KOPERASI JAYA BERSAMA MANDIRI

KEL........ KEC....... KAB. TANJAB BARAT JAMBI

BADAN HUKUM NOMOR............... TGL............

Sungai Papauh Agustus 2017

Kepada Yth.
Nomor : /KJBM/08/2017 Bapak Kepala Dinas Koperasi
UKM,
Perindustrian dan Perdagangan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab. Tanjung Jabung Barat
Perihal : Permohonan Pengesaha di-
Akta Pendirian Koperasi
Jaya Bersama Mandiri Kuala Tungkal

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Jaya Bersama Mandiri
Desa Sungai Papauh Kec MuaraPapalik Kab. Tanjung Jabung Barat Prov.Jambi dicatat,
dan mendapatkan Pengesahan Badan Hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan :
1. Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi;
2. Notulen Rapat Pendirian Koperasi;
3. Daftar Isian Data Akta Pendirian Koperasi;
4. Daftar Susunan Pengawas, dan Prngurus;
5. Surat Pernyataan Terjadinya Modal, diketahui Kades;
6. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi;
7. Daftar Hadir Rapat Pendirian Koperasi;
8. Surat Pernyataan Pengawas, Pengurus, dan Anggota diketahui Kades;
9. Fotocopy KTP Pengawas,Pengurus dan Anggota diketahui Kades;
10. Pasphoto Pengawas, Pengurus, dan Anggota diketahui Kades;

Demikian permohonan kami, atas berkenannya, kami ucapkan terimakasih.-

Kuasa Pendiri,

(KUAT WIBOWO) (AHMAD AS’ARI) (SUKARNA)

Mengetahui :
Kepala Desa Sungai Papauh

KARMANI BUDI SANTOSO

Tembusan : disampaikan kepada :

1. Yth.Bapak Camat.............
2. Arsip.-------------------------
BERITA ACARA / NOTULEN RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

I. Pendahuluan
Rapat Pendirian KOPERASI diadakan pada :
Hari : ...................... Tanggal ................. Tahun 2017
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Jln. Perkantoran Desa Sungai Papauh Kec Muara Papalik Kab Tanjung Jabung Barat
( Rapat Perubahan Anggaran Dasar Koperasi dengan Nama JAYA BERSAMA MANDIRI

II. Peserta Rapat.

Turut hadir dalam rapat yaitu :

1. Anggota berjumlah 25 orang
2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................

III. Pimpinan Rapat

Peserta Rapat telah sepakat menunjuk saudara Ahmad As’ari sebagai Pemimpin Rapat.

IV. Pembukaan

Pimpinan Rapat membuka Rapat dengan terlebih dahulu menerangkan bahwa :

- Bahwa rapat dihadiri oleh 25 orang anggota calon anggota Koperasi.

V. Agenda Rapat
Agenda Rapat hari ini adalah :
1. Membentuk koperasi dengan nama : JAYA BERSAMA MANDIRI
2. Tempat kedudukan : Jln. Perkantoran Desa Sungai Papauh
3. Jenis Koperasi : PRIMER
4. Visi Koperasi : ............................................................................
5. Misi Koperasi : ............................................................................
6. Usaha Pokok Koperasi : Pemasaran TBS
7. Usaha Pendukung : Safrodi Pupuk
8. Usaha Tambahan : Simpan Pinjam Anggota
9. Melakukan setiap dan seluruh tindakan yang diperlukan atau dianggap perlu untuk
melaksanakan hal-hal yang tersebut diatas.

VI. Diskusi dan Keputusan

Setelah dilakukan diskusi dan pembicaraan atas acara Rapat, Pimpinan Rapat mengusulkan
kepada Rapat dan Rapat dengan suara bulat atas dasar musyawarah untuk mufakat memutuskan
sebagai berikut :

1. Membentuk Koperasi dengan nama : JAYA BERSAMA MANDIRI

2. Tempat kedudukan : Jln. Perkantoran Desa Sungai Papauh Kec. Muara Papalik
3. Jenis Usaha Koperasi :
1) Pemasaran TBS
2) Penyaluran pupuk
3) Pengadaian simpan pinjam anggota
4. Simpanan Pokok per angtgota : Rp. 100.000 (Seratus Ribu) dan Simpanan Wajib Rp
10.000/bln (Sepuluh Ribu/bln) dan Simpanan Sukarela Rp...................................
(...........................................................)
5. Rapat Anggota menyetujui pengangkatan susunan Pengawas dan Pengurus sebagai
berikut :
II. Pengawas.
Ketua : ISMAIL
Anggota : ALI HAMDI
Anggota : MARTINUS
 III. Pengurus
Ketua : KUAT WIBOWO
Sekretaris : AHMAD AS’ARI
Bendahara : SUKARNA

- Masa Bakhti Pembina,Pengawas dan Pengurus selama 4 (empat) tahun.

6. Pembagian SHU
a. Dana Cadangan : ...... %
b. Anggota sesuai transaksi : ...... %
c. Anggota sesuai modalnya : ...... %
d. Dana Pembangunan Koperasi : ...... %
e. Pendidikan Perkoperasian : ...... %
f. Jasa Pengurus : ...... %
g. Jasa Pengawas : ...... %
h. Untuk Audit : ...... %
i. Dana Sosial : ...... %

7. Memberikan kuasa dengan hak subsitusi ketua dan sekretaris yang dipilih untuk
menyatakan kembali keputusan sebagaimana tersebut diatas kedalam akta Notaris, dan
memproses anggaran dasar Koperasi ke Dinas Koperasi dan UMKM Kab. Tanjung Jabu-
ng Barat untuk selanjutnya mengajukan permohonan untuk pengasahan badan hukum
Koperasi serta melakukan segala sesuatu yang disyaratkan oleh hukum dan ketentuan
perundang-undangan.
- Akhirnya oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan maka Ketua menutup Rapat ini pada
pukul 12.00 Wib.

Demikian Berita Acara / Notulen Rapat ini dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan Rapat,
dilampirkan daftar hadir peserta Rapat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pimpinan Rapat

AHMAD AS’ARI

Diketahui oleh :

Kepala Desa Kepala Dinas Koperasi, UK

Perindustrian dan Perdagangan
Kab.Tanjab Barat

KARMANI BS
........................................................
 DAFTAR ISIAN DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

1. Nama dan Tempat Kedudukan :

Nama Koperasi : JAYA BERSAMA MANDIRI
Tempat Kedudukan : Jln. Perkantoran Desa Sungai Papauh

2. Wilayah Keanggotaan : Kabupaten Tanjung Jabung Barat

3. Susunan Pengawas :
1) Ketua : ISMAIL
2) Anggota : ALI ALHAMDI
3) Anggota : MARTINUS

4. Susunan Pengurus :
1) Ketua : KUAT WIBOWO
2) Wakil Ketua : ..............................
3) Sekretaris : AHMAD AS’ARI
4) Wakil Sekretaris : ..............................
5) Bendahara : SUKARNA

5. Tujuan : ......................................................................................................

6. Kegiatan Usaha : Pemasaran TBS

7. Jenis Koperasi : -

8. Masa Jabatan Pengawas dan Pengurus : 4 (empat) tahun.

9. Simpanan Pokok : Rp. 100.000 per-anggota ( atau ditetapkan dalam ART)

10. Simpanan Wajib : Rp. 10.000 per-anggota, per bulan (atau ditetapkan dalam ART)

11. Pembagian Selisih Hasil Usaha (SHU) Surplus :

1) Dana Cadangan : ...... %

2) Anggota sesuai transaksi : ...... %
3) Anggota sesuai modalnya : ...... %
4) Dana Pembangunan Koperasi : ...... %
5) Pendidikan Perkoperasian : ...... %
6) Jasa Pengurus : ...... %
7) Jasa Pengawas : ...... %
8) Untuk Audit : ...... %
9) Dana Sosial : ...... %

12. Syarat-syarat keanggotaan :

a. Warga Negara Republik Indonesia yang berdomisili di Kab. Tanjung Jabnung Barat;
b. Memiliki kesinambungan kegiatan usaha dengan kegiatan usaha koperasi;
c. Memiliki kemampuan untuk melakukan tindakan hukum;
d. Bersedia membayar simpanan pokok sebesar sebagaimana ditetapkan dalam Anggaran
Rumah Tangga
e. Bersedia membayar simpanan wajib sebesar sebagaimana ditetapkan dalam Anggaran
Rumah Tangga
f. Menyetujui isi Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Keputusan Rapat
Anggota, dan ketentuan yang berlaku didalam koperasi;

Sungai Papauh, 2017

KUASA PENDIRI

(KUAT WIBOWO) (AHMAD AS’ARI) (SUKARNA)

 SURAT PERNYATAAN PENGURUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kuat Wibowo

Tp.tgl.lahir : Cilacap, 18 03 1979
No.KTP : 15060 5180 3760001
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 06 Desa Sungai Papauh Kec. Muara Papalik Kab. Tanjung Jabung Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi anggota Koperasi JAYA BERSAMA MANDIRI
2. Saya bersedia diangkat/ditunjuk/dipilih sebagai Ketua/Sekretaris/Bendahara Koperasi
JAYA BERSAMA MANDIRI
3. Saya akan membayar Simpanan Pokok, dan Simpanan Wajib bulanan sesuai keputusan
rapat pendirian, rapat anggota, atau pun sesuai dengan AD/ART dan segala
perubahannya;
4. Saya akan memenuhi kewajiban saya sebagai anggota, dan Pengurus Koperasi JAYA
BERSANA MANDIRI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

Sungai Papauh, 2017

Calon Pengurus

KUAT WIBOWO

KUASA PENDIRI

KUAT WIBOWO AHMAD AS’ARY SUKARNA

Diketahui oleh :

Kades Sungai Papauh Kec Muara Papalik

KARMANI BUDI SANTOSO

 DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
JAYA BERSAMA MANDIRI

N NAMA PEKERJAAN ALAMAT TANDA TANGAN

O

Sungai Papauh 2017

KUASA PENDIRI

KUAT WIBOWO AHMAD AS’ARI SUKARNA

Diketahui oleh :

Kades Sungai Papauh Kec Muara Papalik

KARMANI BUDI SANTOSO

 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL
Tp.tgl.lahir : Tuban, 11 12 1967
No.KTP : 15060 511 2670001
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 03 Desa Sungai Papauh Kec. Muara Papalik Kab. Tanjung Jabung Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi anggota Koperasi JAYA BERSAMA MANDIRI
2. Saya bersedia diangkat/ditunjuk/dipilih sebagai Ketua/Sekretaris/Bendahara Koperasi
JAYA BERSAMA MANDIRI
3. Saya akan membayar Simpanan Pokok, dan Simpanan Wajib bulanan sesuai keputusan
rapat pendirian, rapat anggota, atau pun sesuai dengan AD/ART dan segala
perubahannya;
4. Saya akan memenuhi kewajiban saya sebagai anggota, dan Pengurus Koperasi JAYA
BERSANA MANDIRI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

Sungai Papauh, 2017

PENGAWAS

ISMAIL

KUASA PENDIRI

KUAT WIBOWO AHMAD AS’ARY SUKARNA

Diketahui oleh :

Kades Sungai Papauh Kec Muara Papalik

KARMANI BUDI SANTOSO

 DAFTAR NAMA-NAMA ANGGOTA KOPERASI
JAYA BERSAMA MANDIRI
YANG MENYETORKAN UANG

Dalam Satuan Rupiah

Simpanan SETORAN MODAL

NO NAMA No. Anggota Pokok Simp.Wajib Simp.Sukarela Jumlah
.
1 2 3 4 5 6 7=(5+6)

Sungai Papauh, 2017

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

KUAT WIBOWO AHMAD AS’ARY SUKARNA

Pengawas

ISMAIL
DAFTAR SUSUNAN PENGAWAS, DAN PENGURUS

SUSUNAN PENGAWAS

1) Ketua : ISMAIL
2) Anggota : ALI ALHAMDI
3) Anggota : MARTIMUR
(Data selengkapnya sebagai fotocopy terlampir)

SUSUNAN PENGAWAS

1) Ketua : KUAT WIBOWO

2) Wakil Ketua : ..............................
3) Sekretaris : AHMAD AS’ARI
4) Wakil Sekretaris : ..............................
5) Bendahara : Sukarna
(Data selengkapnya sebagai fotocopy terlampir)

Sungai Papauh, 2017

KUASA PENDIRI

KUAT WIBOWO AHMAD AS’ARY SUKARNA

Diketahui oleh :

Kades Sungai Papauh Kec Muara Papalik

KARMANI BUDI SANTOSO

 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Nama :..................................................................
Alamat :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................

B. Nama :..................................................................
Alamat :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................

C. Nama :..................................................................
Alamat :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. Nama :..................................................................
Alamat :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................
Jabatan :..................................................................

2. Nama :..................................................................
Alamat :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................
Jabatan :..................................................................

3. Nama :..................................................................
Alamat :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................
Jabatan :...................................................................

KHUSUS :

Untuk :

1. Meneuangkan hasil keputusan Rapat Pembentukan Koperasi JAYA MANDIRI

BERSAMA kedalam Akta Notaris yang berwenang.
2. Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap dan mendatangi
akta-akta atau surat yang berhubungan dengan pendirian Koperasi JAYA MANDIRI
BERSAMA tersebut.

Demikian, untuk proses selanjutnya.

................................................. 20...................

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasaa

1. ......................(.................) 1. ......................(..................)
2. ......................(.................) 2. ......................(..................)
3. ......................(.................) 3. ......................(..................)
4........................(..................)