AKREDITASI

PELAYANAN MEDIS

STANDAR 1 : falsafah dan tujuan

S1P1 : pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar
pelayanan medis yang ditetapkan RS
Dokumen :
-

SK pemberlakuan SPM
Sosialisasi SPM

SOP :
-

Berobat di poliklinik spesialis

Berobat di poliklinik umum UGD
Konsul pasien rawat inap ke dokter spesialisnya
Konsul pasien rawat inap ke poli TTT
Mengirim pasien rawat jalan untuk pemeriksan laboratorium
Mengirim pasien rawat jalan untuk pemeriksaan radiologi
Mengukur tekanan darah
Merujuk pasien poli umum ke poli spesialis
Merujuk pasien poli rawat inap ke RS lain
Merujuk pasien untuk tindakan hemodialisa (cuci darah)
Pasien menolak rawat inap
Pasien pindah ruangan
Pasin pulang paksa
Pasien rawat inap dari poliklinik umum/UGD
Pemberian surat keterangan dokter rawat jalan
Pemeriksaan USG dengan persiapan untk pasien rawat jalan
Penanganan pasien cuti
Penanganan pasien pulang
Penolakan tindakan medis
SOP rujukan ke RS LAIN

STANDAR 2 : Administrasi dan Pengeolaan

Dokumen :
-

Jadwal rapt komite medis

Kebijakan komite medis
Prosedur kegiataan komite medis
SK pembentukan komite medis
SK pengangkatan komite medis
Uraian tugas administrasi komite medis
Uraian tugas ketua komite mdiss
Uraian tugas sub komite kredensiaal

Uraian
Uraian
Uraian
Uraian
Uraian
Uraian
Uraian

tugas
tugas
tugas
tugas
tugas
tugas
tugas

sub komite nosokomial

sub komite KPRS
sekretaris komite medis
wakil ketua komite medis
panitia etik
panitia farmasi
panitia rekam medis

S2P2 : unit kerja fungsional (kelompok staf medis fungsional) dibentuk

dengan fungsi mengatus kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf
danpembinaan mutu pelayanan.
Dokumen :
-

Kebijakan SMF

Uraian tugas :
-

Anggota SMF
Ketua SMF
SMF Anak
SMF Bedah
SMF Gigi
SMF Obsgyn
SMF Penyakit dalam
SMF Radiologi

STANDAR 3 : Staf dan Pimpinan

S3P1 : ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis
ke dalam unit kerja fungsional.
Dokumen :
-

Form kredensial
Kebijakan penerimaan dokter baru
Prosedur seleksi staf medis baru
SOP orientasi staf medis baru

S3P2 : ada proses mekanisme pemilihan dan penetapan dar pimpinan unit
kerja fungsional.
Dokumen :
-

Mekanisme pemilihan kepala SMF

SK mekanisme pemilihan ketua SMF
SK pengangkatan ketua SMF
Surat pengantar pembuatanSK ketua SMF

S3P3 : staf medis berperan dalam membuat pprosedur pelayanan.

Dokumen :
-

Sk kebijakan SPM
SOP pelaksanaan SPM
Surat koreksi SPM

S3P4 : harus adadokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana

pelayanan.
Dokumen :
-

Pola operasional DPJP

SK pengangkatan DPJP
Uraian tugas koordinator DPJP

S3P5 : dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan

secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang reencana dan
hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
terjaadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan.
Dokumen :
-

SOP pemberian informasi oleh DPJP

STANDAR 4 : fasilitas dan Peralatan

S4P1 : tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf
medis untuk mendukung kelancaran tugas.
Protap (fasilitas SMF) :
-

Penggunaan ruang rapat komite medik

Komunikasi dengan komite medik
Penggunaan ruang rapat
Rapat komite medik
Evaluasi terhadap perencanaan

S4P2 : teredia tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas

komite medis dan staf medis
Dokumen :
-

SK pengangkatan komite medis

Uraian tugas aministrasi komite medis

STANDAR 5 : kebijakan dan prosedur

S5P1 : ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan RS dalam
proses perencanaan pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan
medis

Dokumen :
-

Kebijakan pengadaan alat medis

Surat rekomendasi pengadaan alat

S5P2 : ada panduan dan mekanisme unuk menangani masalahetik medis,

sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen :
-

Alur penyesuaian masalah medico legal

Penanganan masalah etik kedokteran
Penanganan masalah etik RS
Pennyelesaian masalah medico legal
SK panduan dan mekanisme masalah etis
SK penanganan mediko legal

S5P3 : ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukann pengawasan,

monitoring, dan evaluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan
medis di RS
Dokumen :
-

SK monitoring evaluasi SPM

SOP monitoring dan evaluasi SPM

S5P4 : ada kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medik

(informed consent) diinformasikan secara luas kepada semua tenaga
medis dilaksanakandengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkal
Dokumen :
-

SK informed consent
SOP informed consent
Tindakan yang memerlukan informed consent

S5P5 : ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan

medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat dan
benar dalam dokumen rekam medis untuk mempermudah komunikasi
antara tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
pelayanan yang tidak efisien.
Dokumen :
-

Protap lembar klinik

SK pengisian lembar klinik

STANDAR 6 : pengembangan staf dan program pendidikan

S6P1 : ada analisa secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayaanan

medis spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS
Dokumen :
-

Kerangka acuan pengembangan pelayanan medis

Laporan jumlah pasien
Program pengembangan pelayanan medis

S6P2 : program pendidikan dan pelatihan spesialisik atau pendidikan

berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS
STANDAR 7 : evaluasi dan pengendalian mutu
S7P1 : ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis
Dokumen :
-

Laporan indikator mutu

Program peningkatan mutu pelayanan medis
Program KPRS
TOR INDIKATOR MUTU

S7P2 :ada tim audit dengan pedoman kegiatannya.

Dokumen :
-

Audit medis kasus

Form audit
Jadwal audit medis
Kebijakan incident report
Laporan rapat audit
Pedoman audit medis
SK pembentukan tim audit
SOP alur incident report
SOP pembahasan kasus medis

S7P3 : indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan

melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.
Dokumen :
-

Form ILO
Form keterlambatan pelayanan UGD

S7P4 : diterapkan metode dan tatalaksanaa agaar RS mampu melakukan

evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari kejadian tidak diharapkan (KTD)
pada pasien.
Dokumen :

Form dekubitus
Form kesalahan identitas pasien
Form pasien jatuh
Form pasien terpeleset
Form phlebitis
Form salah obat dan salah orang
Form sample rusak
Form sample tertukar
Kerangka acuan inciden report
Laporan incident report