KOPERASI

.......................................................................
Bekasi, 20..
Nomor : 1/ / / 20 Kepada.
Lampiran : 2 ( dua ) Berkas Yth. Kepala Dinas Koperasi dan UKM
Perihal : Permohonan Registrasi Badan Hukum Kabupaten Bekasi
Koperasi di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi
....................................................... dicatat dan Diregistrasi untuk mendapatkan pembinaan
Dari Dinas Koperasi dan UKM Kabupatem Bekasi.
Bersama ini kami lampirkan :
1. akta pendirian Koperasi dari Notaris, bermaterai Rp6.000,-
2. petikan Berita Acara, bermaterai Rp6.000,-
3. Notulen Rapat Koperasi
4. Neraca Awal Koperasi.
5. Bukti penyetoran modal dari anggota ( Kwitansi ).
6. Fotocopy bukti penyetoran modal ( Bank ).
7. Study Kelayakan Usaha 3 tahun Kedepan.
8. Riwayat Hidup Pengurus dan disertai photocopy NPWP
9. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi.
10. Surat Kuasa Pendirian Koperasi
11. Susunan Pengurus dan Pengawas.
12. Daftar pendiri koperasi.
13. Fotocopy KTP Pendiri sesuai dengan Daftar Hadir Rapat
.
Demikian kiranya mendapat perhatian Saudara.

PENGURUS KOPERASI
......................................................................................................

Materai
Ketua 6000 Sekretaris

............................. ................................

[Type text]
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus :

Koperasi : Primer Koperasi Produsen Tempe Tahu Indonesia
Alamat : Jalan Hos Cokroaminoto Nomor 174 Kecamatan Cikarang Barat
Kabupaten Bekasi

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan & Usaha/Keuangan

Koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan Maret,
Juni, September, dan Desember) dan pada akhir tahun buku Koperasi serta laporan tahunan

2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu dengan
pengurus lain atau pengawas

3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut – turut
terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh
pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak lain menjadi
tanggung jawab kami pengurus terpilih

4. Bahwa Pengenaan Bunga pada Anggota adalah maksimal …..%

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari manapun.

Bekasi, 03 Maret 208

Pengurus Koperasi

a. TEGUH (……………………….)

Materai Rp. 6000

b. SURAKHIM (……………………….)

c. KARSIYAM (……………………….)

[Type text]
 BERITA ACARA RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI.........................................................

Pada hari ini Sabtu Tanggal bulan Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Pukul Sebelas nol nol (11:00) WIB bertempat di
…………………………………………………., Desa …………, Kecamatan
…………………, kabupaten Bekasi, Propinsi Jawa Barat, telah diselenggarakan Rapat
Pendirian Koperasi berkedudukan di Kabupaten Bekasi, untuk selanjutnya disebut Koperasi
……………………………………………
Tn. ……………… yang dipilih peserta untuk bertindak selaku Ketua Rapat Pendirian
Koperasi dan memberitahukan :
I. Bahwa dalam rapat pendirian Koperasi ini telah hadir sebanyak ..... ( ……………….. )
orang Anggota Koperasi, sehingga berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992
tentang Perkoperasian dan Undang-Undang nomor 11 tahun 2020 tentang cipta kerja,
maka rapat pendirian koperasi ini adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang sah.
II. Bahwa agenda acara rapat Pendirian Koperasi ini adalah :
1. Pembahasan Nama Koperasi
2. Pembahasan Kedudukan/Alamat Koperasi
3. Pembahasan Jenis Usaha dan usaha Koperasi
4. Pembahasan Simpanan Anggota, Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib
5. Pembahasan Pengurus dan Pengawas Koperasi
6. Pembahasan Masa Kerja Pengurus dan Pengawas
7. Pembahasan ketentuan Visi dan Misi Koperasi
8. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi
9. Pembahasan Wilayah Keanggotaan Koperasi
III. Bahwa karena acara rapat anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir,
maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah
untuk memutuskan :
1. Menyetujui Nama Koperasi adalah ............................................................................
Email Koperasi ..............................................
2. Tempat/Kedudukan Koperasi di ……………………………………… ,
Desa ……………………, Kecamatan …………………………, kabupaten Bekasi,
Propinsi Jawa Barat.
3. Menyetujui Jenis Usaha Koperasi ………………………………………………..

[Type text]
 Bidang Usaha yang dikelola yaitu :
a. Usaha Utama berupa : ………………………………………………(sesuaikan
dengan kode KBLI)………
b. Usaha Pendukung : (sesuaikan dengan kode KBLI)
- ……………………………………………………………………………
- ........................................................................................................................
c. Usaha Tambahan : (sesuaikan dengan kode KBLI)
- ………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………

d. Mengadakan kerja sama dengan koperasi BUMS, BUMN, BUMD, dan

Pemerintah dalam bidang usaha maupun permodalan yang saling
menguntungkan
4. Menyetujui Besarnya Setoran Anggota
- Simpanan Pokok sebesar Rp. .........................,- X ....... Anggota =
Rp………………..
- Simpanan Wajib Minimal Sebesar Rp. ................... X ....... Anggota X…..Bulan
= Rp………………..

- Dana Hibah Rp. ………………………… (kalau ada sertakan dengan

buktinya)

- Simpanan wajib dan simpanan lainnya akan diatur lebih lanjut dalam ART dan
peraturan lainnya
- Modal Koperasi Unit Simpan Pinjam Rp. ................... (kalau ada usahanya)
- Modal Keseluruhan Rp. .................................

5. Menyetujui untuk merubah Susunan Pengurus dan Pengawas Terpilih periode

20… – 20…..
a. Susunan Pengurus
Ketua : ................................................
Alamat : ................................................
No. KTP : ................................................
No. NPWP : ................................................
No. Telp./HP : ................................................
Email : ................................................

Sekretaris : ................................................
Alamat : ................................................

[Type text]
 No. KTP : ................................................
No. NPWP : ................................................
Email : ................................................
No. Telp./HP : ................................................

Bendahara : ................................................
Alamat : ................................................
No. KTP : ................................................
No. NPWP : ................................................
Email : ................................................
No. Telp./HP : ................................................

b. Susunan Pengawas
Ketua/Koordinator : ................................................
Alamat : ................................................
No. KTP : ................................................
No. NPWP : ................................................
Email : ................................................
No. Telp./HP : ................................................

Anggota Pengawas : ................................................

Alamat : ................................................
No. KTP : ................................................
No. NPWP : ................................................
Email : ................................................
No. Telp. HP : ................................................

Anggota Pengawas : ................................................

Alamat : ................................................
No. KTP : ................................................
No. NPWP : ................................................
Email : ................................................
No. Telp./HP : ................................................

6. Menyetujui Masa periode pengurus dan pengawas ... ( ............ ) tahun.

a. Jumlah pengurus sekurang-kurangnya .... ( ......... ) orang, sebanyak-banyaknya
.... ( ........ ) orang. Jumlah Pengawas sekurang-kurangnya ... ( ........ )
orang, sebanyak-banyaknya .... ( ........ ) orang.

[Type text]
 b. Syarat menjadi pengurus sekurang-kurangnya sudah menjadi anggota koperasi
selama 2 ( dua ) tahun. Dan Syarat menjadi pengawas sekurang-kurangnya
sudah menjadi anggota koperasi selama 2 ( dua ) tahun
7. Menyetujui dan Menetapkan :
a. Visi Koperasi..................
b. Misi Koperasi..................
- .......................................................................................................................
- .......................................................................................................................
- .......................................................................................................................
8. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
9. Menyetujui wilayah keanggotaan meliputi .....................

Menyetujui rapat anggota pendiri Koperasi ............................................................

memberikan kuasa kepada pengurus baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk
membuat/menandatangani Akta Pendirian/Anggaran Dasar koperasi dalam bentuk dan susunan
sebagaimana yang ditetapkan Undang-Undang Perkoperasian yang berlaku dihadapan pejabat
yang berwenang.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka ketua rapat menutup
pertemuan rapat pembentukan/pendirian Koperasi .................................................... pukul
.......... WIB.
Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah risalah rapat ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 20....
Pimpinan Rapat Pendirian Koperasi
......................................................................................................

Ketua Rapat Sekretaris

Materai

(...........................................................) (.........................................................)

Penyuluh Koperasi

(..........................................................)

[Type text]
 SURAT KUASA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
...................................................................................................

Pada hari ini .......... tanggal ............ Bulan ............Tahun dua ribu ..........., kami yang
bertanda tangan di bawah ini selaku ( ... ) .................. pendiri anggota
Koperasi ......................................................... yang berkedudukan di Kabupaten Bekasi.
Dengan ini memberi kuasa kepada pengurus terpilih Koperasi
............................................................., yaitu:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Untuk pertama kalinya, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk menyatakan

keputusan Rapat Anggota Pendirian Koperasi ................................................... yang diadakan
pada hari dan tanggal tersebut di atas, dan menandatangani Berita Acara Pendirian Koperasi
................................................. dihadapan pejabat yang berwenang.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, ................................... 20....

Yang memberi kuasa :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4
Ketua
1.
Materai 6000
2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Anggota

5. Anggota

[Type text]
 6.
Anggota

7.
Anggota

8. Anggota

9.
Anggota

10. Anggota

11. Anggota

12. Anggota

13. Anggota

14. Anggota

15. Anggota

16. Anggota

17.
Anggota

18. Anggota

19. Anggota

20.
Anggota
21. Dan seterusnya

[Type text]
 DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
.............................................................................................................

Hari ini : …………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………
Pimpinan Rapat : …………………………………………………………

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh ... (..............) orang
peserta, sebagai berikut :

No Nama Pekerjaan Tanda Tangan

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

[Type text]
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20

21 Dan seterusnya

PEMBUAT DAFTAR

..............................................

[Type text]
 DAFTAR
NAMA NAMA PENDIRI KOPERASI .............................................................................
DI KABUPATEN BEKASI

1. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor KTP :

2. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor KTP :

3. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor KTP :

4. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor KTP :
5. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor KTP :

6. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor KTP :

7. Dan setetusnya

[Type text]
 SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI .............................................................
PERIODE ............... S/D ............

PENGURUS :
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :

PENGAWAS :
1. Ketua :
2. Anggota :
3. Anggota :

PENGURUS KOPERASI
....................................................................................

Ketua, Sekretaris,

................... ..........................

[Type text]
LAMPIRAN : DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA
KOPERASI
..............................................................................................

NO NAMA ANGGOTA SIMPANAN POKOK SIMPANAN WAJIB JUMLAH

10

11

12

13

14

[Type text]
 15

16

17

18

19

20

Dan seterusnya

TOTAL

Bekasi, .................................. 20....

PENGURUS KOPERASI
.........................................................................................
Ketua Bendahara

................................... ...................................

[Type text]
 RENCANA KEGIATAN USAHA DAN RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA KOPERASI ……………………………………………..
TAHUN 20….. S.D 20…..

A. RENCANA KERJA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengurus mingguan

2. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengawas bulanan
3. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Anggota dua bulanan
4. Penyuluhan Koperasi untuk merekrut Anggota baru dari seluruh Jawa Timur
5. Peningkatan kualitas SDM Koperasi melalui diklat perkoperasian
6. Peningkatan kemitraan dengan Koperasi dan Badan Usaha lain

B. RENCANA KERJA dan RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA

UNIT USAHA KOPERASI

I. UNIT Pertokoan
Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020
1. Modal awal Perdagangan Rp.
2. Jumlah item produk sekitar
3. Jumlah anggota yang dilayani
4. Jumlah masyarakat yang dilayani
5. Jumlah karyawan
6. Rencana omzet pertokoan Rp.
7. Rencana Pendapatan Rp.
8. Rencana Biaya Rp.
9. Rencana S H U Rp.

II. UNIT jasa Transportasi

Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020
1. Modal awal Rp
2. Jumlah instansi yang dilayani
3. Jumlah Karyawan
4. Rencana Pendapatan Rp.
5. Rencana Biaya Rp.
6. Rencana S H U Rp.

IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN SEMUA USAHA

Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020

1. Total Pendapatan : Rp.
2. Total Beban Biaya : Rp.
3. Total Sisa Hasil Usaha: Rp.

[Type text]
C. RENCANA KERJA UNIT SIMPAN PINJAM

I. RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN.

1. Dana Simpanan yang akan dihimpun : Tahun 2018 Tahun 2018 Tahun 2019
a. Tabungan : Rp.
b. Simpanan Berjangka : Rp.
-----------------------------
Jumlah Dana Simpanan : Rp.

2. Ketentuan Dana Simpanan :

a. Setoran terendah sebesar : Rp.
b. Penarikan dapat dilakukan setiap hari kerja sebelum penutupan Kas pada
jam .......WIB.
c. Suku Bunga :
- Tabungan diberikan bunga bulanan sebesar ....../tahun.
- Simpanan Berjangka diberikan bunga sebagai berikut :
1 bulan:
2 bulan:
3 bulan :
> 3 bulan :
d. Setiap penyetoran maupun penarikan tabungan diberikan bukti catatan pada buku
tabungan, dan untuk simpanan berjangka diberikan bukti sertifikat simpanan dan
untuk penarikannya berdasarkan tanggal jatuh tempo dengan menunjukkan sertifikat
simpanan berjangka yang asli.

3. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun 20…... Diproyeksikan

sebesar Rp…………, 20….. sebesar Rp…………………….., 20…. Rp
…………………….

II. RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN.

1. Jenis Pinjaman : Mingguan/Bulanan.

2. Maksimal Pinjaman : Rp.
Rp.
Rp.
3. Bunga/imbalan :
4. Jangka waktu : ...............Bulan untuk pinjaman Mingguan;
...............Tahun untuk pinjaman bulanan.
5. Sistem dan Prosedur : - Mengisi formulir permohonan pinjaman;
- Suvei kelayakan usaha di lapangan;
- Bersedia menyerahkan jaminan berupa : Gaji, hak atas
tanah atau BPKB kendaraan bermotor.
- Menandatangani surat perjanjian utang piutang;

[Type text]
 - Dan lain-lain yang diperlukan.

6. Jumlah pemberian pinjaman yang diproyeksikan tahun buku .............

Sebesar Rp. ......................

III. RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL

Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020
1. Simpanan Pokok : Rp. …………………
2. Simpanan Wajib : Rp. …………………
3. Modal Penyertaan : Rp. …………………
----------------------------
Jumlah. : Rp. …………………..

IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN

1. Pendapatan : Rp. Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020
2. Beban Usaha : Rp. _______________
3. Sisa Hasil Usaha : Rp.

V. RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur Organisasi sebagaimana terlampir.

2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab terlampir.
3. Jumlah karyawan sebanyak …. (….) Orang terdiri dari :
- Bagian Kredit : …… Orang;
- Bagian Tagih : ….. Orang;
- Kasir : ….. Orang;
- Bagian Administrasi : ….. Orang.

Bekasi , ………………. , 2020

Ketua Sekretaris

(......................) (..............................)

[Type text]
 NERACA AWAL

KOPERASI .....................................................................................

PER : ................................ 20....

NO URAIAN JUMLAH (RP) NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 KAS 1 SIMPANAN
POKOK

2 BANK 2 SIMPANAN WAJIB

3 PIUTANG MODAL 3 HIBAH

Modal Unit Simpan

4 4 ..................................
Pinjam

TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA

Bekasi, ................................ 20....

Pengurus Koperasi
.....................................................................

Ketua Bendahara

..................................... .............................................

[Type text]
 KOPERASI ......................................................................................

KWITANSI
Diterima dari : Anggota Koperasi ...........................................................
Uang Sebesar : .....................................................................................
Untuk Keperluan : - Simpanan Pokok Rp. .......... X ... Orang = Rp. .....................
- Simpanan Wajib Rp .......... X .......Orang = Rp. .....................
- Dana Hibah = Rp. ....................

Rp. .....................

Bekasi, ............................. 20....

Ketua Bendahara

Materai
6000

........................ ...............................

[Type text]
 NOTULEN RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI

Hari ini :...................................................

Tanggal :..................................................
Pukul :............................................WIB
Tempat :...................................................
Pimpinan Rapat :..................................................
Isi Rapat

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang didirikan oleh........................

Orang peserta,dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.

 Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara Rapat sebagai berikut :

1......................(misalnya membahas Anggaran Dasar Koperasi)

2…………………………………………………………………
3…………………………………………………………………
4.dan seterusnya

 Peserta rapat masing-masing menyampaikan………..dan seterusnya.

 Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat.
 Peserta rapat menyampaikan :

1.menyetujui..................(misalnya Anggaran Dasar Koperasi)

2.menyetujui.............................................................................
3.dan seterusnya .

 Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat..........dan seterusnya.

Oleh karena tidak ada lagi yang di bicarakan atau minta berbicara,maka pimpinan
Rapat menutup rapat pada jam ...............WIB.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu,maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk
Dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................................................200

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

(...................................) (......................................)

[Type text]
TANDA TERIMA SETORAN ANGGOTA

[Type text]
 KTP PENGURUS
Ketua Koperasi Bendahara

Sekretaris

KTP PENGAWAS

Ketua Pengawas Anggota Pengawas

Anggota Pengawas

[Type text]
KTP ANGGOTA/PENDIRI

1. 3.

2.

Dan seterusnya

[Type text]
 CURICULUM VITAE/ RIWAYAT HIDUP :

Ketua, Sekretaris dan Bendahara

 Secara individu agar membuat CV ( Ketua, Wkl Ketua, Sekretaris, Wkl Sekretaris dan
Bendahara)

 Untuk KSP agar melampirkan sertifikat KURSUS keuangan yang masih berlaku dari
pengurusnya

 Agar menyertakan pula foto diri 3 x 4 (berwarna)

[Type text]
 FOTO PENGURUS (KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA)

KETUA SEKRETARIS
BENDAHARA

FOTO PENGAWAS (KETUA, ANGGOTA 1 DAN ANGGOTA 2)

KETUA ANGGOTA 1 ANGGOTA 2

[Type text]
 CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI :

1. Nama : ……………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
3. Alamat : ………………………………………
4. Agama : ………………………………………
5. Suku/Kebangsaan : ………………………………………
6. Status : ………………………………………
7. Jabatan dalam Koperasi : ………………………………………
8. No Telp : ………………………………………
9. Email : ………………………………………

II. PENDIDIKAN FORMAL

NO TINGKAT NAMA TAHUN LULUS KETERANGAN

. PENDIDIKAN SEKOLAH
1
2
3
4
5

III. PENGALAMAN KERJA.

NO KANTOR/ JABATAN LAMA KERJA KETERANGAN
LEMBAGA
1.
2.

SEMUA PENGURUS DAN PENGAWAS SUPAYA MEMBUAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP TANPA TERKECUALI
Yang Bersangkutan

(…........................)

[Type text]
 Dilengkapi surat
perjanjian
sewa/pinjam pakai
DAFTAR KESIAPAN SARANA KERJA YANG TELAH DIMILIKI bermaterai

NO SARANA KERJA JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

1 Gedung Kantor 1 Baik dan layak Pinjam Pakai/Sewa

2 Almari Buku ………. ………………….

3 Komputer ………. ………………….
4 Printer ………. ………………….
5 Mesin Ketik ………. ………………….
6 Filing Cabinet ………. ………………….
7 Meja ………. ………………….
8 Kursi ………. ………………….
9 Kipas Angin ………. …………………
10 Sepeda Motor ………. …………………
11 Rak ………. ………………
12 Meja Kursi Tamu ………. …………………
…………………
13 ………. …………………

Bekasi,……………….. 20…..

Ketua Sekretaris

(......................) (..............................)

[Type text]
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................
No. KTP : ...............................
Alamat : Jalan ......................................................................
Jabatan : Ketua Koperasi
2. Nama : ..............................
No. KTP : ...............................
Alamat : Jalan ......................................................................
Jabatan : Sekretaris Koperasi
3. Nama : ..............................
No. KTP : ...............................
Alamat : Jalan ......................................................................
Jabatan : Bendahara Koperasi
4. Nama : ..............................
No. KTP : ...............................
Alamat : Jalan ......................................................................
Jabatan : Koordinator Pengawas Koperasi

Bertindak untuk dan atas nama Koperasi ..................... yang diangkat berdasarkan keputusan
Rapat Anggota Koperasi ................................ pada hari .........tanggal ....... bulan .......... tahun
dua ribu ............

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Berkas-berkas yang diajukan dalam permohonan pengesahan badan hukum koperasi

adalah benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Telah menyetorkan dana sejumlah Rp. ………………,- (……….

…………………..rupiah) untuk modal awal unit usaha simpan pinjam koperasi ..........
dan memberikan kuasa penuh kepada manager/pengelola unit simpan pinjam untuk
mengelola usahanya secara penuh.

3. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat dan

[Type text]
 hanya akan menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan atau
anggotanya.

4. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasi pindah akan

memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6. Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan memberitahukan/melapor

kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................

[Type text]
HAL-HAL YANG HARUS DIPERSIAPKAN OLEH KOPERASI SEBELUM
MEMPEROLEH PENGESAHAN AKTA PENDIRIAN

1.MEMBUAT PAPAN NAMA KOPERASI DENGAN UKURAN 120 X 80 CM. DASAR

PAPAN NAMA PUTIH HURUP HITAM LAMBANG KOPERASI SEBELAH KANAN
DENGAN MENCANTUMKAN NAMA ALAMAT DAN NOMOR SERTA TANGGAL
BADAN HUKUM KOPERASI .

2.MENSOSIALISASIKAN PENDIRIAN KOPERASI KEPADA SELURUH ANGGOTA

DAN ANGGOTA DAN CALON ANGGOTA DENGAN MENYAMPAIKAN COPY
ANGGARAN DASAR KOPERASI.

3.MELENGKAPI 16 (ENAM BELAS) BUAH BUKU ORGANISASI KOPERASI :

3.1. BUKU DAFTAR ANGGOTA;
3.2. BUKU DAFTAR PENGURUS ;
3.3. BUKU DAFTAR PENGAWAS ;
3.4. BUKU SIMPAN PINJAM ;
3.5. BUKU PINJAMAN ANGGOTA ;
3.6. BUKU NOTULEN RAPAT ANGGOTA ;
3.7. BUKU NOTULEN RAPAT PENGURUS ;
3.8. BUKU NOTULEN PENGAWAS ;
3.9. BUKU CATATAN KEJADIAN PENTING ;
3.10. BUKU CATATAN SARAN ANGGOTA ;
3.11. BUKU CATATAN SARAN PENGAWAS ;
3.12. BUKU SARAN PEJABAT ;
3.13. BUKU SARAN PEJABAT DINAS/INSTANSI LAIN ;
3.14. BUKU INVENTARIS ;
3.15. BUKU TAMU ;
3.16. BUKU ANGENDA ;

4.MENYEDIAKAN BUKU ANGGOTA KOPERASI (KIKITIR)

5.PENGURUS MENGADAKAN RAPAT PERTAMA SETELAH AKTA PENDIRIAN

KOPERASI UNTUK MEMBAHAS PELAKSANA RENCANA KERJA .

6.MELAPORKAN KEBERADAAN KOPERASI KEPADA APARAT PEMERINTAH

TINGKAT DESA DAN KECAMATAN UNTUK DICANTUMKAN DALAM
MONOGRAFI DESA MAUPUN KECAMATAN.

[Type text]