FORMAT PERSYARATAN PERMOHONAN

PENCAIRAN BELANJA HIBAH DAN BANSOS

COVER/JILID
 KOP SURAT LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

Serang, ………………….. 20….

Nomor : / / / /20… Kepada, Yth :

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : ……………………………………………....
di-

SERANG

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Serang tentang Penjabaran APBD Tahun

20….., bersama ini kami mengajukan Permohonan bantuan Dana belanja hibah/Bansos
berupa (uang/barang/jasa) sebesar Rp……………………………..
(………………………………………………………………………………………………
……………………….) dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja hibah/bansos sesuai dengan ketentuan :
1. Proposal/Surat Permohonan Bantuan Dana yang dilengkapi Rencana Anggaran Biaya
(RAB) yang sesuai besaran uang yang ditetapkan oleh Bupati. (rangkap 3)
2. Foto kopi KTP ketua/pimpinan badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan. (rangkap
3)
3. Foto kopi rekening atas nama badan/lembaga/organiasi. (rangkap 3).
4. Data Pokok Penerima Hibah/Bansos (rangkap 3)
5. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (ranagkap 3)
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM)
7. Pakta Integritas (rangkap 3)
8. Surat Keterangan Transfer (rangkap 3)
9. NPWP badan/lembaga/organiasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia
(yang berbentuk Yayasan atau Perkumpulan). (rangkap 3)
10. kwitansi bermaterai 10.000, ditandatangani dan distempel oleh ketua/pimpinan
badan/lembaga/organiasi kemasyarakatan. (rangkap 3)
11. Keputusan Bupati tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah (rangkap 3)
12. NPHD (rangkap 3).
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

(....................................)
Contoh Format Rencana Anggaran Biaya/Rencana Penggunaan Dana Belanja Hibah/Bansos

KOP SURAT LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA HIBAH
BERUPA UANG

Nama Penerima : ………………………………………………………………………….

Nama Ketua : ………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..

N URAIAN KEGIATAN/PENGGUNAAN JUMLAH (Rp) KETERANGAN

O
1
2
3
4
5
Dst
Jumlah

Pemohon

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

 KOP SURAT LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

DATA POKOK PENERIMA HIBAH

JENIS BANTUAN : ……………………………………………………………

……………………………………………………………
………………………………………………………….
NASKAH PERJANJIAN HIBAH : Nomor…………………….tanggal………………….bulan
DAERAH (NPHD) …………..tahun……………………
JUDUL KEGIATAN : PROPOSAL ……………………………………………….
LOKASI KEGIATAN : Kampung ………
Desa ……………
Kecamatan ……………
Kabupaten Serang
Propinsi Banten
KARAKTERISTIK KEGIATAN Pembangunan Fisik :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Kegiatan Non Fisik :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
NAMA ORGANAISASI :
ALAMAT LENGKAP
NAMA- NAMA PENGURUS :
Ketua :
Alamat/No. Hp
Sekretaris :
Alamat/No. Hp
Bendahara :
Alamat/No. Hp

LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI……..

Ketua Sekretaris

…………………….. …………………………
 KOP SURAT LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Nomor : / / / /20….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.

Nomor KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Kabupaten Serang, dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun ,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di
muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Serang, …………….. 20….

Yang Membuat Pernyataan/

penerima Hibah

(..................................)

*Catatan : Bermaterai 10.000

 KOP SURAT LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :…………………………….

Sehubungan dengan telah disetujui permohonan bantuan hibah berupa uang sebesar
Rp………………………(…………………………………......) yang digunakan untuk :
……………………………………………dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai
berikut :
1. Bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah uang yang bersumber dari APBD
Kabupaten Serang Tahun Anggaran………….telah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD).
2. Bertanggungjawab mutlak secara formal dan material atas penggunaan hibah yang diterima.
3. Bersedia membuat laporan penggunaan dana disertai bukti-bukti pengeluaran yang lengkap
dan sah sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Bersedia kooperatif dengan auditor/pemeriksa yang akan melakukan pemeriksaan atas laporan
penggunaan dana dengan menunjukkan bukti-bukti fisik dan bukti-bukti pengeluaran.
5. Bersedia dikenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Serang…………………..20………..
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(……………………………..)
*Catatan : Bermaterai 10.000

KOP SURAT LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

PAKTA INTEGRITAS
Nomor :……………………….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………….
No. KTP :…………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………….
No. HP. :……………………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku penerima hibah uang yang bersumber dari APBD
Kabupaten Serang Tahun Anggaran :………………..:
1. Bersedia untuk bertanggungjawab penuh secara formal dan materil atas penggunaan dan atau
pemanfaatan bantuan hibah uang yang diterima.
2. Tidak akan mengalihkan bantuan hibah uang yang diterima kepada pihak lain.
3. Bersedia diminta keterangan/diperiksa/diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritras ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Serang…………………..20………..
YANG MEMBUAT

(……………………………..)

*Catatan : Bermaterai 10.000

 KOP SURAT LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

Serang,……………………..20……
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Serang
perihal : Keterangan Transfer di-
SERANG

Bersama ini kami selaku Ketua/Pimpinan

Lembaga/Badan/Organisasi…………………...Desa……………………
Kecamatan……………………….....Kabupaten Serang, memberikan keterangan
dengan sebenarnya, bahwa kami akan menerima bantuan hibah berupa uang dari
Pemerintah Kabupaten Serang melalui transfer ke rekening Nomor
………………………atas nama :……………………..pada Bank Jabar Banten
(BJB) sebesar Rp……………………………….(………………………………….)
Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
bantuannya kami ucapkan terima kasih

Ketua

……………………………..

Tembusan Yth :
1. Kepala BPKAD Kabupaten Serang
2. Kepala OPD…………………………
 DOKUMEN

Lampiran :

1. NPWP Lembaga/ Organisasi/ Yayasan

2. Fotokopi Buku Tabungan

3. Fotokopi KTP Ketua dan Bendahara