RUMAH SAKIT

“ WIJAYA KUSUMA”
Jl. Ahmad Yani No. 149 telp. (0334) 891325,894410, FAX : (0334)888844
Email : rswk149@yahoo.com Website : www.rswijayakusuma.com
LUMAJANG 6 7 3 1 6

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA
NOMOR: 073/SK/DIR/RSWK/IV/2022

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MEDIK TAHUN 2022
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan

Pasien di Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang, maka
dipandang perlu untuk melakukan Perubahan Struktur Organisasi
Komite Medik Tahun 2022 Rumah Sakit Wijaya Kusuma
Lumajang.
b. bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Surat
Keputusan Direktur tentang Perubahan Struktur Organisasi Komite
Medik Tahun 2022 Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia no 5036);
2. Undang-Undang Kesehatan RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
4. Peraturan Pemerintah No 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5942);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 47 Tahun 2022
tentang Penyelenggaran Bidang Perumahsakitan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 133/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standart Pelayanan Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun 2020 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor : 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 / MENKES / PER / IV /
2011
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07 /Menkes/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/1119/2022 tentang Tarif Survei
Akreditasi Rumah Sakit;
14. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan  Nomor : HK.
02. 02/I/1130/2022 Tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah
Sakit;
15. Surat Keputusan Direktur RS Wijaya Kusuma Nomor 38/SK/DIR
/RSWK/VII/2022 tentang Perubahan Struktur Organisasi Rumah
Sakit Wijaya Kusuma.
16. Mencabut Surat Keputusan Direktur Nomor
036/SK/DIR/RSWK /VII/2020 tentang Perubahan Struktur
Organisasi dan Pengangkatan Pejabat Dalam Jabatan Struktural
Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA

KUSUMA TENTANG PERUBAHAN STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MEDIK TAHUN 2022 RUMAH SAKIT WIJAYA
KUSUMA.
Pertama : Menetapkan Struktur Organisasi Komite Medik Tahun 2022
sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan Direktur ini.
Kedua : Komite Medik RS Wijaya Kusuma bertanggungjawab langsung kepada
Direktur RS Wijaya Kusuma.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 Mei 2022 dengan
ketentuan segala sesuatu akan dibetulkan sebagaimana mestinya
apabila ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada Tanggal : 27 April 2022
Rumah Sakit Wijaya Kusuma
Direktur

dr. Koeswandono, M.Kes

Lampiran Surat Keputusan Direktur :
Nomor : 073/SK/DIR/RSWK/IV/2022
Tanggal : 27 April 2022

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MEDIK

KETUA KOMITE MEDIK

DR. dr. Achmad Zainullah Sp.P

SEKRETARIS
dr. Rizky Mahardika

SUBKOMITE MUTU PROFESI SUBKOMITE KREDENSIAL MEDIK SUBKOMITE ETIK PROFESI

MEDIK dr. Sophia YudhaPrawira Sp.PK MEDIK
dr. Asihanti Rosita Ferdiana dr. Selamet Ariayanto dr. Nuruddin Darmawan
dr. Nu’im Rozaq dr. Eki Yazid An Nafi
 RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
JL. A. Yani 149 Lumajang
Telp. (0334) 8817791, 888844, 891325, 894410
Fax. (0334) 888844, 894410
e-mail : rswk149@yahoo.com
LUMAJANG - JAWA TIMUR

1 Nama Jabatan KETUA KOMITE MEDIK

2 Pengertian Jabatan Seorang yang bertugas membantu Direktur rumah sakit untuk mengawal
kewenangan klinis dan disiplin etika profesi kedokteran

3 Persyaratan Jabatan Minimal S1 Kedokteran

4 A. Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit

B. Bertanggung jawab atas 1. SubKomite Mutu

2. SubKomite Kredensial
3. SubKomite Etik Profesi
5 Uraian Tugas 1. Membuat rencana program kerja Komite Medik.
2. Melakukan Pengorganisasian program kerja Komite Medik
3. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan program Sub
Komite Kredensial,Sub Komite Mutu Profesi, Sub Komite
Etika dan Disiplin Profesi.
4. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendap
at,kebijakan,laporan, kebutuhan dan keluhan staf medik serta
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma
Lumajang.
5. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rap
at yang diselenggarakan Komite Medik.
6. Menunjuk wakil Komite Medik dalam setiap kepanitiaan di rumah
sakit yang memerlukan perwakilan Staf Medik.
7. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Direktur Rumah Sakit
Wijaya Kusuma Lumajang dan kepanitiaan lainnya.
8. Menunjuk dan menetapkan wakil ketua, sekretaris dan
ketua#ketua Sub Komite.
9. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medik.
6 Wewenang Melaksanakan semua program komite medik
 RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
JL. A. Yani 149 Lumajang
Telp. (0334) 8817791, 888844, 891325, 894410
Fax. (0334) 888844, 894410
e-mail : rswk149@yahoo.com
LUMAJANG - JAWA TIMUR

1 Nama Jabatan SEKRETARIS KOMITE MEDIK

2 Pengertian Jabatan Seorang yang bertugas membantu Ketua Komite Medik rumah sakit dalam
kegiatan administrasi Komite Medik

3 Persyaratan Jabatan Minimal S1 Kedokteran

4 C. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik

D. Bertanggung jawab atas -

5 Uraian Tugas 1. Membuat rencana program kerja Komite Medik.

2. Melakukan Pengorganisasian program kerja Komite Medik
3. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan program Sub
Komite Kredensial,Sub Komite Mutu Profesi, Sub Komite
Etika dan Disiplin Profesi.
4. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendap
at,kebijakan,laporan, kebutuhan dan keluhan staf medik serta
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma
Lumajang.
5. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rap
at yang diselenggarakan Komite Medik.
6. Menunjuk wakil Komite Medik dalam setiap kepanitiaan di rumah
sakit yang memerlukan perwakilan Staf Medik.
7. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Direktur Rumah Sakit
Wijaya Kusuma Lumajang dan kepanitiaan lainnya.
8. Menunjuk dan menetapkan wakil ketua, sekretaris dan
ketua#ketua Sub Komite.
9. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medik.
6 Wewenang Melaksanakan semua program komite medik
 RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
JL. A. Yani 149 Lumajang
Telp. (0334) 8817791, 888844, 891325, 894410
Fax. (0334) 888844, 894410
e-mail : rswk149@yahoo.com
LUMAJANG - JAWA TIMUR

1 Nama Jabatan SUBKOMITE MUTU PROFESI MEDIK

2 Pengertian Jabatan Bertugas membantu Ketua Komite Medik rumah sakit dalam kegiatan
mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis

3 Persyaratan Jabatan Minimal S1 Kedokteran

4 E. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik

F. Bertanggung jawab atas Anggota SubKomite Mutu Profesi Medik

5 Uraian Tugas 1. Bersama ketua komite medis menyusun garis besar kebijakan medis di
bidang mutu profesi medis
2. Membuat dan melaksanakan rencana /program kerja
3. Membuat panduan mutu pelayanan medis
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
5. Menyusun indikator mutu klinik (berkoordinasi dengan kelompok staf
medis)
6. Melakukan koordinasi dengan komite peningkatan mutu rumah sakit
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala

6 Wewenang Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara

lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
 RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
JL. A. Yani 149 Lumajang
Telp. (0334) 8817791, 888844, 891325, 894410
Fax. (0334) 888844, 894410
e-mail : rswk149@yahoo.com
LUMAJANG - JAWA TIMUR

1 Nama Jabatan SUBKOMITE KREDENSIAL MEDIK

2 Pengertian Jabatan Bertugas membantu Ketua Komite Medik rumah sakit dalam kegiatan
meningkatkan profesionalisme staf medis

3 Persyaratan Jabatan Minimal S1 Kedokteran

4 G. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik

H. Bertanggung jawab atas Anggota SubKomite Kredensial Medik

5 Uraian Tugas 1. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota staf medis
rumah sakit secara total obyektif, adil, jujur dan terbuka.
2. Membuat Rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang
ditetapkan dan sesuai dengan kebutuhan staf medis di rumah sakit.
3. Membuat laporan kepada Komite Medis apabila permohonan sesuai
dengan ketentuan yang diatur di dalam Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws ) di Rumah Sakit.
4. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada Komite Medis dalam rangka pemberian clinical
privileges, reapoinments dan penugasan staf medis pada unit kerja.
5. Membuat rencana kerja Sub Komite Kredensial.
6. Melaksanakan rencana kerja Sub Komite Kredensial.
7. Menyusun tata laksana dan instrumen kredensial,
8. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai
kebutuhan,
9. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis.

6 Wewenang Melaksanakan kegiatan kredensial secara adil, jujur dan terbuka secara lintas
sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
 RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
JL. A. Yani 149 Lumajang
Telp. (0334) 8817791, 888844, 891325, 894410
Fax. (0334) 888844, 894410
e-mail : rswk149@yahoo.com
LUMAJANG - JAWA TIMUR

1 Nama Jabatan SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI MEDIK

2 Pengertian Jabatan Bertugas membantu Ketua Komite Medik rumah sakit dalam kegiatan
menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis

3 Persyaratan Jabatan Minimal S1 Kedokteran

4 I. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik

J. Bertanggung jawab atas Anggota SubKomite Etik dan Disiplin Profesi Medik

5 Uraian Tugas 1. Bersama ketua komite medis menyusun garis besar kebijakan bidang
etika (bioetika) dan disiplin profesi
2. Membuat dan melaksanakan rencana kerja.
3. Menyusun sistim tatalaksana dan panduan pemantauan dan penanganan
masalah etika dan disiplin profesi.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin
profesi.
5. Melakukan koordinasi dengan komite etik rumah sakit
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
6 Wewenang Melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika profesi kedokteran
dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas sektor dan lintas fungsi sesuai
kebutuhan.