AKREDITASI

KARS

Mengacu Peraturan
Perundang-undangan
Mengacu standar internasional
dari ISQua/IEEA

3
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

◉ Peraturan internal RS (PIRS) adalah suatu produk

hukum yang merupakan konstitusi RS yang
ditetapkan oleh pemilik RS atau yang mewakili
(representasi pemilik)
◉ PIRS bukan merupakan kumpulan peraturan teknis
administratif ataupun klinis sebuah RS
PIRS mengatur:
◉ Organisasi pemilik atau yang mewakili (representasi
pemilik)
◉ Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau yang mewakili
(representasi pemilik)
◉ Organisasi staf medis MEDICAL STAFF
◉ Peran, tugas dan kewenangan staf medis BYLAWS

Yang berwenang menetapkan adalah

pemilik atau yang mewakili
FUNGSI PIRS

1. Sebagai acuan bagi pemilik RS dalam melakukan

pengawasan RSnya
2. Sebagai acuan bagi direktur RS dalam mengelola RS dan
menyusun kebijakan yang bersifat teknis operasional
3. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu
4. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan
dengan RS
5. Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik di RS khususnya
konflik antara pemilik, direktur RS dan staf medis
6. Untuk memenuhi persyaratan akreditasi RS
7
8
9
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 20

Pada saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku:

a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang
mengenai pengaturan staf medis;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang
Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis;
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

Pasal 1

4. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan

dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit
meliputi:
◉ peraturan internal korporasi; dan
◉ peraturan internal staf medis
5. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan
yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance)
terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara
pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 772/MENKES/SK/VI/2002
TENTANG
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)

Peraturan internal rumah sakit adalah suatu produk

hukum yang merupakan konstitusi sebuah rumah sakit
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit atau yang
mewakili
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

BAB VI
PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BYLAWS)

A. PENDAHULUAN
Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik
dan disahkan oleh kepala/direktur rumah sakit
 HOSPITAL BYLAWS

◉ CORPORATE BYLAWS v PEMILIK

◉ MEDICAL STAFF BYLAWS v KEPALA/DIREKTUR RS
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG

RUMAH SAKIT
 Pasal 20 UU 44 2009

(1) Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah

Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
(2) Rumah Sakit publik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikelola
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat
nirlaba.

Dalam ayat ini yang dimaksud dengan badan hukum nirlaba adalah badan
hukum yang sisa hasil usahanya tidak dibagikan kepada pemilik, melainkan
digunakan untuk peningkatan pelayanan, yaitu antara lain Yayasan,
Perkumpulan dan Perusahaan Umum.

Pasal 21

Rumah Sakit privat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (1) dikelola
oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk Perseroan Terbatas
atau Persero.
 UU 44 2009

Penjelasan Pasal 34 Ayat (3)

Ayat (3)
Yang dimaksud dengan pemilik Rumah Sakit antara lain
komisaris perusahaan, pendiri yayasan, atau pemerintah
daerah.
Privat

Publik
Komisaris PT
Pendiri Yayasan
Pemerintah
 Direksi PT
Pengurus
Variasi

Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk

Dewan Pengawas Rumah Sakit
 UU 44 2009

Pasal 56
(1) Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan
Pengawas Rumah Sakit.
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan suatu unit
nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
 UU 44 2009

(5) Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) bertugas :
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika
profesi, dan peraturan perundangundangan;
25
 Pasal 4
(1) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3, Dewan Pengawas bertugas:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana
strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali
biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah
Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
27
28
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi yang
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

Elemen Penilaian TKRS 1

1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada di dalam
maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau
dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 1.1

1. Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/ budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-
kurangnya setahun sekali (D,W)
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-
kurangnya setahun sekali. (D,W)
Standar TKRS 1.2
Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan,
serta laporan akuntabilitas representasi pemilik.

Elemen Penilaian TKRS 1.2

1. Ada bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/ sosialisasi ke
masyarakat tentang misi rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah
sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf
klinis, dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk rumah sakit pendidikan. (D,W)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.

Elemen Penilaian TKRS 1.3

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir
1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1,
PMKP 5.EP 5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)
PERAN GOVERNING BODY
♼ Menetapkan tujuan RS
♼ Persetujuan rencana strategis/rencana strategis bisnis,
♼ rencana kerja tahunan/anggaran
♼ Pengawasan kegiatan RS
♼ Menyetujui program mutu dan keselamatan RS
♼ Menilai kinerja governing body
♼ Menilai kinerja direktur
 PMK 772 2002

ISI PERATURAN INTERNAL KORPORAT

1. Nama, Tujuan, Filosofi

a. Nama badan hukum pemilik
b. Tujuan RS didirikan
c. Filosofi adalah pernyataan RS merupakan organisasi laba atau nirlaba
2. Pengaturan Governing Body
o Komposisi atau keanggotaan
o Kewenangan dan tanggung jawab
o Peran terhadap staf medis
o Pengaturan rapat
Tanggung jawab Pemilik:
v Menetapkan tujuan RS
v Mengawasi mutu pelayanan RS
v Mengawasi keterjangkauan pelayanan
v Meningkatkan peran masyarakat
v Melakukan integrasi dan koordinasi
 GOVERNING
BODY

DIREKTUR Prioritas

Pengukuran:
UNIT KERJA v Kejadian
v Indikator
Ka Unit
Staf Unit
Pengumpulan
data
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.

Elemen Penilaian TKRS 1.3

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir
1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1,
PMKP 5.EP 5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit

Penetapan Pengukuran Mutu Pelayanan RS

(Indikator Mutu)

vIndikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas

vIndikator Mutu Unit Kerja dan Unit Pelayanan
vIndikator Mutu Pelayanan
38
v Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
v Indikator Mutu Unit Kerja dan Unit Pelayanan
v Indikator Mutu Pelayanan

Profil Indikator

Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas

Ø Kriteria Inklusi
Ø Kriteria Eksklusi
39