51
1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft terlampir).
2. Daftar hadir yang ditandatangani oleh semua peserta rapat.
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang menghadap
(draft terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
4. Foto Copy KTP para pendiri.
5. Surat Bukti Setor dari Bank (tersedianya modal).
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi minimal 3 tahun kedepan.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian Rp. 50.000.000,-
dan semua pengurus harus membuat :
harus membuat
Catatan:
1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan maksud
dan tujuan.
Rp ........................... -
Modal Koperasi :
Rp ............................ -
a. Simpanan Pokok :
Rp ................................. /diatur dalam ART.
b. Simpanan Wajib :
1. Nama : ............................
2. Nama
3. Nama : .....................................................
4. Nama : .....................................................
5. Nama : .....................................................
6. Nama : .....................................................
7. Nama : .....................................................
8. Nama : .....................................................
9. Nama : .....................................................
10. Nama : .................................................
21. Dst
Susunan Pengurus
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Susunan Pengawas
Ketua
Anggota
Untuk menjadi Pengurus dan/atau Pengawas sekurang-kurangnya telah menjadi Anggota : 2 tahun
BERITA ACARA
Pada hari ini .............. tanggal ........................ bulan.................... tahun dua ribu ......................
pukul ..........WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Jalan
Tuan ............................. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka
Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak ....................................... ( ........ )
orang anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk
mufakat memutuskan :
6. Menyetujui masa kerja pengurus ........ tahun dan pengawas .......... tahun
KETUA
Nama : ...
Alamat : Jl.
SEKRETARIS
Nama :.
Alamat : Jl.
BENDAHARA
Nama :.
Alamat : Jl.
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk
dan memberi kusa dengan hak substitusi kepada :
1. Nama
Pekerjaa
n Alamat
No. KTP
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan
notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup
Rapat pada jam............ WIB (Waktu Indonesia Barat).
( )
( ................................ )
Tanda Tangan
1. Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
2. Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
3. Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Alamat : Jl.
Pekerjaan
5. Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan :
6. Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
7. Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
8. Nama : ...
Alamat : Jl.
12 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian Koperasi
Pekerjaan
9. Nama : ...
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Alamat : Jl.
13 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian Koperasi
Pekerjaan
Pekerjaan
14 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian Koperasi
13. Nama
Alamat : Jl.
Pekerjaan : ....
Alamat : Jl.
Pekerjaan : ..
Alamat : Jl.
Pekerjaan : .
Alamat : Jl.
Pekerjaan : .
15 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian Koperasi
Alamat : Jl.
Alamat : Jl.
Lampiran : 5
Pekerjaan
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Alamat : Jl.
Pekerjaan
Alamat : Jl.
Pekerjaan
16 Contoh Kelengkapan
Dokumen Pendirian Koperasi
Pekerjaan
SUSUNAN PENGURUS
A. PENASEHAT
B. PENGURUS
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
C. PENGAWAS
1. Ketua
2. Anggota
PENGURUS KOPERASI
( .............................. ) (........................................................... )
Ketua Sekretaris
Lampiran : 6
Bandung, 2014
Nomor : / / /2014
Kepada Yth.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam .................................. dicatat dan
mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan ketentuan peraturan perundang-
4. Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu pengurus.
5. Daftar susunan pengurus dan pengawas.
6. Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan serta neraca koperasi.
7. Foto Copy KTP Pendiri.
8. Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam koperasi.
9. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan pinjam koperasi.
10. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas dan pengelola usaha
simpan pinjam koperasi.
11. Daftar Sarana Kerja.
12. Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas Koperasi.
13. Surat Keterangan Pengangkatan pengelola usaha simpan pinjam dari salah satu pengurus.
14. Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
15. Untuk Manager/pengelola simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat keterangan pernah mengikuti
pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang di lembaga keuangan.
16. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola usaha simpan pinjam.
17. Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai kesehatan koperasinya oleh
pejabat berwenang.
18. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir pinjaman.
19. Struktur Organisasi Koperasi.
20. Surat Perjanjian Status kantor koperasi.
Hormat kami,
( .................................. )
Ketua Koperasi
DAFTAR PERALATAN/SARANA
3. Kalkulator ADA
6. Kursi ADA
8. Brankas ADA
9. Ruang Kantor Ukuran .................. ADA
Ketua Sekretaris
Lampiran : 8
SURAT
KETERANGAN
Nama : .......................
Nama
Alamat
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai Pengelola simpan
pinjam koperasi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Ketua Koperasi
Lampiran : 9
STRUKTUR ORGANISASI
Ketua Koperasi
Lampiran : 10
SURAT PERNYATAAN
Nama
Alamat : Jl.
- Bahwa saya tidak mempunyai hubungan Saudara ataupun Kerabat dekat dengan Pengurus dan
Pengawas Koperasi ............................
- Bahwa saya tidak akan melakukan kegiatan pengelolaan pada unit usaha lainnya.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Materai 6000
Jl.
SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS KOPERASI .
TENTANG
Pada hari ini ......... tanggal ...................... bulan ............ tahun dua ribu ......... berkedudukan di Kantor Koperasi
................................... Jalan ........................................................................................................................., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..................................
Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian kontrak kerja Manager Koperasi
.......................................................dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi
Pasal 2
MASA JABATAN
1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi selama ...............
(tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini mulai ditandatangani tanggal .................................... bulan
.......... tahun dua ribu .................. sampai dengan tanggal .................................. , bulan....... , tahun ........................
2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa perjanjian kontrak kerja telah
berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK KEDUA melakukan
penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau merugikan kegiatan Koperasi
Pasal 3
HONORARIUM
Pasal 4
1. Hak Manager :
2. Kewajiban Manager :
a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan pengelolaan usaha.
a. Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan kepadanya.
b. Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaiannya atau kerugian yang
disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan oleh pengurus.
Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
a. Meninggal dunia.
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang merugikan koperasi akan
dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan atau perubahan
berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan lembar kedua masing- masing
bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
tanggal 2014
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ...................................
Jabatan : ..............................
2. Nama : ...................................
Jabatan : ..............................
3. Nama : ...................................
Jabatan : ..............................
4. Nama : ...................................
Jabatan
5. Nama
Alamat : Jalan
Jabatan
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan sesama
Pengurus dan Pengawas Koperasi ..................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Bandung, 2014
Materai 6000
1 ..............................
2.
3.
4.
Lampiran : 13
SURAT PERNYATAAN
Nama
No. KTP
ribu...............
Bahwa Koperasi ..................................... bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Bandung, 2014
Materai 6000
Lampiran 14
SURAT PERNYATAAN
No. KTP
Alamat : Jalan
No. Telp.
memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Bandung, 2014
Materai 6000
Nomor : / / /2014
Lampiran :
Kepada Yth.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia
Nama : .........
Kewarganegaraan : Indonesia.
Propinsi : ............................
Kab/Kota/Kotamadya : ............................
Kecamatan : ............................
Kelurahan/Desa : ............................
Kode Pos : -
III. MODAL
Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan
bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
Bandung, 2012
Kuasa Pendiri/Pengurus
Lampiran : 16
SURAT UNDANGAN RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Kepada Yth.
Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi ...................... maka dengan ini kami mengundang Bapak
untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk pembinaan dari Kementerian Koperasi dan
UKM dan syarat proses pengesahan badan hukum koperasi.
Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari para anggota yang
jumlahnya mencapai kurang lebih ........ ( .................................. ) orang yang ada di propinsi ................................ yang
masing-masing anggotanya berprofesi sebagai....................................
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan ........................................................ , Usaha
Tempat : ...............................................................
Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami mengharapkan Bapak untuk dapat
hadir tepat pada waktunya.
Hormat kami,
Ketua Koperasi
Lampiran : 17
SURAT PERNYATAAN
Koperasi : ........................
Alamat
3. Berdasarkan keputusan rapat anggota telah ditunjuk Saudara ............................... sebagai Pengelola
4. Setiap anggota/calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus sudah melunasi pembayaran
simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan setiap bulan dan dicatat/didaftarkan dalam buku
daftar anggota koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat dan hanya akan
menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan atau anggotanya.
6. Apabila terjadi perubahan pengurus dan pengawas yang lama ke pengurus yang baru, maka harus dibuat
7. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
8. Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasi pindah akan memberitahukan/melapor kepada Pejabat
9. Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan memberitahukan/melapor kepada Pejabat
Materai 6000 1.
2.
3.
koperasi; --------------------------------------------
d. turut mengawasi pengelolaan organisasi dan usaha ----
koperasi; --------------------------------------------
e. Melunasi Simpanan Pokok dan membayar Simpanan Wajib -
secara rutin yang besaran dan tata caranya ditetapkan
------------------------------------------------------
dalam Anggaran Rumah Tangga; dan ---------------------
f. Mengembangkan dan memelihara prinsip Koperasi -------
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 -------------------
---------------------- Pasal 17 --------------------------
Setiap anggota berhak : --------------------------------
a. menghadiri, menyatakan pendapat, dan memberikan suara
dalam Rapat Anggota; ---------------------------------
b. mengemukakan pendapat atau saran kepada Pengawas dan
Pengurus diluar Rapat Anggota baik diminta atau tidak;