Buku Kesatu

Peraturan Internal Korporasi

(Corporate Bylaws)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
. ini yang dimaksud dengan :
1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah
aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan
rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan
peraturan internal staf medis.
2. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah
aturan

yang

mengatur

agar

Tata

kelola

korporasi

(corporate governance) terselenggara dengan baik melalui

pengaturan hubungan antara Pemilik, Pengelola, dan Staf
Medik di rumah sakit.
3. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah
aturan

yang

mengatur

tata

kelola

klinis

(clinical

governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di

rumah sakit.
4. Rumah Sakit adalah Badan Layanan Umum (BLU) Rumah
Sakit
, yang organisasinya diatur dalam Surat
Keputusan Menteri Keuangan pada tanggal 21 Juni 2007

Nomor 280/KMK.05/2007 Rumah sakit ditetapkan sebagai

Instansi Pemerintah yang menerapkan pola pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum.
5. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit .. ialah
Kementerian Kesehatan RI dibawah Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan.
6. Dewan Pengawas adalah Dewan Pengawas Rumah Sakit
yang merupakan suatu unit non struktural yang bersifat
independen dan keanggotaannya terdiri dari unsur pemilik
rumah sakit, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan,
dan tokoh masyarakat yang bertanggung jawab kepada
pemilik Rumah Sakit.
7. Pengelola adalah pengelola Rumah Sakit, dalam hal ini
adalah pimpinan / manajemen puncak Rumah Sakit yang
menjalankan fungsi manajemen dan bertanggung jawab
terhadap kinerja operasional Rumah Sakit, adalah Direktur
Utama Rumah Sakit.
8. Direktur Utama adalah pejabat struktural tertinggi ( eselon
II.a ) di Rumah Sakit, yaitu seseorang yang diangkat oleh
Menteri

Kesehatan

RI

untuk

menjadi

pimpinan

dan

bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakit yang

dipimpinnya.
9. Direktur adalah pejabat struktural ( eselon II.b ) di Rumah
Sakit yang diangkat oleh Menteri Kesehatan RI untuk
membantu Direktur Utama dalam mengelola rumah sakit
sesuai dengan bidang tugasnya.
10. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk

menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar

staf

medis

dirumah

sakit

terjaga

profesionalismenya

melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi

medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
11. Komite

Keperawatan

profesional

keperawatan

adalah

wadah

kelompok

yang

mengkoordinasikan

penegakan etika dan mutu keperawatan di rumah sakit.

12. Komite Etik dan Hukum adalah wadah non-struktural
yang

terdiri

dari

tenaga

ahli

atau

profesi

dan

keanggotaannya dipilih serta diangkat oleh Direktur Utama.

13. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah
wadah non-struktural yang melakukan monitoring dan
evaluasi

mutu

pelayanan

terhadap

pencegahan

dan

pengendalian infeksi di rumah sakit.

14. Komite Farmasi dan Terapi adalah wadah non-struktural
yang melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan
penggunaan obat di rumah sakit.
15. Satuan Pemeriksaan Intern adalah wadah non-struktural
yang bertugas melaksanakan pemeriksaan intern di Rumah
Sakit.
16. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi
umum

dan

dokter

gigi

spesialis

lulusan

pendidikan

kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di

luar negeri yang diakui oleh pemerintah RI sesuai dengan
peraturan

perundang-undangan,

memiliki

Surat

Tanda

Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) yang sah, serta

telah mendapatkan penempatan atau terikat perjanjian

dengan Rumah Sakit.
17. Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi umum,
dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis, yang bekerja di
bidang

medis

dalam

jabatan

fungsional,

melakukan

kegiatan keprofesian meliputi pelayanan,pendidikan dan

penelitian secara purna waktu maupun paruh waktu di
satuan kerja pelayanan di Rumah Sakit, serta telah
disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku.
18. Kelompok Staf Medis Fungsional adalah staf medis yang
dikelompokkan berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Ijin Praktek (SIP), terdiri dari kelompok staf medis
dokter umum, dokter gigi umum, dokter spesialis dan
dokter gigi spesialis.
19. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis
dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk
menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.
20. Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh dokter dan dokter gigi sesuai dengan
kompetensi dan kewenangannya, yang dapat berupa
pelayanan

promotif,

preventif,

diagnostik,

konsultatif,

kuratif atau rehabilitatif.

21. Tindakan Medis adalah suatu tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien, baik untuk
tujuan

preventif,

rehabilitatif.

diagnostik,

terapeutik

ataupun

22. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak

khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
untuk

suatu

periode

tertentu

yang

dilaksanakan

berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).

23. Penugasan

Klinis

(Clinical

appointment)

adalah

penugasan kepada seorang staf medis untuk melakukan

sekelompok pelayanan medis dirumah sakit berdasarkan
daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan bagi staf
medis yang bersangkutan;
24. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis
untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis
(clinical privilege).
25. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf
medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege)

untuk

menentukan

kelayakan

pemberian

kewenangan klinis yang telah diberikan.

26. Telaah Keprofesian (Clinical Appraisal) adalah telaah
yang ditinjau dari segi knowledge (pengetahuan ), skill
(ketrampilan) dan kompetensi yang bersangkutan dibidang
keahlian profesinya.
27. Dokter Tetap atau Dokter Purna Waktu adalah Dokter
Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis atau Dokter/ Dokter Gigi
dengan

status

pegawai

Rumah

Sakit

yang

bekerja

memberikan pelayanan dan/ atau tindakan medis secara

purna waktu (sepenuhnya) pada jam kerja yang telah
ditetapkan.

28. Dokter Non Pegawai Negeri Sipil adalah dokter spesialis/

dokter gigi spesialis atau dokter/ dokter gigi yang berstatus
bukan Pegawai Negeri Sipil
pelayanan

medis

dan/

atau

dan bekerja memberikan

tindakan

medis

secara

purnawaktu (full time) atau paruh waktu (part time/ tamu)

yang bekerja sesuai kesepakatan / Ikatan Kerja Sama (IKS)
yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama;
29. Dokter Tamu adalah dokter atau dokter gigi yang status
kepegawaiannya bukan sebagai pegawai Rumah Sakit,
yang karena kompetensinya diundang/ ditunjuk untuk
melakukan/ memberikan pelayanan dan/ atau tindakan
medis di Rumah Sakit dalam rangka pendidikan dan
penelitian, untuk jangka waktu dan/atau kasus tertentu
atas tanggung jawab Staf Medis Fungsional/ Komite Medik;
30. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah dokter
yang bertugas mengelola rangkaian tata kelola medis
seorang pasien.
31. Dokter Penanggung Jawab Pendidikan (DPJDik) adalah
dokter yang bertugas mengelola rangkaian tata kelola
pendidikan dan penelitian.
32. Dokter Pendidik Klinis adalah jabatan yang mempunyai
ruang lingkup, tugas, tanggung jawab, dan wewenang
untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan/ medis,
pengabdian masyarakat, pendidikan dokter dan dokter
spesialis di Rumah Sakit Pendidikan serta melakukan
penelitian guna pengembangan ilmu kedokteran oleh

Pegawai Negeri Sipil dengan hak dan kewajiban yang

diberikan secara penuh oleh pejabat yang berwenang.

BAB II
IDENTITAS
Bagian Pertama
Kedudukan Rumah Sakit

(1)

Pasal ...
Rumah sakit ini bernama Rumah Sakit ..
(selanjutnya cukup disingkat dengan .)

(2)

Alamat . adalah di .

(3)

RSmerupakan Rumah Sakit Umum kelas

.. yang menjadi pusat rujukan di wilayah
..

Pasal ...
RS adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan
Kementerian
Kesehatan
yang
berada
dibawah
dan
bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPKBLU).

Bagian Kedua
Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan
Pasal ...

(1) Visi RS.. adalah menjadi pusat rujukan pelayanan

kesehatan, pendidikan dan penelitian yang unggul dan
mandiri di .. pada tahun .
(2) Misi RS.adalah :
a. ..
b. ..
c. ..
Pasal ...
Falsafah RS.adalah memberikan pelayanan
kesehatan

kepada

seluruh

lapiran

masyarakat

secara

profesional, efesiensi dan efektif sesuai standar pelayanan

yang bermutu.
Pasal ...
Tujuan RS.. adalah :
1. Terselenggaranya kegiatan jasa pelayanan dan usaha di
bidang kesehatan secara optimal untuk meningkatkan
status kesehatan dan senantiasa berorientasi kepada
kepentingan masyarakat.
2. Terselenggaranya pendidikan tenaga kesehatan yang
bermutu

dengan

jumlah,

jenis

dan

jenjang

yang

memenuhi kebutuhan.
3. Terselenggaranya sistem rujukan dan jaringan pelayanan
serta penelitian kesehatan yang efektif dan efisien di
kawasan Indonesia bagian barat.
Bagian Ketiga
Nilai-nilai, Motto, Logo dan Warna Institusi
RS..

Pasal ...
(1)

Nilai nilai yang dimiliki RS..adalah :

a. Pasien

merupakan

memerlukan

anggota

pelayanan

masyarakat

kesehatan

maka

yang

pelayanan

medis harus diberikan dengan cara benar dan tanpa

membedakan golongan, agama, suku, dan kemampuan
sesuai dengan azas keadilan sosial;
b. Memegang teguh dan menjunjung tinggi nilai-nilai etika
profesi dan norma-norma religius;
c. Seluruh keputusan dan tindakan akan diambil sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku melalui
suatu musyawarah serta dapat dipertanggung jawabkan;
d. Pelayanan yang diberikan secara utuh, terpadu dan
paripurna.
(2)

Motto RS.adalah Pelayanan cepat, Akurat,

Terjangkau, Efesien, dan Nyaman (PATEN)

Pasal ...
(1)

Logo RS..adalah sebagai berikut :

(2) Deskripsi warna pada logo sebagaimana pada ayat (1)

adalah:
a. Kuning emas mempunyai makna pelayanan berkualitas
b. Orange mempunyai makna SDM yang bersemangat

c. Putih mempunyai makna pikiran dan jiwa bersih

d. Hijau Muda mempunyai makna efesien
e. Hijau tua mempunyai makna memiliki kompetensi
mendidik
f. Biru (tulisan bergaris) mempunyai makna pelayanan
kesehatan paripurna yang profesional
g. Hitam mempunyai makna pelayanan akurat

BAB III
DEWAN PENGAWAS
Bagian Pertama
Kedudukan dan Keanggotaan
Pasal ...
(1) Dewan Pengawas Rumah Sakit dibentuk oleh Pemilik
Rumah Sakit;
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit adalah suatu unit non
struktural yang bersifat independen dan bertanggung
jawab kepada pemilik Rumah Sakit;
Pasal ...
Ketua dan Anggota Dewan Pengawas
(1) Keanggotaan Dewan Pengawas RS................ berjumlah 5
(lima) orang, terdiri dari 1 (satu) orang Ketua dan 4
(empat) orang Anggota.
(2) Keanggotaan Dewan pengawas Rumah Sakit dapat terdiri
dari unsur-unsur:
a.Pemilik

Rumah

Sakit

adalah

Pejabat

Kementerian

Kesehatan RI yang secara teknis membawahi Rumah

Sakit;

b.Pejabat Kementerian Keuangan RI;

c. Pejabat Kementerian/ Instansi lain yang kegiatannya
berhubungan dengan Rumah Sakit;
d.Tenaga ahli/ tokoh masyarakat yang sesuai dengan
kegiatan Rumah Sakit;
e.Asosiasi perumahsakitan;
f. Organisasi profesi;
Pasal ...
(1) Dewan

Pengawas

diangkat

dan

diberhentikan

oleh

Menteri Kesehatan RI dengan Surat Keputusan setelah

mendapat persetujuan Menteri Keuangan RI.
(2) Masa jabatan Dewan Pengawas ditetapkan selama 5
(lima) tahun.
Pasal ...
Persyaratan

menjadi

Dewan

Pengawas

adalah

orang-

perorangan yang :
a.

Berkewarganegaraan Indonesia;

b.

Memiliki

dedikasi,

memahami

masalah-

masalah yang berkaitan dengan Rumah Sakit dan dapat

menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan
tugasnya;
c.

Mampu melaksanakan

perbuatan hukum

dan tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah

menjadi anggota
Pengawas

yang

Pengelola,

Komisaris atau

dinyatakan

bersalah

Dewan

sehingga

menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit, atau

orang

yang tidak pernah dihukum karena melakukan

tindak pidana yang merugikan negara;

Pasal ...
(1)Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan
Pengawas,

Direktur

Utama

Rumah

Sakit

dapat

mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas dengan

persetujuan Dewan Pengawas.
(2)Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bertugas :
1. Persiapan jadwal pertemuan;
2. Bertanggung

jawab

terhadap

pengelolaan

kesekretariatan Dewan Pengawas;

3. Mengatur dan mempersiapkan rapat Dewan Pengawas;
4. Membuat notulen rapat;
5. Menyebarkan risalah rapat;
6. Menyiapkan bahan laporan kegiatan Dewan Pengawas;
(3)Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) bukan merupakan anggota Dewan Pengawas dan
tidak dapat bertindak sebagai Dewan Pengawas.
(4)Masa jabatan Sekretaris Dewan Pengawas mengikuti masa
jabatan Dewan Pengawas.
Bagian Kedua
Tugas dan Kewajiban
Pasal ...
(1)

Dewan Pengawas mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Melakukan pengawasan terhadap pengurusan Badan

layanan

Umum

(BLU)

yang

meliputi

pelaksanaan

Rencana Bisnis dan Anggaran, Rencana Strategis Bisnis

jangka panjang sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
b. Memberikan

pendapat

dan

saran

kepada

Menteri

Kesehatan dan Menteri Keuangan mengenai Rencana

Bisnis dan Anggaran yang diusulkan oleh Pejabat
Pengelola BLU;
c. Mengikuti

perkembangan

kegiatan

BLU

dan

memberikan pendapat dan saran setiap masalah yang

dianggap penting bagi pengurusan BLU;
d. Memberikan laporan kepada Menteri Kesehatan dan
Menteri Keuangan apabila terdapat gejala menurunnya
kinerja BLU;
e. Memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola BLU
dalam melaksanakan pengurusan BLU.
(2) Dewan Pengawas secara berkala, paling sedikit 1 (satu)
kali

dalam

melaporkan

satu

semester

pelaksanaan

dan/atau

tugasnya

sewaktu-waktu

kepada

Menteri

Kesehatan dan Menteri Keuangan RI.

Pasal ...
Dalam

melaksanakan

tugas

dan

kewajibannya,

Pengawas mempunyai wewenang sebagai berikut:

Dewan

1.

Meminta penjelasan dari Pengelola dan/atau pejabat

lainnya dengan sepengetahuan Direktur Utama mengenai
segala persoalan yang menyangkut pengurusan dan
pengelolaan Rumah Sakit;

2.

Meminta Pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan

sepengetahuan Direktur Utama untuk menghadiri rapat
Dewan Pengawas;

3.

Menghadiri rapat Direktur dan memberikan pandanganpandangan terhadap hal-hal yang dibicarakan;

Pasal ...
Penilaian Kinerja Dewan Pengawas dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan RI sebagai pemilik rumah sakit.
Pasal ...
Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan
tugas Dewan Pengawas dibebankan kepada dana pendapatan
rumah sakit, dan dimuat dalam Rencana Bisnis Anggaran
(RBA) Rumah Sakit.
Bagian Ketiga
Rapat
(1) Rapat

Dewan

Pasal ...
Pengawas

adalah

rapat

yang

diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk membahas

hal-hal yang dianggap perlu dalam melakukan kegiatan
pengawasan dan memberikan nasehat kepada Pengelola.
(2) Rapat Dewan Pengawas terdiri dari :
a.

Rapat Rutin/Bulanan

b.

Rapat Tahunan

c.

Rapat Khusus

Pasal ...
Rapat Rutin/Bulanan
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang
diselenggarakan Dewan Pengawas yang bukan termasuk
rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam
setahun dengan interval tetap pada waktu dan tempat
yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Pasal ...
Rapat Tahunan
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Dewan Pengawas setiap tahun, dengan tujuan untuk
menetapkan kebijakan tahunan operasional rumah sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam 1 (satu)
tahun.
(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan
umum keadaan Rumah Sakit .................., termasuk
laporan keuangan yang telah diaudit.
Pasal ...
Rapat Khusus
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Dewan Pengawas untuk menetapkan kebijakan atau halhal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin
maupun rapat tahunan.
(2) Dalam rapat khusus Dewan Pengawas dapat memanggil
Komite-Komite, Satuan-Satuan atau Pejabat lain yang
dianggap perlu untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi
atau alternatif solusi berbagai masalah di Rumah sakit.
(3) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam
hal :
a. Ada permasalahan
diputuskan; atau

penting

yang

harus

b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh

sedikit tiga orang anggota Dewan Pengawas.

segera
paling

(4) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris

Dewan Pengawas kepada peserta rapat paling lambat 24
(dua puluh empat) jam sebelum rapat khusus tersebut
diselenggarakan.
(5) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan
pertemuan secara spesifik.
(6) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan
Pengawas sebagaimana diatur dalam ayat (2) butir b di
atas, harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari
setelah diterimanya surat permintaan tersebut.
Pasal ....
Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah
disampaikan sesuai aturan, kecuali seluruh anggota Dewan
Pengawas yang berhak memberikan suara menolak undangan
tersebut.
Pasal ...
(1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila
kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dan
seluruh anggota Dewan Pengawas.
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari
waktu rapat yang telah diteritukan, maka rapat
ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat hari
dan jam yang sama minggu berikutnya.
(4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah
jam dari waktu rapat yang telah ditentukan pada minggu
berikutnya, maka rapat segera dilanjutnya dan segala
keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan
dalam rapat Dewan Pengawas berikutnya.
Pasal ...
(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas
menjadi tanggung jawab Sekretaris Dewan Pengawas.
(2) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam
waktu
maksimal
7
(tujuh)
hari
setelah
rapat
diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat

tersebut tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh

seluruh anggota Dewan Pengawas yang hadir.

Pasal ...
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan
suara dalam rapat Dewan Pengawas ditentukan dengan
mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh para
anggota Dewan Pengawas, pemungutan suara dapat
dilakukan dengan amplop tentutup.
(2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara
terbanyak setelah dilakukan pemungutan suara.
Pasal ...
(1) Dewan Pengawas dapat menubah atau membatalkan
setiap putusan yang diambil pada rapat rutin atau rapat
khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul
perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam
pemberitahuan atau undangan rapat sebagaimana
ditentukan
dalam
Peratunan
Internal
(Hospital
Bylaws/Peraturan internal rumah sakit) ini.
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan
Dewan Pengawas tidak diterima dalam rapat tersebut,
maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun
waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya
usulan.
BAB IV
DIREKSI RUMAH SAKIT
Bagian Pertama
Pengelolaan, Pengangkatan, Fungsi, Tugas, Wewenang,
Tanggung Jawab dan Pemberhentian
Pasal ...
Pengelolaan

(1) Pengelolaan,

pengurusan

dan

pelaksanaan

kegiatan

Rumah Sakit secara keseluruhan dilakukan oleh 5 (lima)

orang Direktur.
(2) Direktur sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), terdiri
dari 1 (satu) Direktur Utama dan 4 (empat) DIrektur
(3) Direktur

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan rumah

sakit.
(4) Direktur Utama dan para Direktur bertanggung jawab
kepada Menteri Kesehatan RI c/q Direktur Jenderal Bina
Upaya Kesehatan.
(5) Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab
Direktur Utama dan para Direktur ditentukan oleh Menteri
Kesehatan RI dan diperinci dalam suatu uraian tugas
secara tertulis dalam Organisasi dan Tata Laksana Rumah
Sakit.
(6) Penilaian Kinerja Direktur Utama dan para Direktur
dilakukan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI.
(7)

Direktur Utama dan para Direktur mempunyai tugas dan

wewenang untuk:
a.Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan
Visi dan Misi serta tujuan Rumah sakit;
b.Bertanggung

jawab

memelihara

dan

mengelola

kekayaan Rumah sakit;

c. Mewakili Rumah sakit, baik di dalam maupun di luar
Pengadilan;

d.Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam

mengelola

Rumah

sakit

sebagaimana

yang

telah

digariskan oleh Pemilik/Menteri Kesehatan;

e.Menetapkan kebijakan operasional Rumah sakit;
f. Menyiapkan Rencana Jangka Panjang dan Rencana
Bisnis Anggaran Rumah sakit;
g.Mengawasi pembukuan serta administrasi RS sesuai
dengan peraturan dan kelaziman yang berlaku bagi
Rumah sakit:
h.Menetapkan Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit
Iengkap dengan susunan jabatan dan rincian tugas
setelah disetujui oleh Pemilik/Dewan Pengawas;
i. Mengangkat

dan

memberhentikan

tenaga

honor

dan/atau kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku;
j. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan
kewajiban
dengan

tenaga

ketentuan

honor

dan/atau

peraturan

kontrak

sesuai

perundang-undangan

yang berlaku;
k. Menyiapkan laporan berkala dan tahunan.
Pasal ...
Yang dapat diangkat menjadi anggota Direksi adalah orangperorangan yang:
1. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan
pengalaman di bidang perumahsakitan;
2. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk
mengembangkan kinerja guna kemajuan rumah sakit;
3. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah
dinyatakan pailit atau menjadi anggota Direksi atau

Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan

bersalah menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan
pailit.
4. Berkewarganeganaan Indonesia.
Pasal ...
(1) Direktur Utama mempunyai tugas pokok untuk memimpin
pelaksanaan tugas dan pengelolaan Rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Direktur Utama dapat bertindak untuk dan atas nama
Direksi dalam melakukan perbuatan hukum.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1), Direktur Utama mempunyai fungsi
merumuskan
kebijakan
operasional,
perencanaan,
pengorganisasian,
penggerakan
pelaksanaan,
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan di bidang
pelayanan medik dan keperawatan, SDM dan Pendidikan,
Keuangan, serta Umum dan Operasional.
(4) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), Direktur utama dibantu oleh Direktur-Direktur.
Pasal ...
(1) Direktur Medik dan Keperawatan mempunyai tugas
memimpin penyelenggaraan tugas dan fungsi rumah
sakit dalam hal pelayanan medis, keperawatan serta
penunjang medik.
(2) Direktur Medik dan Keperawatan dalam pelayanan medis
membawahi Kelompok Staf Medis Fungsional.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
dalam
ayat
(1),
Direktur Medik dan Keperawatan menyelenggarakan
fungsi :
a. Menyusun
rencana
sistim
keperawatan dan penunjang;

pelayanan

medik,

b. melaksanakan pelayanan dan utilisasi peralatan medis,

keperawatan, dan penunjang;

c. melakukan pengendalian, pengawasan dan evaluasi

pelayanan medik, keperawatan dan penunjang.
Pasal ...
(1) Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan
mempunyal tugas melaksanakan pengelolaan sumber
daya manusia, pelayanan pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dalam ayat (1),
Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan
menyelenggarakan fungsi :
a. penyusunan rencana kebutuhan dan penyediaan
tenaga kesehatan serta tenaga non kesehatan rumah
sakit;
b. koordinasi dan pelaksanaan pengelolaan sumber daya
manusia, pelayanan, pendidikan, dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan rumah sakit;
c. koordinasi perencanaan dan pengembangan sumber
daya manusia, pelayanan pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan rumah sakit;
d. pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
pengelolaan sumber daya manusia, pelayanan
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan rumah sakit;
e. Melakukan pembinaan sumber daya manusia, khusus
bagi tenaga kesehatan melalui koordinasi dengan
komite medik dan kelompok profesi di rumah sakit.
Pasal ...
(1) Direktur Umum dan operasional mempunyai tugas
melaksanakan pengelolaan data dan informasi, hukum,
organisasi dan hubungan masyarakat serta administrasi
umum.
(2) Dalam melaksanakan tugas sesuai dengan ayat (1)
Direktur Umum dan Operasional menyelengarakan
fungsi :

a. pengelolaan data dan informasi;

b. pelaksanaan urusan hukum, organisasi dan hubungan
masyarakat;
c. pelaksanaan urusan administrasi umum.
Pasal ...
(1) Direktur
Keuangan
mempunyai
tugas
melakukan
pengelolaan keuangan rumah sakit yang meliputi
penyusunan dan evaluasi anggaran, perbendaharaan dan
mobilisasi dana serta akutansi dan verifikasi.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1), Direktur Keuangan menyelenggarakan
fungsi :
a. penyusunan
rencana
kegiatan
anggaran,
perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akutansi
dan verifikasi;
b. koordinasi
pelaksanaan
kegiatan
anggaran,
perbendaharaan dan mobilisasi dana, serta akutansi
dan verifikasi;
c. pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan anggaran perbendaharaan, dan mobilisasi
dana serta akutansi dan verifikasi.
Pasal ...
(1) Direksi bertanggung jawab terhadap pengelolaan rumah
sakit.
(2) Direktur berwenang bertindak atas nama Direksi untuk
masing-masing bidang yang menjadi tugas dan
wewenangnya.
Pasal ...
(1) Apabila salah satu atau beberapa anggota Direksi
berhalangan
tetap
menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu
terluang
dan
penggantinya
belum
memangku
jabatan,
maka

kekosongan
jabatan
tersebut dipangku oleh anggota Direksi Iainnya yang
ditunjuk
sementara
oleh
Direktur Utama atas persetujuan Menteri Kesehatan RI.
(2) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung
sejak
terjadinya keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2),
Menteri Kesehatan RI dapat menunjuk anggota Direksi
yang
baru
untuk
memangku jabatan yang terluang sebagaimana dimaksud
dalam
ayat (2).
(3) Apabila semua anggota Direksi berhalangan tetap
melakukan
pekerjaannya atau jabatan Direksi terluang seluruhnya
dan
belum
diangkat, maka sementara pengelolaan Rumah Sakit
dijalankan
oleh
Departemen Kesehatan.
(4) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana
dimaksud
pada Pasal 22 ayat (8) huruf c, Direktur dapat
melaksanakan
sendiri
atau
menyerahkan kekuasaan kepada:
a.Seorang atau beberapa orang anggota Direksi;
b. Seorang atau beberapa orang Pejabat Rumah Sakit,
baik secara sendiri maupun bersama-sama; atau
c.Orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal
tersebut.
Bagian Kedua
RAPAT
Pasal ...
(1) Rapat Direksi diselenggarakan sekurang-kurangnya 1
(satu) bulan sekali.
(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
dibicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan

Rumah sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan

kewajibannya.
(3) Keputusan Rapat Direksi diambil atas dasar musyawarah
untuk mufakat.
(4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan
diambil berdasarkan suara terbanyak.
(5) Dalam rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus, Direksi
dapat mengundang Dewan Pengawas, yang disampaikan
secara tertulis dalam waktu 48 (empat puluh delapan)
jam sebelumnya.
(6) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat
oleh Notulis.

BAB V
KOMITE DAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal ...
(1) Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari
tenaga ahli atau profesi

dibentuk

untuk memberikan

pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit

dalam

rangka

peningkatan

dan

pengembangan

pelayanan rumah sakit.

(2) Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit yang terdiri dari Komite Medik ,
Komite Etik dan Hukum, Komite Keperawatan, Komite
Farmasi

dan

Terapi,

Komite

Pencegahan

dan

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPI RS), serta komite

lainnya yang dibutuhkan oleh rumah sakit.

(3) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada

Direktur Utama rumah sakit.
(4) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Utama rumah sakit.
(5) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite
ditetapkan oleh Direktur Utama rumah sakit setelah
mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan.
Pasal ...
(1) Tiap-tiap

Komite

yang

terdapat

di

rumah

sakit

mempunyai fungsi yang berbeda sesuai dengan fungsi

dan kewenangan yang ditetapkan oleh Direktur Utama
Rumah Sakit.
(2) Setiap Komite akan dijabarkan dalam Bagian tersendiri
sesuai dengan fungsi dan kewenangannya pada Buku
Kesatu Peraturan Internal Korporasi.
(3) Pengaturan mengenai Komite Medik akan diatur secara
khusus dalam bab tersendiri pada Buku Kedua Peraturan
Internal Staf Medis.
Bagian Kedua
Komite Etik dan Hukum
Pasal ...
(1)

Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum diangkat

dan diberhentikan oleh Direktur Utama RS untuk
masa jabatan 3 (tiga) tahun.

(2)

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik

dan Hukum bertanggung jawab langsung kepada Direktur
Utama RS..

Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum dapat

(3)

diberhentikan pada masa jabatannya apabila:

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan
perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang
bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud

(4)

pada ayat (3), diberitahukan secara tertulis oleh Direktur

Utama kepada yang bersangkutan;
Pasal ...
(1)

Tugas secara terperinci dari Komite Etik dan Hukum

adalah:
a.

Memberikan

pertimbangan

dan

saran

kepada

Direktur Utama dalam hal menyusun dan merumuskan

kebijakan dalam aspek hukum dan etika pelayanan di
RS serta etika penyelenggaraan organisasi
RS..;
b.

Membantu Direktur Utama dalam penyelesaian

masalah yang terkait dalam aspek hukum dan etika
pelayanan di RS.. serta etika penyelenggaraan
organisasi RS;

c.

Membantu Direksi melakukan pembinaan dan

pemeliharaan dalam aspek hukum dan etika pelayanan

di RS serta etika penyelenggaraan organisasi

RS.. dalam penyelenggaraan fungsi rumah
sakit yang terkait dengan hospital bylaws RS.. ;
Berkoordinasi dengan Bagian Hukum Rumah Sakit

d.
dalam

penanganan

masalah

hukum

di

RS ;
(2)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud

dalam ayat (1), Komite Etik dan Hukum berfungsi:
a. Menyelenggarakan
dalam

aspek

dan

hukum

meningkatkan
dan

etika

komunikasi

pelayanan

di

RSserta etika penyelenggaraan organisasi

RS

baik

internal

maupun

eksternal

RS ;
b. Menyelenggarakan

dan

meningkatkan

pengetahuan

tentang aspek hukum dan etika pelayanan di RS.

serta etika penyelenggaraan organisasi RS.
bagi petugas di RS;
c. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan
terkait dalam aspek hukum dan etika pelayanan di
RS..serta

etika

penyelenggaraan

organisasi

RS.terhadap masalah-masalah etika dan

hukum di RS..;
(3)

Hasil

pelaksanaan

tugas

dan

fungsi

sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) dan (2) disampaikan secara

tertulis kepada Direktur Utama dalam bentuk laporan dan
rekomendasi;
(4)

Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) adalah berdasarkan penugasan

dari Direktur Utama.

Bagian Ketiga
Komite Keperawatan
Pasal ...
(1)

Ketua dan Anggota Komite Keperawatan diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur Utama RS..untuk
masa jabatan 3 (tiga) tahun.

(2)

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite

Keperawatan

bertanggung

jawab

langsung

kepada

Direktur Utama RS...

(3)

Ketua

dan

Anggota

Komite

Keperawatan

dapat

diberhentikan pada masa jabatannya apabila:

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan
perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang
bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur
Utama kepada yang bersangkutan.
Pasal ...
Tugas Komite Keperawatan
(1)

Menyusun

dan

menetapkan

standar

asuhan

keperawatan di rumah sakit.

(2)

Menyusun model praktek keperawatan profesional.

(3)

Memantau pelaksanaan asuhan keperawatan.

(4)

Memantau dan membina perilaku etik dan profesional

tenaga keperawatan.

(5)

Meningkatkan
peningkatan

profesional

pengetahuan

keperawatan
dan

melalui

keterampilan

seiring

kemajuan IPTEK yang terintegrasi dengan perilaku baik.

(6)

Berkerjasama
dalam

dengan

Direktur/Bidang

merencanakan

kewenangan

profesi

program
tenaga

Keperawatan

untuk

mengatur

keperawatan

dalam

melakukan asuhan keperawatan sejalan dengan rencana

strategis rumah sakit.
(7)

Memberi

rekomendasi

dalam

rangka

pemberian

kewenangan profesi bagi tenaga keperawatan yang akan

melakukan tindakan asuhan keperawatan.
(8)

Mengkoordinir

kegiatan

tenaga

keperawatan

dan

menyampaikan laporan kegiatan Komite Keperawatan

secara berkala kepada seluruh tenaga keperawatan.
Bagian Keempat
Komite Farmasi dan Terapi
Pasal ...
(1)

Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Terapi diangkat

dan

diberhentikan

oleh

Direktur

Utama

RS.untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.

(2)

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite

Farmasi dan Terapi bertanggung jawab langsung kepada

Direktur Utama RS..

(3)

Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Terapi dapat

diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
a.Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b.Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d.Dipidana

penjara karena

dipersalahkan

melakukan

perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang

bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e.Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4)

Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur
Utama kepada yang bersangkutan;
Pasal ...
Tugas Komite Farmasi dan Terapi

(1)

Membantu pimpinan RS.. untuk meningkatkan

Pengelolan dan penggunaan obat secara rasional.

(2)

Menyusun

tata

laksana

penggunaan

formularium

sebagai pedoman terapi di RS..

(3)

Memantau serta menganalisa kerasionalan penggunaan

obat di RS

(4)

Melaksanakan analisa untung rugi dan analisa biaya

penggunaan obat di RS...

(5)

Memperbaharui isi formularium sesuai dengan kemajuan

ilmu kedokteran.

(6)

Mengkoordinir pelaksanaan uji klinis.

(7)

Mengkoordinir pelaksanaan efek samping obat.

(8)

Menjalankan kerjasama dengan komite lain

secara

horizontal dan vertikal.

(9)

Menampung, memberikan saran dan ikut memecahkan

masalah lainnya dalam pengelolaan obat di RS...

Bagian Kelima
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pasal ...
(1)

Ketua

dan

Anggota

Komite

Pencegahan

dan

Pengendalian Infeksi (PPI) diangkat dan diberhentikan

oleh Direktur Utama RS.. untuk masa jabatan 3
(tiga) tahun.
(2)

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertanggung jawab
langsung kepada Direktur Utama RS..

(3)

Ketua

dan

Anggota

Komite

Pencegahan

dan

Pengendalian Infeksi dapat diberhentikan pada masa

jabatannya apabila:
a.Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b.Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d.Dipidana

penjara karena

dipersalahkan

melakukan

perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang

bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;

e.Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;

(4)

Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur
Utama kepada yang bersangkutan;
Pasal ...
Tugas Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(1)

Membuat kebijakan PPI Rumah Sakit.

(2)

Mensosialisasikan kebijakan PPI Rumah Sakit.

(3)

Membuat standar oprasional prosedur.

(4)

Menyusun program pelatihan dan pendidikan PPI.

(5)

Melakukan investigasi dan penanggulangan masalah/KLB

infeksi nosokomial bersama tim PPI.

(6)

Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai

dengan prinsip PPI dan aman.

Bagian Keenam
Satuan Pemeriksa Intern
Pasal ...
(1)

Ketua dan Anggota Satuan Pemeriksaan Intern diangkat

dan diberhentikan oleh Direktur Utama RS.....................
untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.

(2)

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Satuan

Pemeriksaan Intern bertanggungjawab langsung kepada
Direktur Utama RS.

(3)

Ketua dan Anggota Satuan Pemeriksaan Intern dapat

diberhentikan pada masa jabatannya apabila:

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan
perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang
bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. Mempunyai

benturan

kepentingan

dengan

penyelenggaraan rumah sakit;

f. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit.
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Menteri
Kesehatan kepada yang bersangkutan;
Pasal ...
(1) Tugas

pokok

melaksanakan
pelaksanaan

Satuan

Pemeriksaan Intern

pemeriksaan
kegiatan

di

dan penilaian
Rumah

Sakit

adalah
terhadap

agar

dapat

berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang

berlaku;
(2) Dalam
dimaksud

melaksanakan
dalam

ayat

tugasnya

sebagaimana

(1), Satuan Pemeriksaan Intern

berfungsi:
a. Merancang

sistem

pemeriksaan

dan

sistem

pengendalian intern;
b. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit
manajemen operasional;

c. Melakukan identifikasi risiko sebagai upaya membantu

Direksi mencegah terjadinya penyimpangan;
d. Memberikan

konsultasi

dan

pembinaan

tentang

manajemen risiko terkait dengan pengendalian intern;

e. Melakukan hubungan dengan Eksternal Auditor;
(3) Hasil

pelaksanaan

tugas

dan

fungsi

sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) dan (2) disampaikan dalam

bentuk laporan dan rekomendasi kepada Direktur Utama.

Buku Kedua
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB VI
NAMA DAN TUJUAN ORGANISASI
Pasal 45
Nama
(1) Nama kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter
Gigi dan Dokter Gigi Spesialis yang berhak memberikan

pelayanan medik di rumah sakit ini adalah Staf Medik

Fungsional (SMF) Rumah sakit.
(2) Pengelompokan anggota SMF adalah berdasarkan
keahlian dan/atau spesialisasi yang ada di Rumah sakit.
(3) Untuk Kelompok Dokter Umum, masuk dalam SMF Dokter
Umum dan untuk Kelompok Dokter Gigi dan Dokter Gigi
Speasialis masuk dalam SMF Gigi dan Mulut.
(4) Untuk Kelompok Dokter Spesialis, masuk dalam SMF
sesuai dengan bidang spesialisasinya.
(5) Untuk Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
masuk dalam SMF sesuai dengan spesialisasi yang
sedang diikuti, sebagai anggota tidak tetap.
Pasal 46
Tujuan
Tujuan dan pengorganisasian Staf Medis Fungsional (SMF)
adalah agar Staf Medis di Rumah sakit dapat Iebih menata diri
dengan fokus terhadap kebutuhan pasien, sehingga
menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan
bertanggung jawab.
Pasal 47
Tanggung Jawab
Secara administratif manajerial, Staf Medis Fungsional (SMF)
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Medik dan Keperawatan.
BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Pasal 48
Struktur Organisasi

(1) Anggota SMF dikelompokkan ke dalam masing-masing

Staf Medik Fungsional (SMF) sesuai dengan profesi dan
keahliannya, minimal dengan 2 (dua) orang anggota.
(2) Kelompok
SMF
yang
ada
di
Rumah
.. , adalah:
a. SMF Bedah;
b. SMF Ilmu Penyakit Dalam;
c. SMF Ilmu Kesehatan Anak;
d. SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
e. SMF Mata;
f. SMF THT-KL;
g. SMF Gigi dan Mulut;
h. SMF Saraf ;
i. SMF Jiwa;
j. SMF Kuilt dan Kelamin;
k. SMF Anesthesiologi dan Terapi Intensif;
l. SMF Radiologi;
m.
SMF Patologi Kilnik;
n. SMF Kedokteran Forensik;
o. SMF Patologi Anatomi;
p. SMF Mikrobiologi Klinik;
r. SMF Kardiologi & Kedokteran vaskuler;
s. SMF Orthopaedi;
t. SMF Urologi;
u. SMF Bedah Saraf; dan
v. SMF Dokter Umum.
(3) Susunan
Kepengurusan
Kelompok
kurangnya terdiri dari :
a. Ketua SMF menangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota;
(4)

SMF

Sakit

sekurang-

Dalam kepengurusan Kelompok SMF dapat dibentuk:

a. Koordinator Pelayanan merangkap anggota;
b. Koordinator Pendidikan merangkap anggota; dan
c. Koordinator Penelitian dan Pengembangan merangkap
anggota.

(5) Masa bakti kepengurusan SMF adalah minimal 3 (tiga)

tahun.
Pasal 49
Ketua Staf Medis Fungsional
(1) Pemilihan calon Ketua SMF dilakukan dalam rapat pleno
Kelompok SMF.
(2) Ketua SMF dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Utama dari
3 (tiga) orang calon yang diajukan oleh kelompok SMF.
(3) Dalam menentukan pilihan dan penetapan Ketua SMF,
Direktur Utama dapat meminta pendapat dari Komite
Medik.
(4) Tugas Ketua SMF adalah mengkoordinasikan semua
kegiatan anggota SMF, menyusun uraian tugas,
wewenang dan tata kerja serta jasa pelayanan anggota
SMF dengan rincian sebagai berikut :
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional
medis bidang administrasi/manajerial,
koordinasi Direktur Medik dan Keperawatan
keilmuan (Standar Pelayanan Medis)
koordinasi Komite Medik;

pelayanan
di bawah
dan bidang
di bawah

b. Mengevaluasi hasil indikator mutu kilnis;

c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masingmasing anggotanya;
Pasal 50
Sekretaris Staf Medis Fungsional
(1) Sekretaris SMF dipilih oleh Ketua SMF dan anggota tetap
SMF.
(2) Sekretaris SMF bertugas membantu Ketua SMF dalam
bidang administrasi dan manajerial.

Pasal 51
Koordinator Pelayanan
(1) Koordinator Pelayanan dipilih oleh Ketua SMF dan anggota
tetap SMF.
(2) Koordinator Pelayanan SMF bertugas membantu Ketua
SMF dalam mengkoordinir kegiatan pelayanan medis.
Pasal 52
Koordinator Pendidikan
(3) Koordinator Pendidikan
anggota tetap SMF.

dipilih

oleh

Ketua

SMF

dan

(4) Koordinator Pendidikan SMF bertugas membantu Ketua

SMF dalam mengkoordinir kegiatan pendidikan bagi
anggota SMF.
Pasal 52
Koordinator Penelitian dan Pengembangan
(1) Koordinator Penelitian dan Pengembangan dipilih oleh
Ketua SMF dan anggota tetap SMF.
(2) Koordinator Penelitian dan Pengembangan SMF bertugas
membantu Ketua SMF dalam mengkoordinasikan kegiatan
penelitian, pengembangan dan pelatihan anggota SMF.
Pasal 69
Tim Klinis
(1) Tim Klinis Rumah sakit dibentuk untuk menangani kasuskasus pelayanan medik yang memerlukan koordinasi
lintas profesi.
(2) Tim KIinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri
dari :
a. Pusat Pelayanan Khusus (Pusyansus);
b. Tim Kanker;
c. Tim Penanganan Kasus Luar Biasa;

d.
e.
f.
g.
h.

Tim
Tim
Tim
Tim
Tim

Audit Medik;
Kesehatan Penanggulangan Bencana;
Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM);
Patient Safety;
Pemeriksaan Kesehatan.

(3) Jumlah Tim Kilnis dapat ditambab atau dikunangi sesuai

dengan
kebutuhan.

BAB VIII
TUGAS, KEWAJIBAN DAN KEWENANGAN STAF MEDIS
FUNGSIONAL
Pasal 70
Tugas Staf Medis Fungsional
(1) Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur
diagosis, pengobatan, pencegahan, akibat penyakit,
peningkatan dan pemulihan kesehatan.
(2) Memberikan pelayanan Medik yang bermutu kepada
pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Medik dan
Standar Prosedur Operasional yang berlaku di Rumah
sakit.
(3) Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program
pendidikan/pelatihan berkelanjutan.
(4) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi,
standar pelayanan medis dan etika kedokteran yang
ditetapkan.
(5) Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta
didik yang ada dalam program SMF dan Rumah Sakit.
(6) Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat
laporan pemantauan indikator mutu klinik.

Pasal 71
Kewajiban Staf Medis Fungsional
(1) SMF wajib menyusun Standar Pelayanan Medis yang
terdiri dari :
a. Standar Pelayanan Medis bidang keilmuan yang terdiri
dari Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur
Operasional;
b. Standar
Prosedur
Operasional
bidang
administrasi/manajerial yang meliputi pengaturan
tugas tenaga medis/dokter dan PPDS di rawat jalan,
rawat inap, pengaturan tugas jaga, rawat intensif,
pengaturan tugas di kamar operasi, kamar bersalin,
dan
lain
sebagainya,
pengaturan
visite/ronde,
pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian,
kasus langka, kasus sulit, kasus penyakit tertentu),
prosedur konsultasi dan lain lain melalui koordinasi
dengan Kepala Instalasi dan Direktur Medik dan
Keperawatan.
(2) SMF wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu
pelayanan medis yang meliputi indikator output atau
outcome.
(3) Menjalankan uraian tugas dan kewenangannya sesuai
dengan yang telah ditetapkan.
BAB IX
KEANGGOTAAN
Pasal 73
Syarat untuk menjadi anggota Staf Medik Fungsional (SMF) :
a.

Mempunyai Ijazah dan Fakultas Kedokteran/Kedokteran

Gigi Pemerintah/ Swasta yang diakui Pemerintah dan
memilki Surat Penugasan dan/atau Surat Tanda Registrasi
(STR) yang masih berlaku dan Pejabat Yang Berwenang.

b. Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah sakit.

c.

Telah melalui proses penerimaan calon anggota SMF

Rumah sakit yang dilaksanakan oleh Komite Medik dan
Direksi Rumah sakit.

d. Memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical appointment)

sebagai anggota SMF, berupa Kewenangan Klinik (Clinical
Privilege) dari Direktur Utama Rumah sakit.
e.

Mengikuti program pengenalan

Iingkungan kerja rumah sakit.

tugas

(orientasi)

di

f.

Mengikuti ketentuan disiplin jam kerja yang berlaku di

Rumah sakit.
Pasal 74

(1) Kategori keanggotaan SMF adalah:

a. Anggota tetap SMF, yaitu dokter dan dokter spesialis
serta dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja
purna waktu atau paruh waktu di Rumah sakit.
b. Anggota tidak tetap SMF, yaitu dokter dan dokter
spesialis serta dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
berstatus sebagai dokter tamu dan dokter magang di
Rumah sakit.
(2) Masa berlaku keanggotaan adalah selama 3 (tiga) tahun
sejak Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
Direktur Utama dikeluarkan dan dapat diperpanjang
kembali dengan mengikuti re-kredensial.
BAB XI
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)
Pasal 79

(1) Kewenangan Klinis adalah kewenangan dari anggota SMF

untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan
kompetensi profesi dan keahliannya.
(2) Tanpa kewenangan klinis, maka seorang tenaga medis
tidak dapat menjadi anggota SMF dan bekerja di Rumah
sakit
(3) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di Rumah sakit,
meliputi :
a. kewenangan
privilege);

klinis

sementara

(temporary

clinical

b. kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency

clinical privilege); dan
c. kewenangan
privilege).

klinis

bersyarat

(provisional

clinical

(4) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) untuk

pelayanan medis tertentu diberikan dengan berpedoman
pada buku putih (white paper) yang disusun oleh mitra
bestari (peer group) profesi bersangkutan.
(5) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Utama atas
Rekomendasi Komite Medis, setelah melalui Proses
Kredensial yang dilakukan oleh SubKomite Kredensial.
(6) Dalam kondisi tertentu kewenangan klinis dapat di
delegasikan kepada dokter spesialis/dokter gigi spesialis,
dokter/dokter gigi, perawat atau bidan sesuai dengan
kompetensinya.
(7) Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
dilakukan melalui usulan Komite Medik.
Pasal 80
(1) Mitra Bestari (peer group) merupakan sekelompok staf
medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik

untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi

medis termasuk evaluasi kewenangan klinis.
(2) Staf medis dalam mitra bestari pada ayat (1) tidak
terbatas dari staf medis yang ada di rumah sakit, tetapi
dapat juga berasal dari luar rumah sakit yaitu
perhimpunan dokter spesialis (kolegium) atau fakultas
kedokteran.
(3) Direktur Utama bersama Komite Medik dapat membentuk
panitia adhock yang terdiri dari mitra bestari
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk menjalankan
fungsi kredensial, penjagaan mutu profesi, maupun
penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.
BAB XII
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)
Pasal 81
(1) Dokter Penanggung Jawab Pasien merupakan staf medis
yang diberikan tugas khusus sebagai penanggung jawab
dalam pelayanan kepada pasien di Rumah sakit.
(2) Staf medis yang dapat menjadi DPJP adalah staf medis
dengan kriteria yang ditetapkan oleh Direktur Medik dan
Keperawatan.
(3) DPJP ditentukan berdasarkan diagnosa utama terhadap
pasien paling lambat 12 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
(4) DPJP wajib membuat rencana asuhan pelayanan terhadap
pasien paling lambat 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap, dengan memperhatikan kendali biaya dan kendali
mutu.
(5) DPJP melaksanakan tugas:

a.

Melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien,

pemeriksaan fisik, diagnose penyakit dan pemberian
terapi dan melakukan evaluasi keberhasilan terapi.

b.

Memberikan
informasi
dan
masukan
perkembangan kondisi pasien kepada
keluarga pasien dan tim pelayanan.

c.

Memberikan edukasi kepada pasien.

d.

Melakukan presentasi kasus medis dihadapan komite

medik.

e.

Membantu dan memberikan bimbingan kepada

mahasiswa kedokteran dalam pendidikan klinis di
Rumah Sakit.

tentang
pasien,

(2) Dalam hal kondisi pasien memerlukan penanganan lebih

lanjut di luar kompetensi DPJP, maka Direktur Medik dan
Keperawatan dapat mengalihkan DPJP.
(3) Ketentuan teknis
Direktur Utama.

pelaksanaan

DPJP

ditetapkan

oleh

BAB XIII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 81
(1) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Utama
berdasarkan rekomendasi Komite Medik kepada seorang
anggota SMF dengan suatu surat Penugasan Klinis
(Clinical Appointment) yang berlaku untuk jangka waktu 3
(tiga) tahun.
(2) Surat
Penugasan
Klinis
(Clinical
Appointment)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperbaharui
sesuai dengan kompetensi dari anggota SMF setelah
dilakukan kredensial oleh Komite Medik.

(3) Kewenangan Klinis anggota SMF berstatus dokter tamu

dan/atau dokter magang diberikan dengan suatu surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yang berlaku
untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
(4) Pemberian Penugasan Klinis ulang (Clinical ReAppointment) dapat diberikan setelah yang bersangkutan
mengikuti prosedur Re-Kredensial dari Komite Medis.
(5) Pencabutan/pembatasan
Kewenangan
klinis
yang
tertuang dalam Surat Penugasan Klinis dilakukan oleh
Direktur Utama dengan memperhatikan rekomendasi
Komite Medis.

BAB XIV
KOMITE MEDIS
Bagian Pertama
Nama dan Struktur Organisasi
Pasal 82
(1) Komite
medik
dibentuk
dengan
tujuan
untuk
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien lebih terjamin dan terlindungi.
(2) Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang
dibentuk dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama
Rumah sakit.
(3) Komite
Medis
melaksanakan
tugas penapisan
profesionalisme staf medis, mempertahankan kompetensi
dan profesionalisme staf medis, serta menjaga disiplin,
etika, dan perilaku profesi staf medis.

(4) Pelaksanaan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada

ayat
(3),
dilakukan oleh SubKomite-SubKomite.
Pasal 83
(1) Susunan organisasi komite medik Rumah sakit terdiri dari:
a.

ketua;

b.

sekretaris; dan

c.

subkomite.

(2) Subkomite di dalam Komite Medis, terdiri atas :

a.

Subkomite Kredensial;

b.

Subkomite Mutu Profesi; dan

c.

Subkomite Etika dan Disiplin Profesi.

(3) Tiap-tiap Subkomite bertanggungjawab kepada Komite

Medik mengenai pelaksanaan tugas dan kewajiban yang
dibebankan kepadanya.
(4) Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh Direktur
Utama rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap
profesional, reputasi, dan perilaku.
(4) Jumlah keanggotaan komite medik adalah 20 (dua puluh)
orang
(5) Jangka waktu keanggotaan Komite Medis adalah 3 (tiga)
tahun.

Bagian Kedua
Ketua Komite Medis
Pasal ...

(1) Ketua Komite Medis ditetapkan oleh Direktur Utama,

dengan mempertimbangkan usulan hasil pleno anggota
Komite medis.
(2) Ketua Komite Medis dipilih oleh Direktur Utama dari 3
(tiga) orang calon yang diajukan.
(3) Dalam menentukan Ketua Komite Medis, Direktur Utama
dapat meminta pendapat dari Dewan pengawas.
(4) Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan
oleh Direktur Utama berdasarkan rekomendasi dari ketua
komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf
medis yang bekerja di rumah sakit.
Bagian Ketiga
Tugas, Fungsi dan Kewenangan
Pasal
(1) Komite
medik
mempunyai
tugas
meningkatkan
profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit
dengan cara:
a.
b.

melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang

akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
memelihara mutu profesi staf medis; dan

c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

(2)

Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik

memiliki fungsi sebagai berikut:
a.

penyusunan
dan
pengkompilasian
daftar
kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian
yang berlaku;

b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

1. kompetensi;

2. kesehatan fisik dan mental;

3. perilaku;
4. etika profesi.
c. evaluasi
data
pendidikan
profesional
kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
d.
e.

wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang
adekuat.

f. pelaporan
hasil
penilaian
kredensial
menyampaikan rekomendasi kewenangan
kepada komite medik;

dan
klinis

g.

saat
klinis

melakukan
proses
rekredensial
pada
berakhirnya masa berlaku surat penugasan
dan adanya permintaan dari komite medik; dan

h. rekomendasi kewenangan
surat penugasan klinis.

klinis

dan

penerbitan

(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf

medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a.

pelaksanaan audit medis;

b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam

rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit
tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi
staf medis yang membutuhkan.
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan
perilaku profesi staf medis komite medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
a.

pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

b.

pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan

pelanggaran disiplin;

c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah

sakit; dan
d. pemberian
pengambilan
pasien.

nasehat/pertimbangan
dalam
keputusan etis pada asuhan medis

Pasal
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik
berwenang:
a. memberikan rekomendasi rincian
(delineation of clinical privilege);
b.

memberikan rekomendasi
(clinical appointment);

surat

kewenangan

klinis

penugasan

klinis

c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis

(clinical privilege) tertentu; dan
d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
e.

memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;

f. memberikan
berkelanjutan;

rekomendasi

pendidikan

kedokteran

g.

memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);

dan

h.

memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Bagian Keempat
Panitia Adhoc
Pasal

(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik

dapat dibantu oleh panitia adhoc yang dibentuk untuk
tugas tertentu dan jangka waktu tertentu.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Direktur Utama berdasarkan usulan ketua
komite medik.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra
bestari.
(4)

Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berasal dari
rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter
gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium
dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi
pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

(5) Panitia adhoc bertanggung jawab kepada Direktur Utama

melalui Komite Medik.

BAB ...
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pasal ...
(1) Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas 6 (enam)
orang staf medis.
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medis.

Pasal ...
Tugas dan wewenang subkomite kredensial adalah:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis
sesuai dengan masukan dari kelompok Staf Medis;
b. Melakukan pemeriksaan dan pengkajian :
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku;
4) Etika profesi.
c. Mengevaluasi data pendidikan profesional
berkelanjutan (P2KB/ P3KGB) tenaga medis;

kedokteran

d. Mewawancarai pemohon kewenangan klinis;

e. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan klinis kepada Komite Medik;
f. Melakukan proses re-kredensial pada saat berakhirnya
masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya
permintaan dari Komite Medik.
Pasal ...
Proses kredensial yang dilakukan oleh Subkomite Kredensial
meliputi elemen:
a. Kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang
berwenang untuk itu;
2) kognitif;
3) afektif;
4) psikomotor.
b. Kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku;

d. perilaku etis (ethical standing).

Pasal ...
(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat
keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan prosedur, dan
terdokumentasi.
(2) Proses kredensial yang dilakukan oleh Tim Mitra Bestari
yang merupakan bentukan dari Subkomite Kredensial
harus mendapatkan persetujuan Direktur Utama.
(3) Setelah dilakukannya proses kredensial maka komite
medik akan menerbitkan rekomendasi kepada Direktur
Utama tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf
medis.
(4) Kewenangan klinis sesuai ayat (3) diatas diberikan
dengan memperhatikan derajat kompetensi dan cakupan
praktik.
Pasal ...
(1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap
staf medis dalam hal:
a. masa berlaku surat penugasan klinis (clinical
appointment) yang dimiliki oleh staf medis telah habis
masa berlakunya;
b. staf medis yang bersangkutan diduga melakukan
kelalain terkait tugas dan kewenangannya;
c. staf medis yang bersangkutan diduga terganggu
kesehatannya, baik fisik maupun mental.
(2) Dalam proses rekredensial subkomite kredensial dapat
memberikan rekomendasi:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;

c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;

d. kewenangan klinis yang
untuk waktu tertentu;
e. kewenangan
klinis
diubah/dimodifikasi;

bersangkutan
yang

dibekukan

bersangkutan

f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

(3) Subkomite kredensial wajib melakukan pembinaan profesi
melalui mekanisme pendampingan (proctoring) bagi staf
medis yang kewenangan klinisnya ditambah atau
dikurangi.
BAB ...
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal ...
(1) Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas 6
(enam) orang staf medis.
(2) Pengorganisasian subkomite mutu profesi terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
Pasal ...
Tugas dan wewenang subkomite mutu profesi adalah :
a. Menjaga mutu profesi medis dengan memastikan kualitas
pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan
(on-going
professional
practice
evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation), yang dilakukan
dengan mengusulkan penetapan Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP).

b. Melakukan audit medis;

c. Mengadakan
pertemuan
ilmiah
internal
Program
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/ Program Pendidikan
Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P2KB/ P2KGB) bagi tenaga
medis;
d. Mengadakan kegiatan eksternal Program Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan/ Program Pendidikan Kedokteran
Gigi Berkelanjutan (P2KB/ P2KGB) bagi tenaga medis
rumah sakit;
e. Memfasilitasi proses pendampingan
tenaga medis yang membutuhkan;

(proctoring)

bagi

f. Memberikan
usulan
untuk
melengkapi
kebutuhan
perbekalan kesehatan yang dibutuhkan dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan
medis.
Pasal ...
(1) Subkomite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi
medis dilakukan dengan pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
a. memantau kualitas, melalui morning report, kasus
sulit, ronde ruangan, kasus kematian (death case),
audit medis, journal reading.
b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, melalui
pelatihan singkat (short course), aktivitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
(2) Ketentuan
lebih
lanjut
mengenai
pelaksanaan
pemantauan dan pengendalian mutu profesi diatur dalam
petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Direktur Utama.
BAB ...
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal ...
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri
atas 6 (enam) orang staf medis.
(2) Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi
terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang
ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
komite medik
Pasal ..
Tugas subkomite etika dan disiplin profesi :
a. Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi
kedokteran;
b. Melakukan upaya pendisiplinan pelaku profesional di rumah
sakit;
c. Memberikan nasehat dan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis pada pelayanan medis pasien.
Pasal ...
Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan
perilaku profesional staf medis, antara lain:
a. pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. standar kompetensi kedokteran;
e. kode etik kedokteran Indonesia;
f. pedoman perilaku profesional kedokteran (buku
penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik);
g. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di
Indonesia;

h. pedoman pelayanan medik/klinik;

i. standar prosedur operasional pelayanan medis.
Pasal ...
(1) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel
yang dibentuk oleh ketua subkomite etika dan disiplin
profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih
dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi
yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang
diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu
yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari
dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
permintaan komite medik dengan persetujuan
kepala/direktur rumah sakit atau kepala/direktur
rumah sakit terlapor.
(2) Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang
berasal dari luar rumah sakit.
(3) Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh
rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medik.
Pasal
(1) Pembiayaan yang terkait dengan pelaksanaan tugas
Komite Medik dan SubKomite-SubKomite dibebankan
kepada anggaran rumah sakit.
(2) Komite Medik dan SubKomite-SubKomite mendapatkan
insentif/honorarium yang dibebankan kepada anggaran
rumah sakit.
BAB ...

PEMBINAAN PROFESIONALISME DAN ETIKA

Pasal ...
Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat
diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium,
lokakarya, dan kegiatan lain yang dilakukan oleh unit kerja
rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan,
komite medik, dan sebagainya.
Pasal ...
(1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan
keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di rumah
sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medik.
(2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan
pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan
pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis.

BAB
AMANDEMEN/PERUBAHAN
Pasal ...
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit
dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan
secara tertulis dari salah satu Pihak yang terkait dengan
Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Dewan Pengawas,
Direksi dan Komite Medis.
(3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat
(2),
hanya
dapat
dilaksanakan
apabila
ada

pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak

lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu
sebelumnya.
(4) Perubahan dilakukan dengan melakukan
Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

addendum

(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4),

merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Internal Rumah Sakit.
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum
berlakunya Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal staf medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan Internal rumah
sakit/Peraturan Internal Staf medis.
Direktur Utama,

..
NIP ..