PERSYARATAN

PENDIRIAN KOPERASI PRIMER PROVINSI

NAMA KOPERASI :
ALAMAT :

NO PERSYARATAN KETERANGAN
1 SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN AKTA
PENDIRIAN
2 SALINAN AKTA PENDIRIAN KOPERASI/
DRAFT
ANGGARAN DASAR KOPERASI
3 BERITA ACARA/NOTULEN RAPAT
PEMBENTUKAN KOPERASI
4 DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI YANG
DIBUAT DAN DITANDATANGANI OLEH
KUASA PENDIRI ATAU NOTARIS
5 SURAT KUASA
6 SURAT BUKTI TERSEDIANYA MODAL
7 NERACA AWAL
8 RENCANA KEGIATAN USAHA 3 THN DAN
RAPBK
9 SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
10 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
KOPERASI
11 DAFTAR PENDIRI KOPERASI
12 FOTO COPY KTP PARA PENDIRI KOPERASI
13 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENGURUS &
PENGAWAS
14 PAS FOTO PENGURUS & PENGAWAS
15 SURAT KETERANGAN/IJIN DOMISILI
16 DAFTAR SIMPANAN
17 SURAT KETERANGAN PENYULUHAN

1
 PERMOHONAN AKTA
ANGGARAN DASAR KOPERASI

KOPERASI ....................................... Bandung,

...........................................................

Nomor : 03/KSU-MJA/X/2007
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Notaris ..............................
...........................................
...........................................
...........................................

di –
Bandung

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi kami dicatat dan
diteruskan kepada pejabat yang berwenang untuk mendapat pengakuan
sebagai Badan Hukum.
Sesuai dengan ketentuan Undang-Undang No 25 Tahun 1992 dan peraturan
pelaksanaannya, bersama ini kami lampirkan :

1. 2 (dua) rangkap Konsep Anggaran Dasar Koperasi .

2. 2 (dua) lembar petikan Berita Acara Pembentukan Koperasi
3. 2 (dua) surat kuasa
4. 2 (dua) Daftar pendiri
5. 2 (dua) rangkap Neraca Awal Pembentukan Koperasi.
6. 2 (dua) rangkap copy Surat bukti tersedianya modal.
7. 2 (dua) lembar daftar hadir pembentukan Koperasi.
8. 2 (dua) rangkap Susunan Pengurus dan Pengawas Koperasi
dengan Pas Fhoto Pengurus dan Pengawas
9. 2 (dua) rangkap Rencana Program Kerja 3 (tiga) tahun dan RAPBK.
10. 2 (dua) rangkap Daftar Riwayat Hidup Pengurus dan Pengawas
11. 2 (dua) rangkap copy surat keterangan Domisili dari
Kelurahan / Kecamatan.
12. 2 (dua) rangkap Foto copy KTP Pendiri Koperasi.
13. 2 (dua) rangkap Daftar Simpanan.

Sesuai dengan ketentuan-ketentuan Undang-Undang Nomor 25

tahun 1992 dan peraturan pelaksanaanya, kami mengharap agar
dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung dari
tanggal penerimaan surat ini oleh saudara, Koperasi kami diakui
sebagai Badan Hukum.
Demikianlah kiranya mendapat perhatian Saudara.

K e t u a PENGURUS KOPERASI
Sekretaris

( ) ( )
 BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini …………. tanggal ……………….. bulan ………………… tahun dua
ribu …………………. pukul ……… WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat
di Jalan …………………………………………………………………………………..,
telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi
………………………………………………………………… yang berkedudukan di
………………………………………………………………………………, untuk
selanjutnya disebut Koperasi.

Tuan …………………….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku

Ketua Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :

- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak ……..
………………… (……..) orang anggota dari anggota Koperasi.

- Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi

………………….................. adalah :

1. Pembahasan nama koperasi.

2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan pokok, simpanan wajib dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan anggaran dasar koperasi.
8. dan seterusnya. …………………….

- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta
rapat yang hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat
dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :

1. Menyetujui nama Koperasi ………………………………………………..

2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan
…………………………………..

…………………………………………………………………………………………
………………
3. Menyetujui jenis usaha :
-
…………………………………………………………………………………………
……………

3
 -
…………………………………………………………………………………………
……………
-
…………………………………………………………………………………………
……………
-
…………………………………………………………………………………………
……………
-
…………………………………………………………………………………………
…………..
- ……………………………………………………………………………………

4. Menyetujui simpanan anggota :

- Simpanan pokok Rp. ………………
- Sertifikat wajib Rp. ……………….
Modal awal koperasi Rp……………….
5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)
6. Menyetujui masa kerja pengurus ……. tahun dan pengawas ……..
tahun
7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
8. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas
sebagai berikut :

a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl.
………………………….....................................

…………………………………………………………
……….

SEKRETARIS
Nama : ……………………………
Alamat : Jl.
…………………………………………………………
……

…………………………………………………………..
.......

BENDAHARA

4
 Nama : ……………………………
Alamat : Jl.
…………………………………………………………
……

…………………………………………………………..
.......

b. Susunan Pengawas
KETUA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl.
………………………….....................................

…………………………………………………………
……….

ANGGOTA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl.
…………………………………………………………
……

…………………………………………………………..
.......

ANGGOTA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. ………………………………………………………
…………………………………………………………

Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan
selanjutnya rapat menunjuk dan memberi kuasa dengan hak substitusi
kepada :

1. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. KTP : ……………………………..

2. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
5
 No. KTP : ……………………………..

Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara

notaril dihadapan notaris.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka
Ketua Rapat menutup Rapat pada jam ……… WIB (Waktu Indonesia
Barat).

Ketua Rapat Sekretaris

Materai 6.000

(…………………………….) (……………………..)

DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

1. Nama Koperasi :
2. Tempat Kedudukan :
3. NPWP Koperasi
A. Nomor :
B. Kantor Pelayanan Pajak
yang mengeluarkan :
4. Jenis Koperasi :
5. a. Akta Pendirian
Tanggal dan Nomor Akta :
Nama dan Tempat
Kedudukan Notaris :
b. Akta Perubahan
Tanggal dan Nomor Akta :
Nama dan Tempat
Kedudukan Notaris :
6. Para Pendiri Koperasi :
6.1 Nama Lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan :
6.2 .........................dst.......
7. a. Koperasi didirikan :
b. Jika dengan jangka waktu
Terbatas,didirikan untuk
Jangka Waktu :

6
8. Maksud dan Tujuan Kop. :
9. Kegiatan Usaha :
10. a. Modal dasar Koperasi
sebesar : Rp.
b. Penyetoran Simpanan Pokok: Rp.
c. . Penyetoran Simpanan Wajib : Rp.
d. . Penyetoran Simpanan Sukarela : Rp
11. Pemanggilan Rapat Anggota
a. Jangka waktu pemanggilan
Rapat anggota :.......................hari sebelum tanggal rapat
b. Jangka waktu pemanggilan
Rapat Anggota Tahunan :.......................hari sebelum tanggal
rapat
c. Jangka waktu pemanggilan
Rapat Anggota Luar Biasa:.......................hari sebelum tanggal
rapat

12. Cara Pemanggilan : Surat tercatat dan atau surat kabar

harian
Rapat Anggota
13. Tempat Rapat Anggota :
14. Korum rapat dan persyaratan sahnya keputusan
N Rapat Anggota Korum Keputusan
o
a. Rapat Anggota Tahunan
Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2
b RA luar biasa ditulis c,d,e,f
Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2
c Rapat Anggota untuk perubahan
anggaran dasar
Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2
d Rapat Anggota untuk :
- Mengalihkan/menjaminkan
sebagian besar atau seluruh
kekayaan koperasi
- Memperpanjang jangka waktu
berdirinya koperasi karena
jangka waktunya berakhir.
- Penggabungan/Peleburan/
Pembagian
- Pembubaran koperasi

15. Pengawas dan Pengurus

Pengawas
a. Tata cara pencalonan :
b. Syarat-syarat pengangkatan :
7
 c. Anggota Pengawas diangkat
Oleh Rapat Anggota untuk
Jangka waktu :

Pengurus
a. Tata cara pencalonan :
b. Syarat-syarat pengangkatan :
c. Anggota Pengurus diangkat
Oleh Rapat Anggota untuk
Jangka waktu :
d. Jumlah anggota pengurus :
Dengan susunan : Ketua.............orang
Sekretaris.......orang
Bendahara.......orang
d.1 Ketua
Nama Lengkap :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan :

d.2 Sekretaris
Nama Lengkap :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan :

d.3 Bendahara
Nama Lengkap :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan :
e. Rapat pengurus
Korum Rapat :
Keputusan :

Demikian data akta ini dibuat dengan sebenarnya

Kuasa Pendiri

(.........................)

8
 DAFTAR PENDIRI
KOPERASI..............................

1. Nama Lengkap :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan :

2. Nama Lengkap :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan :

3. Nama Lengkap :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Jelas :
9
 Kewarganegaraan :

4. DST

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN

TANGGAL,

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1.
10
2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.
SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI “ AL – HIKMAH “
( KOPKAR LIGA INTI )
11
PENGURUS
Fhoto
1. KETUA :
Alamat :
Pekerjaan :

2. WAKIL KETUA :
Fhoto
Alamat :
Pekerjaan :

3. SEKRETARIS 1 :
Alamat : Fhoto
Pekerjaan :

4. SEKRETARIS II :
Alamat : Fhoto
Pekerjaan :

5. BENDAHARA :
Alamat :.
Fhoto
Pekerjaan :

BADAN PENGAWAS

1. KETUA :
2. ANGGOTA :
3. ANGGOTA :

Fhoto Fhoto Fhoto

1 2 3

12
 NERACA AWAL
KOPERASI …………………………….

NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH

1 Kas Rp. 1 Simpanan Rp.
Pokok
2 Bank Rp. @ Rp.
2 Simpanan Rp.
Wajib
3 @ Rp. Rp
……………..

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

Bandung,
Ketua Bendahara

Iman Awaludin, ST Oki Priyadi

13
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat :
No. KTP :

2. Nama :
Alamat :
No. KTP :

3. DST...............

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. Nama :
Alamat :

No. KTP :
2. Nama :
Alamat :
No. KTP :

3. DST...............

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengurus pengesahan badan
hukum Koperasi…………..

- Untuk keperluan tersebut, maka yang diberi kuasa berhak untuk

menghadap kepada pejabat berwenang, atau notaris guna membuat
atau menandatangani akta pendirian tersebut dan atau surat-surat
lain yang diperlukan.

- Meminta dan memberikan keterangan-keterangan, meminta tanda

terimanya dan singkatnya melakukan dan mengerjakan segala
tindakan apapun juga yang diperlukan berhubung dengan maksud
tersebut di atas tidak ada yang dikecualikan dan jika untuk sesuatu
tindakan diperlukan suatu kuasa yang lebih khusus dan terperinci,
maka kuasa tersebut dianggap telah tercantum dalam surat kuasa
ini.

14
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dalam keadaan yang sebenarnya,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai 6.000

(..........................................) (..........................................)

(..........................................) (..........................................)

(..........................................) (..........................................)

(..........................................) (..........................................)

(..........................................) (..........................................)

15
DST.......................

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...................................
Alamat :

Jalan ..................................................................................................
........
Jabatan : Ketua Pengawas

2. Nama : ...................................
Alamat :

Jalan ..................................................................................................
........
Jabatan : Anggota Pengawas

3. Nama : ...................................
Alamat :

Jalan ..................................................................................................
........
Jabatan : Anggota Pengawas

4. Nama : ..................................
Alamat :

Jalan ..................................................................................................
......
Jabatan : Ketua

5. Nama : .................................
Alamat :

Jalan ..................................................................................................
.......
Jabatan : Sekretaris

6. Nama : .................................
Alamat :

Jalan ..................................................................................................
........
Jabatan : Bendahara

7. Nama : .................................
Alamat :

Jalan ..................................................................................................
........
Jabatan : Manager
16
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun
kerabat dekat dengan sesama Pengawas dan Pengurus Koperasi ........................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.

Bandung, ...........................

Kami yang memberikan

pernyataan :

Materai 6000

1. .................................

2. .................................

3. .................................

4. ................................

5. ...............................

6. ................................

7. ......................................

17
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENGELOLA/PENGURUS/PENGAWAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : FERRY LILI.
2. Tempat,Tanggal lahir : Bandung, 14 Juni 1977.
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki.
4. Agama : Kristen.
5. Kewargaan Negara : Indonesia.
6. Status Perkawinan : Belum Kawin.
7. Alamat : Mukodar Dalam No. 232 Cimahi
Bandung.
8. Pendidikan : a. ………………………………………..….
b. ………………………………………..….
c. ………………………………………..….
d. ………………………………………..….
e. ………………………………………..….
9. Kursus,latihan & Penataran : a. ……………………………………..
….
b. ……………………………………..….
c. ……………………………………..….
18
 d. ……………………………………..….
e. ……………………………………..….
10. Pengalaman Manager/Pengurus/Pengawas :
a. …………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………..
e. …………………………………………………………………………..
11. Keterangan Keluarga :
12. Nama Istri/Suami :
……………………………………………..
13. Jumlah Anak :
……………………………………………..

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan

sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar saya
bersedia untuk diajukan kedepan pengadilan.

Bandung, 17 Maret
2008
Yang membuat,

( FERRY LILI )

Catatan : Dibuat oleh tiap-tiap pengurus, pengawas, dan

manager

19
20