51
:
1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft terlampir).
2. Daftar hadir yang ditandatangani oleh semua peserta rapat.
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang menghadap
(draft terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
4. Foto Copy KTP para pendiri.
5. Surat Bukti Setor dari Bank (tersedianya modal).
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi minimal 3 tahun kedepan.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian Rp. 50.000.000,-
dan semua pengurus harus membuat :
- Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
harus membuat
Catatan :
1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan maksud
dan tujuan.
………………………………………………………………………
………………………..
1. Nama : ………………………………….
2. Nama : ………………………………….
3. Nama : ………………………………….
4. Nama : ………………………………….
6. Nama : ………………………………….
7. Nama : ………………………………….
8. Nama : …………………………………
9. Nama : ………………………………..
21. Dst
Susunan Pengurus :
Ketua : ……………………………
Sekretaris : ……………………………
Bendahara : ……………………………
Ketua : …………………………….
Anggota : …………………………….
Anggota : …………………………….
BERITA ACARA
Pada hari ini …………. tanggal ……………….. bulan ………………… tahun dua ribu …………………. pukul
……… WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Jalan
………………………………………………………………………………….., telah diadakan Rapat Anggota Pendirian
Koperasi Simpan Pinjam …………………………………… yang berkedudukan di
………………………………………………………………………………, untuk selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan …………………….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka
Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak …….. ………………… (……..)
orang anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk
mufakat memutuskan :
…………………………………………………………………………………………………………
6. Menyetujui masa kerja pengurus ……. tahun dan pengawas …….. tahun
a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : ……………………………
………………………………………………………………….
SEKRETARIS
Nama : ……………………………
………………………………………………………….........
BENDAHARA
Nama : ……………………………
………………………………………………………….........
7 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian
Koperasi
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk
dan memberi kusa dengan hak substitusi kepada :
1. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
2. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup
Rapat pada jam ……… WIB (Waktu Indonesia Barat).
(…………………………….) (……………………..)
Tanda Tangan
SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI SIMPAN PINJAM .............................
PERIODE 2014 S/D 2019
A. PENASEHAT
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
B. PENGURUS
1. Ketua : .............................
2. Sekretaris : .............................
3. Bendahara : .............................
C. PENGAWAS
1. Ketua : ............................
2. Anggota : .............................
3. Anggota : ……………………………
(...............................) (.............................)
Ketua Sekretaris
Kepada Yth.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam ………………….. dicatat dan mendapat
pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
Hormat kami,
(...................................)
Ketua Koperasi
Ketua Sekretaris
................................ ....................................
SURAT KETERANGAN
Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jl. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Nama : ……………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Jabatan : Pengelola Simpan Pinjam Koperasi …………………..
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai Pengelola simpan
pinjam koperasi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Pengurus Koperasi Simpan Pinjam ...………..
STRUKTUR ORGANISASI
RAPAT ANGGOTA
PENASEHAT
…………………………………
…………………………………
PENGURUS PENGAWAS
Ketua : ………………………. Ketua : …………………
Sekretaris : ……………………….
Anggota : …………………..
Bendahara : ……………………….
SIMPAN PINJAM
Manager : ………………………..
…………………………
Ketua Koperasi
Lampiran : 10
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...................................
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
..................................
Lampiran : 11
KOPERASI ………………………………..
Jl. ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………..
KOPERASI ……………………
TENTANG
KOPERASI ……………………………..
Pada hari ini ……. tanggal ……………….. bulan .......... tahun dua ribu ...... berkedudukan di Kantor Koperasi
……………………………….Jalan ……………….. …………………………………………………………………………………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………………
………………………………………………………………........
2. Nama : ……………………………………….
……………………………………………………………………
Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian kontrak kerja Manager
Koperasi ………………………………….dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi
……………………..
Pasal 2
MASA JABATAN
1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi selama ……
(tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini mulai ditandatangani tanggal …………………… bulan
……….. tahun dua ribu ……………. sampai dengan tanggal …………………………., bulan ……., tahun ………………….
2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa perjanjian kontrak kerja
telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK KEDUA melakukan
penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau merugikan kegiatan Koperasi
…………………………..
Pasal 3
HONORARIUM
2. PIHAK PERTAMA dapat memberikan tambahan honorarium sesuai dengan penilaian kinerja PIHAK KEDUA
yang besarnya ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
1. Hak Manager :
b. Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah maupun gerakan
koperasi atau lembaga lainnya.
2. Kewajiban Manager :
a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan pengelolaan usaha.
a. Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan kepadanya.
b. Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaiannya atau kerugian
yang disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan oleh pengurus.
Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
a. Meninggal dunia.
Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang merugikan koperasi akan
dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan atau perubahan
berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan lembar kedua masing-
masing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
Ditetapkan di Bandung
Materai 6000
…………………………. ………………………………..
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ....................................
Jabatan : ............................
2. Nama : ....................................
Jabatan : ..............................
3. Nama : .................................
Jabatan : ..............................
4. Nama : ..................................
Jabatan : ...................................
Jabatan : ......................................
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan sesama
Pengurus dan Pengawas Koperasi ……………………………...
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Materai 6000
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
Lampiran : 13
SURAT PERNYATAAN
Nama : ..............................
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Materai 6000
..............................
Lampiran 14
SURAT PERNYATAAN
Nama : .....................
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
27 Contoh Kelengkapan Dokumen Pendirian
Koperasi
Bandung, 2014
Materai 6000
.......................................
Lampiran : 15
Nomor : / / /2014
Lampiran :
Kepada Yth.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia
Nama : .............................
Kewarganegaraan : Indonesia.
Propinsi : ........................
Kab/Kota/Kotamadya : ........................
Kecamatan : ........................
Kelurahan/Desa : .......................
Kode Pos : -
III. MODAL
Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya
dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau
palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 2012
......................................
Lampiran : 16
SURAT UNDANGAN RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Kepada Yth.
Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi ……………… maka dengan ini kami mengundang Bapak
untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk pembinaan dari Kementerian Koperasi
dan UKM dan syarat proses pengesahan badan hukum koperasi.
Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari para anggota yang
jumlahnya mencapai kurang lebih ……. (…………………………..) orang yang ada di propinsi ………………………….. yang
masing-masing anggotanya berprofesi sebagai …………………………….
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan ……………………………………., Usaha
yang akan dijalankan koperasi diantaranya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami mengharapkan Bapak untuk
dapat hadir tepat pada waktunya.
Hormat kami,
…………………………
Ketua Koperasi
Lampiran : 17
SURAT PERNYATAAN
Materai 6000
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
AKTA PENDIRIAN
KOPERASI SIMPAN PINJAM ................
Nomor:………………………………….