PEDOMAN

KERJA
KOMITE MEDIK

RS WIJAYA KUSUMA
LUMAJANG

TAHUN 2022

RS WIJAYA KUSUMA
LUMAJANG
Jl. Ahmad yani No 149 Lumajang
Telp 0334 891325/ 081216445445
Web : www.rswijayakusuma.com
Email : rswk149@yahoo.com

1
 TIM PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR

Penanggung jawab :
dr. H. Koeswandono, M.Kes (Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang)

Pengarah :
Dr. dr. Achmad Zainullah, Sp.P.

Editor :
dr. Rizky Mahardika
dr. Devi Amuwardani
dr. Selamet Arianto

Diterbitkan Oleh :
Komite Medik RS Wijaya Kusuma Lumajang
Buku ini, termasuk ilustrasinya, bisa dipelajari dan digandakan dengan syarat
Diketahui oleh Komite Medik RS Wijaya Kusuma Lumajang
dan tidak diperjualbelikan.

Informasi lebih lanjut hubungi

Sekretariat Komite Medik RS Wijaya Kusuma Lumajang
Jalan A.Yani 149 Lumajang.
Telp. 0334.891325

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah
dikaruniakan kepada penyusun sehingga Pedoman Pelayanan Komite Medik
Rumah Sakit Wijaya Kusuma ini dapat selesai disusun.
Pedoman Pelayanan Komite Medik Rumah Sakit Wijaya Kusuma ini
merupakan pedoman bagi semua pihak yang berkaitan dengan Komite Medik
Rumah Sakit Wijaya Kusuma dalam tata cara penyelenggaraan organisasi Komite
Medik di Rumah Sakit Wijaya Kusuma.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang pendahuluan, standar ketenagaan,
standar fasilitas, tata laksana pelayanan, logistik, keselamatan kerja, serta
pengendalian mutu.
Tidak lupa penyusun sampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Pedoman Komite Medik Rumah Sakit
Wijaya Kusuma Lumajang.

Lumajang, 09 Mei 2022

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
Tim Penyusun .......................................................................................................... i
Kata Pengantar ........................................................................................................ ii
Daftar Isi .................................................................................................................
..............................................................................................................................iii
Daftar Tabel ............................................................................................................
..............................................................................................................................iv
Peraturan Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang
No: 02/PERDIR/KOMED/RSWK/V/2022 Tentang Pedoman
Pelayanan Komite Medik.........................................................................................
..............................................................................................................................vi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang................................................................................. 1
B. Tujuan Pedoman............................................................................... 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan............................................................... 2
D. Batasan Operasional......................................................................... 2
BAB II Standar Ketenagaan.............................................................................. 4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.................................................. 4
B. Distribusi Ketenagaan...................................................................... 4
...............................................................................................................
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan................................................................................ 5
B. Standar Fasilitas............................................................................... 5
BAB IV Tata Laksana Pelayanan ....................................................................... 6
BAB V Logistik................................................................................................. 7
BAB VI Keselamatan Pasien ............................................................................. 8
BAB VII Keselamatan Kerja ...............................................................................
...........................................................................................................12
BAB VIII Pengendalian Mutu...............................................................................
...........................................................................................................16

iii
BAB IX Penutup.................................................................................................
...........................................................................................................17

DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia...................................................4

iv
 RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

LUMAJANG
NOMOR : 02/ PERDIR /KOMED / RSWK /V / 2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MEDIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit Wijaya Kusuma, diperlukan
suatu proses pelayanan yang profesional, cepat dan tepat.
2. Bahwa untuk melancarkan tugas dan fungsi Komite Medik
Rumah Sakit Wijaya Kusuma, dipandang perlu untuk
membuat Pedoman Pelayanan.
3. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu
diterbitkan Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan
Komite Medik Rumah Sakit Wijaya Kusuma.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.

v
 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun
2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56/MENKES/PER/VIII/2014 tentang Klasifikasi dan Per-
izinan Rumah Sakit.
6. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma
Lumajang Nomor: 038/SK/DIR/RSWK/V/2022 tentang
Perubahan Struktur Organisasi tahun 2022.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA

KUSUMA LUMAJANG TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KOMITE MEDIK.
Kesatu : Pedoman Peelayanan Komite Medik Rumah Sakit Wijaya
Kusuma, sebagaimana tercantum dalam Peraturan ini.
Kedua : Pedoman Pelayanan harus dibahas sekurang-kurangnya
setiap 3 tahun sekali dan apabila diperlukan, dapat
dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 09 Mei 2022

DIREKTUR
RS. WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

vi
Dr. H. Koeswandono, M.Kes.

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Komite Medik merupakan perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profe-
sionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu prifesi medis, dan
memelihara etika dan disiplin profesi medis.
Komite Medik merupakan organisasi non struktutal yang dibentuk di rumah
sakit oleh kepala rumah sakit dan bukan merupakan wadah perwakilan dari staf
medis.
Tugas pokok komite medis adalah meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan dengan cara :
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit
2. Memelihara mutu profesi staf medis
3. Menjaga disiplin, etika, dan prilaku profesi staf medis.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Tercapainya Komite Medik sebagai perangkat Rumah Sakit yang dapat
membantu Kepala Rumah Sakit dalam menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesional-
ismenya.
2. Tujuan Khusus.
1. Mengetahui standar kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
2. Mengetahui pengendalian mutu profesi staf medis
3. Mengetahui standar disiplin, etika dan prilaku profesi staf medis.
4. Mengetahui Keselamatan pasien dalam pelayanan di Komite Medik
Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang

1
 5. Mengetahui Keselamatan kerja dalam pelayanan di Komite Medik
Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang Lingkup Komite Medik terdiri dari :
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.
2. Memelihara mutu profesi staf medis
3. Menjaga disiplin, etika, dan prilaku profesi staf medis

D. BATASAN OPERASIONAL
Komite Medik dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwe-
nang :
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege)
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoint-
ment)
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical priv-
ilege) tertentu
4. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
5. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
6. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
7. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

E. LANDASAN HUKUM
Sebagai dasar dikeluarkanya surat keputusan ini adalah ketentuan dalam
bidang kesehatan terutama yang menyangkut hak pasien dan keluarga, serta
kwajiban staf rumah sakit yang terlibat dalam pelayanan pasien dalam
memenuhi kebutuhan pasien sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan

2
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 8 tahun 1999 tentang
perlindungan konsumen
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik kedokteran
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan Tenaga Keterangan

yang ada

1 Ketua Kedokteran - 1 1

2 Sekretaris Kedokteran - 1 1

3 Subkomite Kedokteran - 6 6

∑ 8 8

b. Distribusi Ketenagaan
Ketua komite medic membawahi tiga subkomite, dimana masing-masing sub-
komite terdiri dari ketua dan dua anggota. Dalam menjalankan tugasnya ketua
komite medik dibantu sekretaris.

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
Komite medik Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang terletak di lantai
dua pada struktur bangunan RS Wijaya Kusuma Lumajang. Tersedianya tempat
pertemuan dan komputer dan internet serta telepon guna melancarkan komunikasi
antar staf medis.

B. Standar Fasilitas
1. Satu set alat komputer
2. Alat Komunikasi (telepon)
3. Meja dan kursi pertemuan.

5
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata kerja Komite Medik secara Administratif :

1. Rapat rutin Komite Medik dilakukan minimal 1 kali 1 bulan
2. Rapat Komite Medik dengan semua kelompok staf medis dan atau
3. dengan semua tenaga dokter dilakukan minimal 1(satu) kali 1 (satu) bulan
4. Rapat Komite Medik dengan Direktur RS/Direktur Medis dilakukan minimal
1
(satu) kali satu bulan
5. Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak di-
lakukan
sesuai kebutuhan.
6. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertang-
gung
jawabannya terhadap suatu program
Tata kerja secara teknis :
1. Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di rumah sakit dengan kewenangan
Komite Medik sebagai peer profesi medik di rumah sakit
2. Menjabarkan hubungan antara Komite Medik sebagai penilai kompetensi
dan
etika profesi dengan manajemen rumah sakit sebagai pemegang kewenan-
gan
pengelolaan rumah sakit.
3. Koordinasi antara Komite Medik dengan pengelola rumah sakit dalam
menangani masalah tenaga dokter serta pengaturan penyampaian infor-
masi
kepada pihak luar seperti perkumpulan profesi dan pihak lain non profesi
seperti
kepolisian dan jajaran hukum

A. Rapat Bulanan
Rapat koordinasi dan evaluasi program antara ketua komite medik dengan
semua subkomite setiap bulan sekali pada minggu pertama.

B. Program subkomite kredensial

Menapis profesionalisme staf medis, melakukan kredensial semua staf medis
yang masuk dan melakukan rekredensial untuk semua staf medis setiap tiga
tahun sekali.

C. Program subkomite mutu profesi

6
 Dalam memelihara mutu profesi staf medis komite medik melakukan :
1. Pelaksanaan Audit Medis
2. Morning report setiap sebulan sekali.
3. Case report setiap tahun tiga kali
4. Death case setiap than tiga kali
5. Presentasi kasus sulit setiap tahun minimal tiga kali

D. Program subkomite etika

Melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan prilaku dengan pembinaan
setiap terjadi penyimpangan disiplin, etika dan prilaku dan pembinaan tiap
tiga bulan sekali.

7
 BAB IX
PENUTUP

Dengan tersusunnya Pedoman Pelayanan Komite Medik di Rumah Sakit

Wijaya Kusuma Lumajang ini diharapkan :
1. Dapat memberikan pemahaman kepada semua pihak yang terkait
2. Diharapkan dengan dukungan, kerjasama dan partisipasi dari semua pihak
yang terkait, agar pedoman ini dapat terlaksana sesuai dengan apa yang
diharapkan demi terwujudnya good Clinical Governance dan peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang sesuai dengan visi
dan misi-nya serta untuk mewujudkan Program Menjaga Mutu Terpadu
Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang.

Ketua Komite Medik

Dr. dr. Achmad Zainullah, Sp.P.