KOP SURAT

.........., Agustus 2019

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Kepala Dinas Koperasi dan UMKM
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Morowali
Pembuatan Akta Pendirian Koperasi. di-
Bungku

Dengan ini kami mengajukan permohonan kiranya Koperasi______________ dapat direkomendasikan

untuk mendapatkan akta pendirian (Akte Notaris) sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan
yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan –
persyaratan sebagai berikut :

1. Hasil notulen rapat pembentukan koperasi XYZ

2. Berita acara hasil pembentukan koperasi XYZ
3. Daftar nama pengurus dan pengawas dan Dewan Pendiri Koperasi XYZ
4. Besar simpanan pokok dan simpanan wajib anggota koperasi XYZ
5. Unit Usaha Koperasi XYZ
6. Neraca awal koperasi XYZ
7. Foto copy KTP pengurus, Pengawas, dan Pendiri Koperasi XYZ

Demikian kami sampaikan atas pertimbangan dan bantuannya diucapkan terima kasih.

KUASA PENDIRI

KETUA SEKRETARIS

……………………………………… ………………………………………
 NOTULEN RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI

Hari ini : Rabu

Tanggal : 31 Maret 2021
Pukul : 09.00
Tempat : ……………………………………………………………………………………..Pimpinan
: ……………………………………………………………………………………..
Isi Rapat : ……………………………………………………………………………………..

Telah diadakan Rapat Anggota Pendiri koperasi yang dihadiri oleh 40 (empat puluh ) orang
peserta, dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh pimpinan rapat.
- Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara rapat sebagai berikut :
1. Membahas anggaran dasar koperasi ……………………………………………..
2. Membahas setoran Simpanan Pokok ..……………………………………………
3. Membahas setoran Simpanan Wajib ..…………………………………………….
4. Membahas setoran Simpanan Suka Rela..…………………………………………
5. Membahas Rencana Kerja Koperasi ..……………………………………………...
6. Membahas Rencana AD dan ART Koperasi..………………………………………
- Peserta rapat masing-masing menyampaikan agenda rapat dan seterunnya
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat
- Peserta rapat menyampaikan :
1. Menyetujui anggaran dasar koperasi ……………………………………………..
2. Menyetujui setoran Simpanan Pokok anggota …………………………………
3. Menyetujui setoran Simpanan Wajib anggota ………………………………….
4. Menyetujui Rencana Kerja Koperasi ..……………………………………………...
5. Menyetujui Rencana AD dan ART Koperasi..………………………………………
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat pendiri koperasi dan seterusnya
oleh tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka pimpinan rapat menutup
rapat jam ……… Wita. Dari segala sesuatu yang tersebut dahulu maka dibuatkanlah
Notulen Rapat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………….2019

Notulen Rapat Pimpinan Rapat

……………………………………… ………………………………………
 BERITA ACARA RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI MITRA

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Pukul
10.00 (WITA) bertempat di desa Marga Mulya Kec. Bungku Barat Kabupaten Morowali Propinsi
Sulawesi Tengah, telah diadakan Rapat Anggota Pendiri koperasi Mitra Pangan Morowali yang
berkedudukan di desa Marga Mulya Kec. Bungku Barat Kabupaten Morowali Propinsi Sulawesi
Tengah, untuk selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan SARYANTO Yang dipilih peserta rapat untuk bertindak selaku ketua rapat, membuka rapat
anggta dan memberitahukan :
- Bahwa dalam rapat ini telah hadir atau diwakili sebanyak 20 (Dua Puluh) orang anggota
dari anggota koperasi.
- Bahwa agenda acara rapat pembentukan koperasi Mitra Pangan Morowali adalah :
1. Pembahasan Nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan Jenis Usaha Koperasi
4. Pembahasan Simpanan Anggota (pokok dan wajib) dan modal koperasi.
5. Pembahasan Susunan Pengurus dan Pengawas.
6. Pembahasan Masa Kerja Pengurus dan Pengawas.
7. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi.
- Bahwa karena acara rapat ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk
mufakat memutuskan :
1. Menyetujui Nama Koperasi Mitra Pangan Morowali
2. Menyetujui Kedudukan/alamat koperasi Mitra Pangan Morowali di Desa Marga Mulya
Kec. Bungku Barat Kabupaten Morowali Propinsi Sulawesi Tengah.
3. Menyetujui Jenis usaha koperasi Produsen
4. Menyetujui simpanan anggota :
- Simpanan Pokok Rp. 100.000,00
- Simpanan Wajib Rp. 50.000,-
5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)
6. Menyetujui masa kerja pengurus 5 (lima) tahun dan Pengawas 5 (lima) tahun.
7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi.
8. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai berikut :
a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : SARYANTO
Alamat :
SEKRETARIS
Nama : MUH. RIDWAN
Alamat :
BENDAHARA
Nama : AIDA ROHANI
Alamat :
 b. Susunan Pengawas
KETUA
Nama : AGUS JAMIL
Alamat :
ANGGOTA
Nama : GUNADI, S.Pd
Alamat :
ANGGOTA
Nama : SOPIAN
Alamat :

Keputusan rapat anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk
dan member kuasa dengan hak subtitusi kepada :

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :
3. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :

Untuk membuat dan menanda tangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan Notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka ketua rapat menutup jam ….
(WITA)

Ketua Rapat Sekretaris

……………………………………… ………………………………………
 KOP SURAT

PENDIRI KOPERASI
Nama Koperasi :
Kedudukan :
Alamat Koperasi :
Nomor Telepon Koperasi :
Modal Koperasi :
a. Simpanan Pokok :
b. Simpanan Wajib :
c. Simpanan sukarela :
Anggota Koperasi :
1. Nama :
No. KTP :
2. Nama :
No. KTP :
3. Nama :
No. KTP :
4. Nama :
No. KTP
5. …. Seterusnya

Susunan Pengurus :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Susunan Pengawas :
Ketua :
Anggota :
Anggota :
Masa Kerja Pengurus : 5 (lima) tahun
Masa Kerja Pengawas : 5 (lima) tahun

PENGURUS KOPERASI. ………………………………

Ketua Sekretaris

……………………………………… ………………………………………
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI ………..
TANGGAL ………………….

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PENGURUS KOPERASI. ………………………………

Ketua Sekretaris

……………………………………… ………………………………………
 DAFTAR PENGURUS
KOPERASI ………………………..

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA

DAFTAR PENGAWAS
KOPERASI ………………………..

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 KETUA
2 ANGGOTA
3 ANGGOTA
 DAFTAR NAMA PENDIRI
KOPERASI ………..

NO NAMA NO. KTP ALAMAT PEKERJAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

………………………………….2016
PENGURUS KOPERASI. ………………………………

Ketua Sekretaris

……………………………………… ………………………………………
 STRUKTUR ORGANISASI
KOPERASI ……………………

P
E
W
A
G
N S
A
P
E
S
R
U
G
N
T
A
R
P
A
U
T
E
K
:
T
O
G
N
S
:
A
E
I
R
K :
A
A
O
G
N
R
H
A
D
N
E
B
:
T
O
G
N
A
A
T
:
A

……………………, ……………….. 2016

Ketua

………………………………………
 DAFTAR PERALATAN SARANA KERJA
KOPERASI ……. PER ……… 201….

NO NAMA BARANG KETERANGAN

1.
2.
3.

PENGURUS KOPERASI ……………………………..

Ketua Sekretaris

……………………………………… ………………………………………
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Jabatan : Ketua

No. Telepon/HP :

Bertindak untuk dan atas nama Koperasi …………… yang diangkat berdasarkan Keputusan Rapat
Anggota Koperasi ……….. pada hari ……… Tanggal …….. Tahun ………….

Dengan ini menyatakan bahwa koperasi …………….. bersedia untuk diperiksa dan dinilai
kesehatannya oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

……………………… 2016

Ketua

………………………………………
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Jabatan : Ketua

No. Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan :

Bahwa jika tempat kedudukan/alamat Kantor Koperasi ………………….. pindah akan

memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

……………………… 2016

Ketua

………………………………………
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

yang bertanda tangan dibawah ini :

Pengurus Koperasi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Telah menyetor dana sejumlah Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) untuk modal awal
usaha koperasi…………………...
2. Berdasarkan keputusan rapat pembentukan koperasi ………….. telah ditunjuk pengurus dan
pengawas untuk masa jabatan 5 (Lima) tahun.
3. Setia anggota/calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus sudah
melunasi pembayaran simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan tiap bulan dan
dicatat/didaftarkan dalam buku daftar anggota koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku.
4. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan penghimpun dana Dari masyarakat dan
hanya akan menghimpun dari anggota, calon anggota dan atau anggotanya.
5. Apabila terjadi perubahan pengurus dan pengawas yang lama kepengurusan yang lama
kepengurusan yang baru, maka harus dibuat surat pelimpahan wewenang atas pengurus
baru.
6. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh pejabat yang berwenang sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
7. Bahwa jika tempat kedudukan alamat kantor koperasi pindah akan
memberitahukan/melapor kepada pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
8. Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan memberitahukan/melapor
pada pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
9. Menyatakan tentang status kantor koperasi yang dilengkapi dengan bukti pendukungnya dan
tidak akan pindah alamat dalam 1 tahun terhitung sejak tahun ……………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Yang membuat pernyataan

1. ……………………………………… ( Ketua )

2. ……………………………………… ( Sekretaris )

3. ……………………………………… ( Bendahara )
 KOP SURAT

SURAT KUASA

yang bertanda tangan dibawah ini para pendiri Koperasi ……………. Yang menyatakan Rapat
pendirian koperasi pada hari ini kamis tanggal ……………. Bulan ……………tahun …………….
Bertempat di ……….. dengan ini memberi kuasa pada pengurus :

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Dengan mengharap untuk memproses pengajuan akta pendirian koperasi ……….. kepada pejabat
yang berwenang :

Yang diberi kuasa

Pengurus koperasi Tanda Tangan
1. ……………………………….. Ketua 1. ……………………………

2. ……………………………….. Sekretaris 2. ……………………………

3. ……………………………….. Bendahara 3. ……………………………

Yang memberi kuasa

anggota koperasi Tanda Tangan
1. ……………………………….. Anggota 1. ……………………………
2. ……………………………….. Anggota 2. ……………………………
3. ……………………………….. Anggota 3. ……………………………
4. Dan seterusnya…………………..
 RENCANA AWAL KEGIATAN

URAIAN TAHUN 201.. TAHUN 201.. TAHUN 201..

Rp. Rp. Rp.

PENJUALAN / PENDAPATAN
- Pendapatan Jasa
- Penjualan

Jumlah
- Pembalian

LABA KOTOR
BEBAN / BIAYA :
- Transport
- Admninstrasi Kantor
- Upah Karyawan
- Lain – lain
Jumlah Biaya
SISA HASIL USAHA ( SHU )

…………………………………201….

PENGURUS KOPERASI ………………………………

Ketua Sekretaris

…………………… …………………….
 KOP SURAT

NERACA PER 31JANUARI 2018

AKTIVA JUMLAH PASIVA JUMLAH

Harta Lancar Hutang Jk Panjang

- Kas - - Hutang Dagang -
- Bank - - Hutang Bank -
- Piutang - - Hutang Pihak ke -
- Persediaan - Tiga
- ………. - ………………
Hutang Jk Pendek
- Simpanan -
Sukarela
- .............
Jumlah Jumlah

Harta Tetap Equitas

- Tanah - - Simpanan pokok -
- Bangunan - - Simpanan Wajib -
- Peralatan - - Cadangan -
- Inventaris - - Donasi -
Kantor - SHU -
JUMLAH AKTIVA 0,- JUMLAH PASIVA 0,-

Ketua Sekretaris

.......................... ..............................
 DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA
KOPERASI ………..

SIMPANAN
No. NAMA JUMLAH
POKOK WAJIB SUKARELA
1 1 3 4 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH

PENGURUS KOPERASI. ………………………………

Ketua Bendahara

……………………………………… ………………………………………
 RENCANA KERJA KOPERASI

Rencana Kerja Koperasi adalah merupakan kerangka kegiatan atau tugas yang
direncanakan untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan koperasi baik untuk dimasa sekarang
maupun dimasa yang akan dating serta merupakan landasan bagi pengurus dalam menata
kegiatan demi tercapainya tujuan koperasi.

Tujuan koperasi sesuai dengan fungsi sosial ekonominya adalah untuk lebih meningkatkan
peranannya dalam pelayanan terhadap para anggotanya dan masyarakat sekitarnya.

Koperasi sebagai Badan Usaha yang merupakan soko guru perekonomian masyarakat
dengan meniti beratkan kegiatannya untuk memenuhi kebutuhan ekonominya para anggotannya
sesuai kemampuannya.

I. BIDANG ORGANISASI.
1. Meningkatkan pengetahuan para pengurus dibidang perekonomian baik management
usaha dengan melalui penataran, konsultasi dengan pembina koperasi dan melengkapi
buku-buku, peraturan-peraturan tentang perkoperasian secara dan kesinambungannya.
2. Penataan organisasi yang disesuaikan dengan perkembangan koperasi dan menyusun
pembagian tugas bagi pengurus koperasi sesuai dengan tugas masing-masing pengurus.
3. Penyuluhan terhadap anggota koperasi baik oleh pengurus maupun oleh penyuluh dari
Dinas Koperasi dan UMKM Kabupaten Morowali sehingga para anggota mampu
menjabarkan koperasi, keberadaannya yang merupakan cita-cita kebutuhan hidupnya.
4. Menyelenggarakan rapat pengurus secara periodic minimal 1 (satu) bulan sekali.
5. Melengkapi buku-buku organisasi.
6. Menyusun anggaran rumah tangga.

II. BIDANG USAHA.

1. Melaksanakan usaha terutama yang sesuai dengan kebutuhan anggota dan kemampuan
dana yang ada.
2. Melaksanakan usaha terutama yang tertera dalam anggaran dasar /anggaran rumah
tangga koperasi.
III. BIDANG KEUANGAN.
1. Meningkatkan kesadaran pengurus dan anggota dalam pemupukan modal melalui
simpanan.
2. Meningkatkan simpanan sukarela dari anggota.
3. Membuat rencana anggaran pendapatan dan belanja koperasi.
4. Mengupayakan pemupukan modal dari luar berupa kredit perbankan maupun bantuan
dari BUMN/BUMS.