulti/IPT
c) Laporan Prestasi Sukan

.. .
Tandatangan Tandatangan & Cop Pegawai Sukan/IPTA
Tarikh : . Tarikh :
 KBS/BSP-12

Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN PROGRAM PENGAJIAN

Pemohon perlu melengkapkan ruangan A hingga C dan tandakan ( ) pada yang berkenaan.
(A) MAKLUMAT PEMOHON :
Nama : ..
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda * (*Potong mana yang tidak berkenaan)
IPT : Tahun Penawaran : .

Bidang Pengajian /Kursus sekarang Bidang Pengajian /Kursus yang hendak ditukar

1. Bidang pengajian /kursus:

1. Bidang pengajian /kursus:
.
.
2. Fakulti : .
2. Fakulti : .
3. Tarikh mula pengajian : ..
3. Tarikh mula pengajian : ..
4. Tarikh tamat pengajian (sem/bulan/tahun)
4. Tarikh tamat pengajian (sem/bulan/tahun)
.

5. Perlanjutan selama semester.

(B) SEBAB-SEBAB MOHON PERTUKARAN

(sekiranya ruang tidak mencukupi, sila gunakan lampiran lain)

i) .....
.....
ii) ............................................
.....

iii) Bersama-sama ini disertakan lampiran berikut :

a. Salinan Keputusan Peperiksaan pengajian dari mula hingga terkini

b. Surat Kebenaran pertukaran program pengajian daripada Falkulti dan IPT
c. Laporan Prestasi Sukan

..
Tandatangan Penerima Tarikh : .

(C) PENGESAHAN PEGAWAI HAL AKADEMIK IPT

Saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar di atas telah membuat permohonan pertukaran
program pengajian dan telah mendapat kelulusan pihak Hal Ehwal Akademik IPT.

.. Nama & Cop Rasmi Jabatan:

Tandatangan Pegawai
Tarikh :
 KBS/BSP-13

Nama & Alamat Surat-Menyurat :.. .

....
....

No. Rujukan Biasiswa :

Ketua Setiausaha
Kementerian Belia dan Sukan Malaysia
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Kementerian Belia dan Sukan
Aras 5, Menara KBS,
No. 27 Persiaran Perdana Presint 4
62570 Putrajaya
(u.p : Cawangan Pembangunan Sumber Manusia)

Tuan,

PENGESAHAN TAMAT PENGAJIAN PENERIMA BIASISWA SUKAN PERSEKUTUAN

KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN

Dimaklumkan bahawa saya (nama penuh) .. No.

Kad Pengenalan telah menamatkan pengajian. Berikut adalah
butir-butir pengajian

Nama IPTS/IPTS :
Pengajian : Diploma/ Ijazah Sarjana Muda
Bidang : .
C.G.P.A/P.N.G.K : . (Keputusan Keseluruhan)

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

.
( )
No. Kad Pengenalan : .
No. Telefon :
Tarikh : ...

Surat ini beserta keputusan Peperiksaan /transkrip hendaklah dikemukakan kepada

Cawangan PSM apabila tamat pengajian kelak. Penerima yang gagal berbuat demikian
boleh dikenakan tindakan.