BERITA ACARA

RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari ini ....., pukul ..... WIB/WIT/WITA bertempat di jalan ........., telah diadakan Rapat Anggota
Pendirian KOPERASI ........, serta telah mendapatkan Penyuluhan dari Dinas Koperasi/ Peov/Kab/Kota ....
atau Kementeria Koperasi/

Tuan/Ibu ................. dan Tuan/Ibu ............... yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua dan
Sekretaris Rapat, membuka rapat anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir sebanyak .......... (..............) orang pendiri koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pendirian KOPERASI ......., adalah :
1. Pembahasan nama koperasi
2. Pembahasan visi dan misi
3. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi
4. Pembahasan bentuk koperasi
5. Pembahasan Wilayah Keanggotaan
6. Pembahasan jangka waktu berdiri
7. Pembahasan Jenis Koperasi
8. Pembahasan Usaha Koperasi
9. Pembahasan simpanan anggota (pokok dan wajib) dan modal pendirian koperasi
10. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas
11. Pembahasan periode jabatan susunan pengurus dan pengawas
12. Pembahasan anggararan dasar koperasi
13. Dan seterusnya

Bahwa karena acara Rapat anggota ini telah diketahui oleh peserta rapat yang hadir, maka pimpinan rapat
mengusulkan dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui nama KOPERASI ....... ( Contoh KOPERASI KONSUMEN Dua dara Cantik) harus tiga
suku kata
2. Menyetujui Visi dan misi
Visi :
Misi :
3. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di jalan ......
4. Menyetujui bentuk koperasi ........ ( Contoh Koperasi Primer )
5. Menyetujui Wilayah Keanggotaan ........... ( Contoh )lintas Kab/Kota dalam Provinsi Lampung
6. Menyetujui jangka waktu berdiri ...... ( contoh tidak tak terbatas ) kalau terbatas sampai kapan
7. Menyetujui Jenis Koperasi .........( Contoh KONSUMEN)
8. Menyetujui Usaha Koperasi .....
- Usaha inti
- Usaha penunjang
- Usaha tambahan
9. Menyetujui simpanan anggota (pokok dan wajib) dan modal pendirian koperasi
- Simpanan pokok Rp. ................./orang
- Simpanan wajib Rp ................/bulan/orang
- Hibah Rp.
- Modal Pendirian koperasi Rp. .....
10. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas
a. sunan Pengurus
KETUA
Nama :
No. KTP :
Alamat :

SEKRETARIS
Nama :
No. KTP :
Alamat :

BENDAHARA
Nama :
No. KTP :
Alamat :
 b. Susunan Pengawas
KOORDINATOR
Nama :
No. KTP :
Alamat :

ANGGOTA
1. Nama :
No. KTP :
Alamat :

2. Nama :
No. KTP :
Alamat :

11. Menyetujui masa kerja pengurus dan pengawas ....... ( ........) tahun
12. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi

Keputusan Rapat Pendirian tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya dalam rapat menunjuk
dan memberi kuasa dengan hak substitusi kepada Pengurus Koperasi, yaitu :

!) Nama :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :

2) Nama :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :

3) Nama :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :

Untuk menghadap dan menandatangani minuta akta pendirian koperasi dihadapan Notaris Pembuat Akta
Koperasi ( NPAK).

Oleh Karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara maka Ketua Rapat menutup Rapat pada
jam ..... ..... WIB/WIT/WITA

Ketua Rapat Sekretaris rapat

( ........................) ( ..................................)
Mengetahui,
NPAK ( Jika Hadir) Petugas/Pejabat
Penyuluh

( ...............................) ( ....................................)
 DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI .....................................

Hari/tanggal :
Tempat :

No Nama Nomor HP Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 Dst
 REKAPITULASI MODAL

No Nama Simpanan Pokok Simpana Wajib Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NO. KTP :
Alamat :

Selanjunya disebut sebagai PIHAK PERTAMAs

NAMA :
JABATAN :

Selanjutnya disebut PIKAH KEDUA, dalam hal ini mewakili KOPERASI .......................

PIHAK PERTAMA sepakat menyerahkan HIBAH kepada PIHAK KEDUA senilai :

Rp ...............................( .......................................................) Yang berupa dana tunai sebesar Rp.
.................Rp ...... dan .............

Selanjutnya Hibah tersebut diperuntukan sebagai Modal Dasar Koperasi ........ dan hibah tidak dapat
diambil sampai kapanpun.

Selanjunya PIHAK PERTAMA tidak akan menuntut balas jasa terhadap Hibah kepada PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

Bandar lLampung, tgl bln tahun

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ........................) ( ..................................)
 Daftar Fotocopy KTP Pendiri
(Urutkan Sesuai Daftar Hadir)

KTP si B

KTP si A

dst
Daftar Fotocopy Kwitansi pelunasan simpanan pokok dan wajib Pendiri
(Urutkan Sesuai Daftar Hadir)
KOPERASI ........................................................

Bandar Lampung,

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Dinas Koperasi dan UKM Prov. Lampung
Perihal : Rapat Pendirian Koperasi Di -

TEMPAT

Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi ........, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk dapat hadir serta memberikan penyuluhan pada rapat
pendirian koperasi sebagai bentuk pembinaan dari Dinas Koperasi dan UKM Provinsi
Lampung dan syarat proses pengesahan akta pendirian koperasi.
Perlu bapak/Ibu ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi
dari para anggota yang jumlahnya mencapai kurang lebih ...... orang yang ada di lintas
Kabupaten/Kota dalam Provinsi Lampung.

Rapat pembentukan KOPERASI ...... akan kami adakan pada :

Hari dan tanggal :
Tempat :
Pukul :

Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami
mengharapkan Bapak/Ibu untuk hadir tepat waktu, untuk konfirmasi kehadiran dapat
menghubungi Saidara/i .......... No. HP .......

Atas Perhatian Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

( ....................................)
 KOPERASI ...........................................

Alamat : ………………./No.Telp/HP:…………………….
Kabupaten ..............................

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Pendiri Koperasi ……………….………………

Kecamatan………………………… ………..Kabupaten Sukabumi yang menyatakan Rapat Pendirian
Koperasi ........ pada hari …………….. tanggal ……………..bulan………………tahun ……………., bertempat
di ………………………. …

dengan ini memberi kuasa kepada Pengurus :

1. KETUA :

2. SEKRETARIS :

3. BENDAHARA :

Datang menghadap untuk memproses Pendirian Koperasi .......

Kecamatan …………………………..….kepada Pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Kuasa ini dibuatuntuk dapatdipergunakan seperlunya.

………………, …………………

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa,

1. (materai Rp. 6000,- ) 1. ( …………….. )

( …………….. )
2.
2.
( …………….. ) ( …………….. )
3.
( …………….. )
3. 4.
( …………….. ) ( …………….. )
5.
 NOTULEN RAPAT ANGGOTA PEMBENTUKAN Koperasi ............

Hari ini :
...........................................................................................................................
Tanggal :
...........................................................................................................................
Pukul : ................................................ s/d
............................................................... WIB
Tempat :
...........................................................................................................................
Pimpinan Rapat :
...........................................................................................................................
Isi Rapat :
Telah diadakan rapat anggota pendirian koperasi yang dihadiri oleh ................ orang peserta
dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat tuan/nyonya ...................
- pimpinan rapat menyampaikan agenda acara adalah
.................................................................
1. ............................................... (misalnya : membahas anggaran dasar koperasi)
2. .......................................................................................................................................
3. Dan seterusnya,
- Peserta rapat masing – masing menyampaikan ................................ dan seterusnya.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat ................................................................
- Peserta rapat menyampaikan................................................................................................
1. Menyetujui ...................................... (misalnya : menyetujui anggaran dasar
Koperasi)
2. Menyetujui ............................................................................................................
3. Dan seterusnya.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat .......................... Dan seterusnya.
Oleh karena itu, tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat
menutup rapat pada jam ...................... WIB.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu. Maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua, Sekretaris,

( ……………………… ) ( …………………….. )

Saksi Pihak Anggota :

Mengetahui : Notaris
 KOPERASI ...........................................

Alamat : ………………./No.Telp/HP:…………………….
Kabupaten ..............................

Bandar Lampung,

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Menteri Hukum dan Ham
Perihal : Permohonan Pengesahan Cq. Dirjend Administrasi Hukum Umum
Akte Pendirian koperasi di

JAKARTA

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan agar koperasi ....................... dicatat dan mendapatkan
pengesahan akta pendirian / badan hukum koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Bersama ini kami lampirkan :

1. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi………………satu diantaranya bermaterai cukup.

2. Notulen Pembentukan Koperasi ……………………..
3. Berita Acara Pembentukan Koperasi
4. Surat Bukti Tersedianya Modal (Simpanan Pokok&Wajib Rp.,,,,,,,,,,, 1,- /kwitansi dari
masing- masing anggota . (Rp..............)
5. Surat Kuasa
6. Neraca Awal Per ……………………..
7. Rencana Awal Kegiatan Usaha Koperasi meliputi :
a. Rencana penghimpunan dana simpanan ;
b. Rencana pemberian pinjaman ;
c. Rencana penghimpunan modal sendiri ;
d. Rencana modal pinjaman ;
e. Rencana pendapatan dan beban ;
f. Rencana dibidang organisasi dan Sumber Daya Manusianya.
8. Susunan Pengurus dan pengawas
9. Daftar Hadir Rapat Pembentukan
10. Nama dan Riwayat Hidup Pengurus /Pengelola dengan lampiran :
a. Sertifikat Standar Kompetensi, pelatihan simpan pinjam dan atau keterangan lain
b. Mengikuti magang di usaha simpan pinjam ;
c. Surat keterangan berkelakuan baik dari yang berwenang ;
9. a. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Pengurus sampai
dengan derajat kesatu.
b. Surat pernyataan siap dibubarkan apabila selama 2 tahun tidak ada kegiatan/ RAT
c. Siap menyampaikan laporan secara berkala
10. Daftar sarana kerja yang telah dipersiapkan.
11. Foto copy KTP masing-masing anggota Pendiri.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Pengurus ………………………….

Ketua, Sekretaris,

( ……………………… ) ( …………………….. )
 NERACA

KOPERASI ............................................................

PER : ………………….

JUMLAH JUMLAH
No AKTIVA No PASIVA
(Rp.) (Rp.)

Aktiva Lancar Kewajiban Lancar

1 Kas 1 Hutang
2 Bank
3 Piutang
4 Persediaan

Jml. Aktiva Lancar Jml. Kewajiban Lancar

Aktiva Tetap Kekayaan Bersih

1 Gedung 1 Simpanan Pokok
2 Tanah 2 Simpanan Wajib
3 Dst…… 3 Modal Penyertaan
4 Hibah
5

Jml. Kekayaan Bersih

Total Aktiva Total Pasiva

…………., ……………….

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

( ……………. ) ( ………………… ) ( …………….. )

 KOPERASI ............................................
Alamat : …………………….No Telp./HP:……………..
Kabupaten ......................

RENCANA KERJA TAHUN BUKU ........................

I. RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN

1. Dana Simpanan yang akan dihimpun :
a. Tabungan : Rp.
b. Simpanan Berjangka : Rp___________
Jumlah Dana Simpanan : Rp.

2. Ketentuan Dana Simpanan :

a. Simpanan terendah sebesar Rp. ……………….
b. Penarikan dapat dilakukan setiap hari kerja sebelum penutupan Kas pada jam
…………. WIB
c. Suku Bunga :
- Tabungan diberikan bunga harian / bulanan sebesar ……. % / bulan
- Simpanan Berjangka diberikan bunga sebagai berikut :
• 1 bulan : …… %
• 2 bulan : …… %
• 3 bulan : …… %
• > 3 bulan : …… %
d. Setiap simpanan maupun penarikan tabungan diberikan bukti catatan pada buku
tabungan dan untuk simpanan berjangka diberikan bukti simpanan dan untuk
penarikannya berdasarkan tanggal jatuh tempo dengan menunjukkan sertifikat
simpanan berjangka yang asli.

3. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun ………… diproyeksikan sebesar
Rp. ………………….

II. RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN

1. Jenis Pinjaman : Mingguan / Bulanan
2. Maksimal Pinjaman : Rp. …………………. untuk bulanan
3. Bunga / imbalan : ……….. / bulan
4. Jangka Waktu : ……… bulan untuk pinjaman bulanan
5. Sistem dan Prosedur : - Mengisi formulir permohonan pinjaman
- Survey kelayakan usaha dilapangan

- Bersedia menyerahkan jaminan berupa ………..

- Menandatangani surat perjanjian utang piutang

6. Jumlah pemberian pinjaman yang diproyeksikan tahun ……….. sebesar Rp. …...........….

III. RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL SENDIRI

1. Simpanan Pokok : Rp……………..
2. Simpanan Wajib : Rp……………..
 3. Modal Penyertaan : Rp……………..
4. Hibah : Rp……………..
5. Cadangan : Rp……………..
Jumlah : Rp……………..

IV. RENCANA MODAL PINJAMAN

Modal Pinjaman direncanakan dari :
1. Bank : Rp……………..
2. Lembaga Keuangan : Rp……………..
3. Anggota : Rp……………..
4. Koperasi Lain : Rp……………..
5. Bank : Rp……………..
6. Pemerintah : Rp……………..
7. Lainnya : Rp……………..
Jumlah : Rp……………..

V. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN

1. Pendapatan : Rp……………..

2. Beban Biaya : Rp……………..

3. Selisih Hasil Usaha : Rp……………..

VI. RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur Organisasi sebagaimana terlampir
2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab terlampir
3. Jumlah Karyawan sebanyak ……..orang terdiri dari :
- Bagian Kredit : ……. Orang
- Bagian Tagih : ……. Orang
- Kasir : ……. Orang

…………….., ………………….

Ketua, Sekretaris,

( ………………… ) ( ………………….. )
 KOPERASI ...............................................
Alamat : …………………….. No. Telp/HP:……………
Kabupaten ................................................

SUSUNAN PENGURUS

KOPERASI .................................................

MASA BAKTI……………..

PENGURUS :

1. KETUA :

2. SEKRETARIS :

3. BENDAHARA :

PENGAWAS :

1. KOORDINATOR :

2. ANGGOTA :

3. ANGGOTA :

……………., …………………….

Ketua, Sekretaris,

( ……………….. ) ( …………………. )
 KOPERASI ........................................................
Alamat : …………………….. No. Telp/HP:……………
Kabupaten .................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus :

Koperasi : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

……………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan & Usaha/Keuangan

Koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan
Maret, Juni, September, dan Desember) dan pada akhir tahun buku Koperasi serta
laporan tahunan
2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu
dengan pengurus lain atau pengawas
3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut – turut
terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh
pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak lain
menjadi tanggung jawab kami pengurus terpilih
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan
dari manapun.

…………………..,………………………

Pengurus Koperasi

1) (……………………….)

2) (……………………….)

3) (……………………….)
CATATAN :

1. Koperasi Simpan Pinjam adalah Koperasi yang menjalankan

usaha simpan pinjam sebagai satu-satunya usaha.
2. Koperasi Produsen adalah Koperasi yang menjalankan usaha
pelayanan di bidang pengadaan sarana produksi dan
pemasaran produksi yang dihasilkan Anggota kepada Anggota
dan masyarakat.
3. Koperasi Konsumen adalah Koperasi yang menjalankan usaha
pelayanan di bidang penyediaan barang kebutuhan Anggota
dan masyarakat.
4. Koperasi Jasa adalah Koperasi yang menjalankan usaha
pelayanan jasa yang diperlukan oleh Anggota dan masyarakat.

STRUKTUR ORGANISASI KOPERASI DI INDONESIA:

a. rapat anggota

 Penetapan anggaran dasar

 Kebijaksanaan Umum (manajemen,organisasi,& usaha koperasi)

 Pemilihan,pengangkatan & pemberhentian pengurus & pengawas

 Rencana kerja,rencana budget & pendapatan serta pengesahan laoran keuangan

 Pengesahan pertanggungjawaban

 Pembagian SHU

 Penggabungan,pendirian, peleburan dan pembubaran

b. pengawas

 Bertugas untuk melakukan pengwasan kebijakan dan pengelolaan

koperasi

 Berwenang untuk meneliti catatan yang ada & mendapatkan segala

keterangan yang diperlukan

c. pengurus
  Mengelola koperasi & usahanya

 Mengajukan rancangan rencana kerja,anggaran pendapatan & belanja koperasi

 Menyelenggarakan rapat anggota

 Mengajukan laoran keuangan & pertanggungjawaban

 Menyelenggarakan pembukuan keuangan & inventaris secara tertib

 Memelihara daftar anggota & pengurus

Wewenang :

Mewakili koperasi didalam dan luar pengadilan

Memutuskan penerimaan & penolakan anggota baru & pemberhentian anggota

Memanfaatkan koperasi sesuai dengan tanggungjawabnya

d. Pengelola

Karyawan atau pegawai yang diberi kuasa & wewenang oleh pengurus