KOP KOPERASI

Putussibau, Februari 2017

Nomor
:
Kepada
Sifat
:
Penting
Yth.
Bapak Menteri Koperasi
Lampiran
:
1 (satu) berkas
Dan UKM RI
Perihal
:
Permohonan
Pengesahan
Badan Hukum.
Cq. Deputi Kelembagan
Di
-
JAKARTA
Sehubungan
dengan
telah
dilaksanakannya
rapat
pembentukan Koperasi Konsumen............,
guna mendapat
pengesahan badan hukum,
dengan ini kami mengajukan
permohonan pengasahan badan hukum koperasi
. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini kami sampaika
n kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
1.
Surat Keterangan persetujuan penggunaan nama koperasi
dari Dinas Koperasi, UKM dan Perdagangan Kabupaten
Kapuas Hulu;
2.
2 (dua) rangkap akta pendirian koperasi, 1 (satu) diantaranya
bermaterai cukup;
3.
Surat kuasa pe
ndiri;
4.
Notulen rapat pembentukan koperasi;
5.
Berita acara rapat pembentukan koperasi;
6.
Akta pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh
Notaris;
7.
Surat bukti jumlah setoran simpanan pokok dan simpanan
wajib sebagai modal awal;
8.
Surat Keterangan Domis
ili ( Poto Copy Kartu Tanda
Penduduk) pengurus, pengawas dan anggota;
9.
Rencana kegiatan usaha koperasi minimal 3 (tiga) tahun ke
depan;
10.
Rencana Anggaran Belanja dan Pendapatan Koperasi;
11.
Surat permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam/Unit Usaha
Simpan Pinjam,
bagi koperasi Simpan Pinjam atau koperasi
lain yang memiliki unit usaha simpan pinjam.
Demikian
permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
pertimbangannya diucapkan terima kasih.
Ketua
Koperasi Prempuan Mandiri
Lestari,
(..................)
Tembusan,
disampaikan kepada Yth:
1.
Kepala Dinas Koperasi dan UKM Prov. Kalbar di Pontianak;
2.
Kepala Dinas Koperasi, UKM dan Perdagangan Kab. Hulu di Putussibau.
BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini Sabtu
tanggal
empat
bulan
Februari
tahun
dua ribu
tujuh belas
pukul
13.30
WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Kantor
Dinas Koperasi
Ukm dan Perdagangan
Jalan
Kom Yos Sudarso,
telah diadakan Rapat Anggota
Pendirian Koperasi
Serba Usaha “Prempuan Mandiri Lestari
yang selanjutnya
disebut Koper
asi.
Nonya
Dahniar M. Sukri
dan Nyony
ayang dipilih peserta Rapat untuk bertindak
selaku Pimpinan Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
A.
Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadiri atau diwakili sebanyak
54
(
Lima Puluh Empat
) orang anggota dari
calon anggota Koperasi.
B.
Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi
Serba Usaha “Prempuan
Mandiri Lestari
adalah:
1.
Pembahasan nama koperasi.
2.
Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3.
Pembahasan jenis usaha.
4.
Pembahasan simpanan anggota (pokok danwajib) danmoda
l koperasi.
5.
Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6.
Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7.
Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi.
8.
Dan seterusnya...............................
Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta
rapa
t yang hadir, maka pimpinan rapat mengusulkan dan rapat dengan
suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan:
1.
Menyetuji nama Koperasi
“Prempuan Mandiri Lestari”
2.
Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan
Antasari No. 2
Putussibau, Kelurahan Putussibau Kota, Kecamatan Putussibau Utara
3.
Menyetujui jenis usaha:
✓
Usaha Pokok/Utama :
-
Penjualan Bahan Kebutuhan Pokok (Sembako)
✓
Usaha Tambahan :
-
Penjualan Pulsa Elektronik
-
Sewa Sarung Kursi dan alas Meja Prasmanan
-
Si
mpan Pinjam
-
Kuliner
4.
Menyetuji simpanan anggota :
-
Simpanan pokok Rp.
1.000.000,00/ Orang
-
Simpanan
wajib Rp. 50.000,00/orang/bulan
-
Hibah Rp.
0,00
-
Modal kope
rasi Rp. 56.700.000,00
5.
Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)
6.
Menyetujui masa kerja
pengurus
5 (lima)
tahun dan pengawas
4
(empat)
tahun
7.
Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
8.
Menyetujui pembagian Sisa HasilUsaha:
a.
30
% Dana Cadangan
b.
35
% Dana untuk Anggota
c.
10
% Insentif Pengurus Pengawas
d.
5
% Dana Sosial
e.
15
% Dana Pendidikan
f.
5
% Dana Pengemban
gan Daerah Kerja
9.
Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas
sebagai berikut:
a.
Susunan Pengurus
KETUA
Nama
:
..................................
Alamat
:
Jl........................................................................
...........................................................................
SEKRETARIS
Nama
:
..................................
Alamat
:
Jl........................................................................
.........................................
..................................
BENDAHARA
Nama
:
..................................
Alamat
:
Jl........................................................................
...........................................................................
Nama
:
..................................
Alamat
:
Jl........................................................................
...........................................................................
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari i
ni dan
selanjutnya rapat menunjuk dan memberi kuasa dengan hak substitusi
kepada :
1.
Nama
:
.................................................
Pekerjaan
:
.................................................
Alamat
:
.............................................
.............
..........................................................
No. KTP
:
............................................................
............................................................
2.
Nama
:
.................................................
Pekerjaan
:
.................................................
Alamat
:
..........................................................
..........................................................
No. KTP
:
.....
.......................................................
............................................................
3.
Nama
:
.................................................
Pekerjaan
:
.................................................
Alamat
:
.........
.................................................
..........................................................
No. KTP
:
............................................................
............................................................
Untuk membu
at dan menandatangani akta pendirian koperasi secara
notaril dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka
Pimpinan Rapat menutup Rapat pada jam
17.15
WIB (Waktu Indonesia
Barat).
Pimpinan Rapat
Ketua
(
Nyonya Dahniar M. Sukri
)
Sekretaris
(
Nyonya Saparani
)
DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI.............................
Tanda Tangan
1.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
2.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
3.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
4.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
5.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
6.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
7.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
8.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
9.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
10.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
Tanda Tangan
11.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
12.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
13.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
14.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
15.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
16.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
17.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
18.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
19.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
20.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
21.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
Tanda Tangan
22.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
23.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
24.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
25.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
26.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
27.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
28.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
29.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
30.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
31.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
32
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
Tanda Tangan
33
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
34
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
35
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
36
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
37
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
38
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
39
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
40
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
41
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
42
.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
43.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
Tanda Tangan
44.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
45.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
46.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
47.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
48.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
49.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
50.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
51.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
52.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
53.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
54.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
Tanda Tangan
55.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
56.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
57.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
58.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
59.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
60.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
61.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
62.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
63.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
64.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
65.
Nama
:
Alamat
:
...........................
Pekerjaan
:
Tanda Tangan
66.
Nama
: