Pedoman Kerja Komite Medik Rsia BDT 2022

PEDOMAN KERJA
KOMITE MEDIK
RSIA BRAWIJAYA DUREN
TIGA
TERBITAN TAHUN 2022
Jalan Duren Tiga Raya No 5

Pancoran, Jakarta 12780
Telp 021 7976605
www.brawijayahospital.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA
NOMOR : BDT/DIR/SK/I/2022/001.1
TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN KERJA KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA
Menimbang : a. Bahwa profesionalisme staf medis di RSIA Brawijaya Duren Tiga

perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan Kesehatan
dan melindungi keselamatan pasien;
b. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam
mengendalikan kompetensi dan perilaku staf medis di rumah
sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis;
c. Bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu
disesuaikan dengan semangat profesionalisme sebagaimana
diatur dalam peraturan perundang-undangan dibidang
Kesehatan dan perumahsakitan;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang ada sebagaimana
tercantum dalam a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur
RSIA Brawijaya Duren Tiga tentang Penetapan Pedoman Kerja
Komite Medik RSIA Brawijaya Duren Tiga.
Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit;
1 0 . Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
12. Kebijakan Direktur RSIA Braijaya Duren Tiga Nomor
BDT/DIR/KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN
PASIEN/2018/202 Tentang Kebijakan Pelayanan dan
Asuhan Pasien RSIA Brawijaya Duren Tiga;
13. Surat Keputusan Direktur PT.Amban Puro Jaya no :
APJ/DIR/HOSPITAL BY LAW/2018/104 tentang Hospital By
Law;
14. SK Direktur PT.Amban Puro Jaya no : 02-IST/Dir/SK/17/07
Tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Kepala Rumah
Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN KERJA KOMITE MEDIK
Kedua : Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata Kelola klinis (clinical governance) agar
staf medis di RSIA Brawijaya Duren Tiga terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis
Ketiga : Pedoman Kerja Komite Medik sebagaimana
dimaksud, dipergunakan agar pemilik dan pengelola
rumah sakit memahami dan bertanggung jawab
atas pelaksanaan hasilnya
Keempat : Pedoman Kerja Komite Medik sebagaimana dimaksud,
dipergunakan sebagai acuan komite medik RSIA
Brawijaya Duren Tiga menjalankan tugas dan tanggung
jawab
Kelima : Ketua Komite Medik harus kompeten di bidangnya
Keenam Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari perlu untuk disempurnakan,
maka akan ditinjau ulang serta diperbaiki sesuai
keperluan dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSIA Brawijaya Duren Tiga.
Ditetapkan di : J A K A R T A
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga
(dr. Mohamad Firas,MARS)

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga
Nomor : BDT/DIR/SK/I/2022/001.1
Tentang : PEDOMAN KERJA KOMITE MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan beresiko tinggi ( high risk),
terutama dalam kondisi lingkungan regional dan global dengan perubahan yang sangat
dinamis, dimana salah satu pilar pelayanan medis adalah tata kelola klinis ( clinical
governance) yang baik demi terselenggaranya pelayanan medis yang bermutu dan
keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin.
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit
seperti yang tertera dalam Pasal 46 UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang
berbunyi “Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan tata kelola rumah sakit dan tata
kelola klinis yang baik”. Tatakelola klinis yang baik/ good clinical governance adalah
penerapan fungsi menajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinis, audit klinis, data
klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme
monitor hasil pelayanan, pengembangan professional dan akreditasi RS.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat

memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta penyelenggaranya sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan. Keberadaan staf medis dalam rumah sakit
merupakan sesuatu yang penting dalam pelayanan, karena kualitas pelayanan rumah
sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis di rumah sakit tersebut. Kinerja staf
medis juga akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Rumah sakit
perlu menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini
sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan Kesehatan
dan perumahsakitan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit ini dimaksudkan untuk memperbaiki dan
meningkatkan kinerja komite medik di rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan ini
diharapkan turut meluruskan persepsi keliru yang menganggap komite medik adalah
wadah untuk memperjuangkan kesejahteraan para staf medis. Sejalan dengan semangat
profesionalisme seharusnya komite medik melakukan pengendalian kompetensi dan
perilaku para staf medis agar keselamatan pasien terjamin. Pemahaman “self
governance” seperti yang diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 631/MENKES/SK/V/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di
Rumah Sakit dapat disalahartikan sebagai tindakan pengelolaan (manajemen) rumah
sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan ini menata Kembali “ professional self governance” dengan
meletakkan struktur komite medik dibawah kepala/direktur rumah sakit. Dengan
penataan tersebut maka dapat dikatakan bahwa semua isu keprofesian (kredensial,
penjagaan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi) berada dalam pengendalian
“governing board” dan sejalan dengan hal itu kepala/direktur rumah sakit menyediakan
segala sumber daya antara lain meliputi waktu, tenaga, biaya, sarana dan prasarana
agar tata Kelola klinis dapat terselenggara dengan baik. Kepala direktur rumah sakit
harus menjamin agar semua informasi keprofesian setiap staf medis terselenggara dan
terdokumentasi dengan baik sehingga dapat diakses oleh komite medik. Agar tata kelola
klinis (clinical governance) terlaksana dengan baik. Kepala/direktur rumah sakit harus
menjamin agar semua informasi keprofesian setiap staf medis terselenggara dan
terdokumentasi dengan baik sehingga dapat di akses oleh komite medik.
Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata Kelola klinis
(clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam model tersebut setiap staf medis
dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya ( clinical privilege) untuk
melakukan pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat-syarat kompetensi
dan perilaku yang boleh memberikan pelayanan di rumah sakit. Pengaturan kewenangan
klinis dengan mekanisme pemberian pelayanan medis, kewajiban memenuhi syarat-
syarat kompetensi dan perilaku untuk mempertahankan kemampuan klinis dan
pencabutan izin. Untuk melindungi keselamatan pasien, komite medik rumah sakit harus
memiliki ketiga mekanisme diatas. Fungsi lain diluar ketiga fungsi diatas dilaksanakan
oleh kepala/direktur rumah sakit.
Untuk menjamin komite medik berfungsi dengan baik, organisasi dan tatalaksana komite
medik dituangkan dalam perencanaan internal staf medis yang disusun dengan
berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan. Pada prinsipnya peraturan internal staf
medis merupakan dasar normative bagi setiap staf agar tercipta budaya profesi yang
baik dan akuntabel.
Penyusunan buku pedoman komite medik ini sangat penting dengan harapan rumah
sakit mempunyai tata kelola klinis yang baik dan komite medik dapat melakukan
implementasi clinical governance di rumah sakit.
B. TUJUAN
Peraturan Menteri Kesehatan bertujuan untuk mengatur tata Kelola klinis ( clinical
governance) yang baik agar keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan
terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam
rangka peningkatan profesionalisme staf medis.
a. Tujuan Umum
Pedoman Kerja Komite Medik disusun dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien di RSIA Brawijaya Duren Tiga lebih terjamin dan terlindungi.
b. Tujuan Khusus
1. Sebagai acuan dalam menjaga profesionalisme staff medis RSIA Brawijaya
Duren Tiga;
2. Sebagai acuan dalam menjaga mutu pelayanan yang diberikan oleh staff medis
RSIA Brawijaya Duren Tiga;
3. Sebagai acuan dalam menegakkan etika disiplin profesi medis RSIA Brawijaya
Duren Tiga.
C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini membahas tentang bagaimana tugas dan fungsi komite medik menurut
Permenkes no.755 tahun 2011 dimana tugas dari komite medik adalah kredensialing dan
rekredensialing staf medis, menjaga mutu pelayanan medis, dan etika profesi staf medis.
Adapun fungsi dari komite medis adalah sebagai badan regulasi pelayanan medis di
rumah sakit dan penanggung jawab clinical governance di rumah sakit.
Komite medik melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan
disiplin profesi serta merekomendasikan tindak lanjutnya kepada kepala direktur rumah
sakit, sedangkan direktur rumah sakit menindaklanjuti rekomendasi komite medik
dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para staf medis dapat
diterima di rumah sakit.
Adapun yang menjadi Ruang Lingkup dari Komite Medik, antara lain adalah:
1. Komite medik ditegaskan hanya menangani masalah keprofesian saja sedangkan
direktur rumah sakit menangani pengelolaan rumah sakit;
2. Komite medik menjalankan fungsi kredensial melalui subkomite kredensial;
3. Komite medik menjalankan fungsi penjagaan mutu profesi melalui subkomite mutu
profesi; dan
4. Komite medik menjalankan fungsi penegakan disiplin profesi melalui subkomite etika
dan disiplin profesi.
Peran dari komite medik dalam regulasi pelayanan medis di rumah sakit adalah:
1. Menetapkan rekomendasi kewenangan klinis setiap staf medis;
2. Menetapkan kompetensi bersama dalam white paper kewenangan bersama;
3. Memastikan staf medis bekerja sesuai dengan kewenangan klinisnya;
4. Melakukan evaluasi praktik professional staf medis.
Beberapa regulasi yang dibuat oleh komite medik antara lain regulasi terkait
kewenangan klinis staf medis rumah sakit uang berupa SPK/RKK dan white paper,
regulasi terkait penjaminan dan penjagaan mutu yaitu PPK (Panduan Praktek Klinis), CP
(Clinical Pathway), Algoritme, dan Prosedur serta regulasi terkait pelaksanaan etika
profesi yaitu berupa OPPE/FPPE.
D. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman komite medik ini mencakup beberapa batasan operasional di RSIA Brawijaya
Duren Tiga, antara lain:
1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang

bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit melalui Subkomite Kredensial;
b. Memelihara mutu profesi staf medis melalui Subkomite Mutu; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis melalui Subkomite
Etik dan Disiplin.
2. Subkomite Kredensial dari Komite Medik melaksanakan tugas kredensial sebagai

berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
i. Kompetensi
ii. Kesehatan fisik dan mental
iii. Perilaku
iv. Etika profesi;
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis, Penilaian dan
pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
e. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis (clinical previlage) kepada komite medik;
f. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
g. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis,
termasuk didalamnya rekomendasi pemberian kewenangan klinis tambahan
ataupun rekomendasi pencabutan kewenangan klinis staf medis.
3. Subkomite Mutu Profesi dari Komite Medik melaksanakan tugas memelihara

mutu profesi staf medis komite medik sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
4. Subkomite Etik dan Disiplin dari Komite Medik melaksanakan tugas menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis komite medik sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
5. Komite medik menyusun peraturan internal staf medis ( medical staff bylaws)
yang wajib dimiliki oleh setiap rumah sakit dengan mengacu kepada peraturan
internal korporasi (corporate bylaws) dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Peraturan internal staf medis ( medical staff bylaws) ini kemudian
disahkan oleh direktur rumah sakit. Peraturan internal staf medis berfungsi
sebagai aturan yang digunakan oleh komite medik dan staf medis dalam
melaksanakan tata kelola klinis yang baik ( good clinical governance) di rumah
sakit.
6. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical
privilege);
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis ( clinical privilege)
tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Dengan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas- tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis seperti pengendalian infeksi nosokomial, rekam medis, dan
sebagainya bukanlah menjadi tugas komite medik, tetapi menjadi tugas direktur
rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.2.3.730 Tahun
1995 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite Medik di RS;
5. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.3.5.3018
Tahun 1999 tentang Pedoman Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medik di
Rumah Sakit Swasta;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah
Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 722/MENKES/SK/VI/2002
tentang Pedoman Hospital Bylaws;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496/MENKES/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medik;
10. Undang-undang No. 1 Th 1970 tentang Keselamatan Kerja;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 / Menkes / Per / III /2012 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 585 / Menkes / Per / IX / 1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik;
13. Keputusan Dirjen Yanmed HK. 00. 06. 3. 5. 1866 tentang Pedoman persetujuan
Tindakan Medik (Informed Consent),1999;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
16. Keputusan Dirjen Bina Yanmed HK. 00. 06. 1. 4. 5390 tentang Pedoman Advokasi
dan Bantuan Hukum dalam Penanganan Kasus Pelayanan Medis di Rumah Sakit,
2005;
17. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2015;
18. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), No 11 Depkes
2017;
19. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS,2007;
20. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999;
21. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes, 2001;
22. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005;
23. Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik Di Indonesia, KKI, 2006;
24. Pedoman Teknis Upaya Kesehatan Kerja di Rumah Sakit, Depkes,1996;
25. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes,
2003.
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
A. SEJARAH RUMAH SAKIT
Rumah Sakit Bersalin Duren Tiga (RSBDT) terletak di Jl. Duren Tiga Raya No. 5, Pancoran,
Jakarta Selatan. RSBDT merupakan unit usaha dari PT. Amban Puro Jaya yang didirikan
berdasarkan akta Notaris Ny. Soemardilah Oriana Roosdilan, SH No. 61 tanggal 20 Desember
1999.
RSBDT bermula dari sebuah Klinik Bersalin Duren Tiga yang mulai beroperasi pada tahun
1970. Seiring dengan berjalannya waktu, terjadi perkembangan di wilayah sekitar lokasi
Klinik Bersalin Duren Tiga yang cukup pesat. Menyadari perkembangan wilayah sekitarnya,
pada tahun 2002 Klinik Bersalin Duren Tiga mulai membenahi seluruh sarana dan
prasarananya dengan diawali pembentukan payung hukumnya yaitu PT Amban Puro Jaya
dengan akte Notaris pada tanggal 19 Desember 1999 dan disahkan oleh Menteri Kehakiman
dan Perundang-undangan RI pada tanggal 1 Mei 2000.
RSBDT mulai beroperasi dengan izin operasional sementara dari Dinas Kesehatan DKI
Jakarta tahun 2002 yang diperpanjang setiap tahun sampai dengan 2004. RSBDT mendapat
izin operasional tetap pada tahun 2005 yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI
dengan masa berlaku 5 tahun.
Pada tahun 2010, RS mendapatkan perpanjangan izin operasional tetap untuk Rumah Sakit
Bersalin pada tahun 2010 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Provinsi DKI Jakarta
Nomor 18278/ 2010. Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2014,
Rumah Sakit Bersalin tidak lagi tercantum dalam kelas rumah sakit khusus. Hal ini membuat
RSB Duren Tiga pada tahun 2015 merubah klasifikasinya menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak
sesuai dengan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta No.659 Tahun 2015.
Selanjutnya, pada 7 November 2018, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta Nomor 34/B.3.7/31/-
1.779.3/2018 Rumah Sakit ini berganti nama menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga dengan Izin Operasional Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kelas C sesuai
dengan akuisisi kepemilikan RS atas PT Amban Puro Jaya sebagai perseroan pemilik RS.
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, MOTTO, TUJUAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BRAWIJAYA DURENTIGA
A. VISI, MISI, KEGIATAN POKOK, TUJUAN, DAN TATA NILAI RUMAH SAKIT
1. Visi Rumah Sakit
Visi dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga adalah Menjadikan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga sebagai Lembaga Kesehatan yang Layak
dan Bermanfaat.
2. Misi Rumah Sakit
Misi yang dilakukan Rumah Sakit dalam rangka mencapai visi adalah dengan:
a. Melaksanakan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang bermutu.
b. Melakukan pengelolaan Rumah Sakit secara profesional untuk terciptanya
efektifitas dan efisiensi yang tinggi dan mandiri.
c. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan melalui pelatihan yang
berkesinambungan untuk para karyawan, tenaga profesional lain dan
masyarakat umum.
3. Kegiatan Pokok Rumah Sakit
Kegiatan pokok Rumah Sakit adalah menyelenggarakan:

a. pelayanan kesehatan masyarakat baik dalam bentuk promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitatif secara paripurna;
b. pengembangan pelayanan dalam bidang kesehatan perempuan dan anak
c. pengembangan proyek-proyek unggulan kesehatan perempuan dan anak sesuai
dengan fungsinya sebagai rumah sakit ibu dan anak;
d. pengembangan dan usaha lain dalam bidang kesehatan.
Untuk mencapai Visi dan Misi Rumah Sakit kegiatan pokok yang menjadi prioritas
adalah:
a. menyelenggarakan kegiatan peningkatan pelayanan prima ( service excellence)
untuk mencapai pelayanan terbaik bagi pelanggan, melalui peningkatan mutu
profesionalisme dan etika profesi;
b. Melaksanakan kerjasama strategis yang saling menguntungkan ( strategic alliance)
dengan perorangan, institusi, ataupun badan usaha yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan dan kedokteran.
4. Tujuan Rumah Sakit
Tujuan yang akan dicapai adalah menjadikan Rumah Sakit sebagai rumah sakit yang:
a. Mewujudkan pengabdian kepada Tuhan Yang Maha Esa secara nyata dalam
bentuk usaha peningkatan kesejahteraan masyarakat baik bagi yang
membutuhkan pelayanan kesehatan maupun perluasan lapangan kerja;
b. Mengupayakan pemberian manfaat yang optimal kepada masyarakat melalui
penyediaan sarana pelayanan kesehatan yang layak baik yang bersifat
rehabilitatif, preventif, kuratif, maupun promotif;
c. Mewujudkan peran serta dalam menunjang program pemerintah dalam usaha
peningkatan kesejahteraan sosial masyarakat dibidang Kesehatan.
5. Tata Nilai Rumah Sakit
Untuk mencapai Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit, Rumah Sakit berpedoman pada tata
nilai yang harus diikuti oleh setiap elemen Rumah Sakit yaitu :
a. Integrity (Positive thinking, trust, respect, and commitment)
Setiap elemen dari RSIA Brawijaya Duren Tiga harus memiliki integritas yang
tinggi. Hal ini dibuktikan dengan sikap berpikiran positif, mempercayai rekan
kerja, saling menghormati dan berkomitmen untuk mengedepankan kepentingan
terbaik RS;
b. Dare to Change (creative, innovative, and responsible)
Setiap elemen dari RSIA Brawijaya Duren Tiga harus memiliki budaya berani
berubah dan keluar dari zona nyaman. Hal ini diperlukan dala rangka mengikuti
perkembangan bisnis perumahsakitan yang cukup pesat. Perwujudan dari
budaya ini dibuktikan melalui sikap kreatif, inovatif dan bertanggung jawab
terhadap setiap keputusan yang diambil;
c. Effective Communication
Setiap manajemen dan staff RSIA Brawijaya Duren Tiga harus mengedepankan
budaya komunikasi efektif. Dengan melakukan komunikasi secara efektif, roda
organisasi untuk mencapai visi dan misi yang dinginkan akan lebih mudah
dicapai;
d. Team Work
Setiap elemen di RSIA Brawijaya Duren Tiga harus dapat bekerja sebagai tim.
Sebuah visi tidak akan dapat dicapai tanpa kerjasama tim. Organisasi RS
merupakan tempat berkumpulnya berbagai keahlian yang saling melengkapi.
Keahlian yang berbeda tersebut harus saling mendukung agar dapat
memberikan pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan pasien di RS;
e. Continuous Improvement for excellent result
Untuk bisa mendapatkan hasil yang sempurna, setiap elemen di RSIA Brawijaya
Duren Tiga harus berimprovisasi dan berkembang secara kontiniu. Tidak ada
hasil maksimal yang dapat diraih dalam waktu yang singkat.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
A. Penjelasan Struktur Organisasi
Struktur Organisasi pada Rumah Sakit ibu dan anak Brawijaya Duren Tiga dibagi menjadi
beberapa unsur organisasi dalam rangka memenuhi kebutuhan organisasi dan juga
kebutuhan pelayanan di rumah sakit. Tingkatan tersebut terbagi atas sebagai berikut:
1. Direksi Perseroan;
2. Dewan Pengawas Rumah Sakit;
3. Direksi Rumah Sakit;
4. Satuan Pengawas Internal;
5. Komite, Tim dan Panitia;
6. Departemen-departemen;
7. Unit-unit.
Penjelasan masing masing struktur tersebut dapat dilihat pada penjelasan dibawah ini:
1. Direksi Perseroan
a. Direksi Perseroan dalam hal ini Direksi PT. Amban Puro Jaya merupakan unsur yang
bertugas mengelola Perseroan demi mencapai maksud dan tujuan Perseroan serta
melakukan pengawasan dan arahan kepada Direksi Rumah Sakit dalam kegiatan
pengelolaan Rumah Sakit;
b. Direksi Perseroan dan Dewan Komisaris PT Amban Puro Jaya bertindak sebagai
perwakilan dari pemilik dalam pengawasan pengelolaan Rumah Sakit baik yang
bersifat Operasional maupun yang bersifat Non Operasional;
c. Direksi Perseroan dalam melakukan pengawasan pengelolaan Rumah Sakit yang
dijalankan oleh Direksi Rumah Sakit, akan melakukan pertanggung jawaban atas
kinerjanya dihadapan pemilik pada Rapat Umum Pemegang Saham.
2. Dewan Pengawas Rumah Sakit

a. Dewan Pengawas Rumah Sakit adalah unit non struktural pada rumah sakit yang
bertugas melakukan pengawasan serta memberi nasihat kepada Direksi Rumah
Sakit dalam menjalankan kegiatan rumah sakit;
b. Dewan Pengawas dibentuk dengan keputusan Direksi Perseroan dan bertanggung
jawab kepada Direksi Perseroan;
c. Keanggotaan Dewan Pengawas adalah terdiri dari unsur Pemilik, Organisasi profesi,
asosiasi perumah sakitan dan tokoh masyarakat.
3. Direksi Rumah Sakit

a. Direksi Rumah Sakit adalah pimpinan pengurus pada Rumah Sakit yang
bertanggung jawab dan bertugas untuk melakukan pengelolaan Rumah Sakit sesuai
dengan tata kelola klinis yang baik;
b. Direksi Rumah Sakit bertindak sebagai perwakilan Direksi Perseroan dalam
pengelolaan Rumah Sakit sebagai unit usaha Perseroan dengan tetap
memperhatikan Peraturan Perundang - undangan, Anggaran Dasar Perseroan dan
Tata Kelola Klinis yang Baik;
c. Unsur Direksi Rumah Sakit terdiri dari 1 (satu) orang Direktur Utama Rumah Sakit
dan apabila diperlukan dengan 1 (satu) orang Wakil Direktur operaasional Rumah
Sakit yang bertindak sebagai Direktur Operasional Rumah Sakit.
4. Satuan Pengawas Internal (SPI)

a. Satuan Pengawas Internal (SPI) adalah suatu kelompok fungsional yang dibentuk
dalam rangka membantu Direksi Rumah Sakit dalam bidang pengawasan dan
pengelolaan Sumber Daya yang ada di Rumah Sakit;
b. SPI dibentuk dan bertanggung jawab langsung ke Direksi Rumah Sakit.
5. Komite dan Tim Rumah Sakit

14
a. Komite dan Tim di Rumah Sakit dibentuk Direksi Rumah Sakit sesuai kebutuhan
rumah sakit. Penjelasan Komite di Pedoman Oganisasi Rumah Sakit ini tidak
mengikat dan dapat bertambah dari sisi jumlah dan wewenang dan fungsi nya
mengikuti undang undang dan peraturan terbaru serta disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit;
b. Komite, Tim dan Panitia diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
6. Departemen Rumah Sakit

a. Departemen Rumah Sakit adalah unit struktural dibawah direksi rumah sakit yang
mengelola suatu bidang pelayanan di rumah sakit;
b. Departemen di Rumah Sakit dikepalai oleh seorang Kepala Departemen ( Head of
Departement);
c. Seorang Kepala Departemen akan bertanggung jawab kepada Direktur Operasional.
7. Unit Rumah Sakit

a. Unit Rumah Sakit adalah unit struktural terkecil di rumah sakit yang mengelola
suatu unit pelayanan tertentu di rumah sakit;
b. Sebuah Unit dikepalai oleh seorang Koordinator Unit;
c. Seorang Koordinator Unit akan bertanggung jawab kepada Kepala Departemen
yang membawahi nya.
15
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
A. BAGAN ORGANISASI KOMITE MEDIK
Ketua Komite Medik
Sekretaris
Sub Komite Sub Komite Mutu Sub Komite Etik &

Ketua SMF
Kredensial Profesi Disiplin
KETERANGAN
Ketua Komite Medik : dr. Fachruddin, SpOG
Sekretaris : dr. Audra Sheri
Sub Komite Kredensial : dr. Abubakar A, SpAn, KIC
Sub Komite Mutu Profesi : dr. Ni Nyoman Indirawati, SpPD
Sub Komite Etik & Disiplin : dr. Srie Enggar, SpA
Ketua SMF :
1. Obgyn : dr. Adi Widodo, SpOG(K)
2. Anak : dr. Srie Enggar, SpA
3. Pernyakit Dalam : dr. Rezky Aulia Nurleili, SpPD
4. Spesialis Lain : dr. Terry Renata Lawanto, SpB
BAB VI
URAIAN JABATAN
16
1. TUGAS POKOK
1. Menyusun standar pelayanan medis dan memantau pelaksanaannya.

2. Menyusun standar pelayanan anggota staf medis fungsional agar tidak terjadi penyimpangan
dalam melaksanakan tugas.
3. Memantau pelaksanaan etika profesi secara langsung maupun tidak langsung agar sesuai
standar medis Rumah Sakit.
4. Melaksanakan pembinaan etika profesi dan tugas tenaga medis sesuai aturan dan standar
yang telah ditentukan.
5. Mengatur kewenangan profesi anggota staf medis fungsional sesuai dengan ketentuan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan
memantau pelaksanaannya.
6. Mengembangkan program pelayanan medis sesuai dengan kemajuan teknologi untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
7. Mengembangkan program pendidikan, pelatihan dan penelitian anggota staf medis fungsional
sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
8. Memberi usul dan saran kepada Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga
dalam hal pengembangan Rumah Sakit dan personil medis fungsional.
9. Membuat laporan kegiatan Komite Medik kepada Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga setiap triwulan.
10. Menyelesaikan masalah-masalah kasus etika profesi anggota staf medis fungsional sesuai
dengan ketentuan-ketentuannya.
11. Mengadakan kegiatan-kegiatan dalam kepanitiaan seperti Rekam Medis, Nosokomial,
Kredensial, dll sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.
2. FUNGSI
1. Membantu Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga dalam hal pelayanan
medis dan staf medis fungsional.
2. Mengawasi, mengevaluasi, dan memantau mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Brawijaya Duren Tiga.
3. Memberikan usulan dan saran kepada Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren
Tiga dalam hal pengembangan Rumah Sakit.
4. Memberikan/melakukan pengkajian issue etika profesi dan disiplin dalam profesi anggota staf
medis fungsional.
3. WEWENANG
1. Memberikan usul dan rencana kebutuhan tenaga medis.

2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pemeliharaan, pengadaan peralatan dan
penggunaan alat kesehatan serta pengembangan pelayanan medis.
3. Memberikan masukan dalam monitoring dan evaluasi penggunaan obat di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Brawijaya Duren Tiga.
4. Memberikan masukan dalam monitoring evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat
kedokteran di Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga.
5. Mengatur kewenangan profesi anggota staf medis fungsional dan melaksanakan pembinaan
etika profesi.
17
6. Memberikan pertimbangan tentang penerimaan tenaga medis kepada Direksi Rumah Sakit
Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga dan pertimbangan evaluasi pelaksanaannya dalam
melaksanakan profesi.
4. TANGGUNG JAWAB
1. Komite Medik berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direksi Rumah Sakit Ibu dan
2. Bertanggung jawab terhadap tersedianya standar pelayanan medis dan pelaksanaannya.
3. Bertanggung jawab terhadap pembinaan etika profesi staf medis fungsional.
4. Bertanggung jawab untuk menyelesaikan masalah-masalah kasus malpraktek dan etika
profesi.
5. HAK
1. Menggunakan fasilitas dan sarana yang disediakan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga.
2. Menggunakan dana yang telah ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga sehubungan dengan kegiatan Komite Medik.
6. HAL-HAL LAINNYA
1. Komite Medik dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 1 (satu) staf medis fungsional
untuk hal-hal yang menyangkut masalah pelaksanaan profesi.
2. Panitia-panitia lintas sektoral sesuai kebutuhan Rumah Sakit.
Tabel 1. Uraian Tugas Ketua Komite Medik RSIA Brawijaya Duren Tiga
1. NAMA JABATAN : Ketua Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga
2. JENIS DAN KEDUDUKAN JABATAN
18
a. Jenis Jabatan : Fungsional
: Ketua Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
b. Atasan Langsung : Duren Tiga
c. Bawahan Langsung : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga
Sekretaris Komite Medik, SubKomite Medik dan Staf Medik
Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga
3. HUBUNGAN KERJA 1. Direksi Rumah Sakit
a. Internal : 2. Ketua Komite- Komite dan Tim Rumah Sakit
3. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan Medis
4. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
5. Kepala Instalasi, Bidang Penunjang Medis
6. Profesional Pemberi Asuhan terutama staf medis dan
Manajer Pelayanan Pasien
b. Eksternal : 1. Kolegium Profesi
2. Perhimpunan/ Asosiasi Perumahsakitan
3. Kepala Dinas Kesehatan Jakarta Selatan
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
5. Dewan Pengawas Rumah Sakit
6. Badan Pengawas Rumah Sakit
7. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
4. URAIAN JABATAN : Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan
kegiatan program Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak
Brawijaya Duren Tiga.
5. TANGGUNG JAWAB : Secara administratif dan fungsional bertanggungjawab
seluruhnya terhadap Direktur atas pelaksanaan program Komite
Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga.
6. URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan Fungsi Perencanaan (Planning)
a. Mengidentifikasi masalah yang perlu diselesaikan oleh
Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga.
b. Menyusun dan mengusulkan Strategi Komite Medik
dalam rangka meningkatkan Profesionalisme Staf Medis
Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga dan
Mutu Pelayanan Medis serta Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dalam 1 tahun melalui Program Kerja Tahunan
Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga.
2. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian (Organizing) dan
Pelaksanaan (Actuating)
a. Menyusun dan melaksanakan pengorganisasian Komite
19
Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga.
b. Menyusun Peraturan internal staf medis (medical staff
bylaws) dan melakukan perbaikan dan penyesuaian
apabila diperlukan.
c. Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan Program
Kerja Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak
Brawijaya Duren Tiga secara efektif, efisien dan
bermutu.
d. Memberikan pembinaan, arahan dan motivasi terhadap
seluruh Anggota Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan
e. Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan
Sekretaris dan Anggota Komite Medik Rumah Sakit Ibu
f. Mempertanggungjawabkan seluruh pelaksanaan
Program Kerja Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Melaksanakan Fungsi Pengawasan (Evaluating)
a. Bersama Sub Komite melakukan Pengendalian
Profesionalisme Staf Medis melalui Kredensial,
Penjagaan Mutu Profesi dan Penegakan Etik dan Disiplin
Profesi.
b. Bersama Sekretaris dan Anggota Komite Medik
melakukan pengawasan dan penilaian pelaksanaan
Brawijaya Duren Tiga serta melakukan rencana
perbaikan dari hasil evaluasi dan monitoring tersebut.
c. Bersama Sekretaris Komite Medik menyusun Laporan
rutin triwulan dan tahunan Program Kerja Komite Medik
7. WEWENANG : 1. Melakukan pengorganisasian Komite Medik Rumah Sakit
Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga.
2. Mengambil keputusan dalam Rapat Komite Medik Rumah
Sakit.
3. Memberikan alternatif pemecahan masalah kepada Direktur
Rumah Sakit.
4. Mengajukan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit.
5. Menyampaikan informasi ke arah vertikal maupaun
horisontal.
6. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit.
7. Menangani masalah khusus yang muncul dalam masalah
medik.
8. PERSYARATAN JABATAN
a. Pendidikan formal : Dokter Spesialis Purnawaktu yang bekerja di Rumah Sakit Ibu
a. Pendidikan non formal : -
a. Masa kerja : Minimal 2 Tahun di Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren
Tiga.
20
b. Pengalaman jabatan : Kepala Staf Medis Fungsional
c. Persyaratan lain : 1. Sehat secara Jasmani dan Rohani

2. Memiliki dedikasi tinggi
3. Memiliki sikap Integritas, Kredibilitas sosial dan profesional
4. Memiliki keterampilan softskill dalam hal komunikasi efektif,
kerjasama dalam tim atau interkolaborasi, dan pengelolaan
komplain serta kepedulian terhadap masalah sosial dan
lingkungan.
5. Memiliki pengetahuan mengenai Mutu RS, Keselamatan
Pasien RS, dan hal lainnya terkait akreditasi RS
6. Memiliki keterampilan teknis pengelolaan komputer
Tabel 2. Uraian Tugas Sekretaris Komite Medik RSIA Brawijaya Duren Tiga
1. NAMA JABATAN : Sekretaris Komite Medik

: Sekretaris Komite Medik
b. Atasan Langsung : Ketua Komite Medik
c. Bawahan Langsung : Sekretaris Sub Komite Kredensial, Sub komite Mutu Profesi dan
Sub komite Etik dan Disiplin
3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Direksi Rumah Sakit
2. Ketua Komite Medik Rumah Sakit
3. Anggota Komite Medik Rumah Sakit yang terdiri dari Ketua,
Sekretaris dan Anggota Subkomite Medik
4. Bagian Keuangan Rumah Sakit
b. Eksternal : Sama seperti Ketua Komite Medik apabila Ketua Komite
berhalangan hadir.
4. URAIAN JABATAN : Membantu Ketua Komite Medik dalam mengkoordinasikan
seluruh kegiatan administrasi dari Program Kerja Komite Medik
Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga.

sepenuhnya kepada Ketua Komite Medik.
6. URAIAN TUGAS : 1. Mengkoordinir usulan dan perencanaan kegiatan dan

anggaran dari masing- masing Sub komite kemudian
menyusun dalam satu konsep RKA dan Program Kerja
Komite Medik dalam 1 tahun.
21
2. Menganalisa, mengevaluasi dan membuat konsep surat-
surat dan administrasi lainnya didalam Komite Medik
(termasuk Pedoman Kerja dan Program Kerja Komite
Medik)
3. Mengajukan usulan administrasi mengenai kebutuhan
Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren
Tiga termasuk Pelatihan.
4. Membuat rekapitulasi dan Laporan rutin Bulanan dan
Tahunan Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak
7. WEWENANG : 1. Membuat seluruh kegiatan administrasi Komite Medik
2. Membuat RKA Komite Medik
3. Membuat rekapitulasi dan Laporan rutin Bulanan dan
Tahunan Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak
a. Pendidikan formal : Dokter Umum/ Dokter gigi Purnawaktu yang bekerja di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga.
b. Pendidikan non formal : -
c. Masa kerja : Minimal 1 Tahun di Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren
Tiga.
d. Pengalaman jabatan : -
e. Persyaratan lain : 1. Sehat secara Jasmani dan Rohani

2. Memiliki sikap yang baik, bersemangat dan berpikiran
positif
3. Memiliki keterampilan softskill dalam hal komunikasi efektif,
kerjasama dalam tim atau interkolaborasi, dan pengelolaan
komplain
4. Memiliki keterampilan teknis pengelolaan komputer
Tabel 3. Uraian Tugas Sub Komite Kredensial RSIA Brawijaya Duren Tiga
1. NAMA JABATAN : Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Ibu dan Anak
Brawijaya Duren Tiga
22
: Subkomite Kredensial Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga.
b. Atasan Langsung : Ketua Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga.
c. Bawahan Langsung : Sekretaris dan anggota Sub Komite Kredensial Komite Medik
3. HUBUNGAN KERJA 1. Direksi Rumah Sakit
a. Internal : 2. Ketua Komite Medik Rumah Sakit
3. Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub Komite Mutu Profesi
serta Subkomite Etik dan Disiplin
berhalangan hadir.
seluruh kegiatan Sub Komite Kredensial dari Program Kerja
Tiga.
6. URAIAN TUGAS : 1. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota Staf
Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga
secara total obyektif, adil, jujur dan terbuka. Rekomendasi
yang dibuat berdasarkan kriteria yang disusun, kebutuhan
dan obyektif dari staf medis rumah sakit.
2. Membuat laporan dan rekomendasi dan kepada Ketua
Komite Medik apabila permohonan sesuai dengan
ketentuan yang diatur di dalam Status Staf Medis Rumah
3. Melakukan review laporan dan rekomendasi SMF mengenai
kompetensi Staf Medis-nya dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada Komite Medik dalam rangka
pemberian clinical privileges, reapoinments dan penugasan
Staf Medis pada unit kerja.
4. Menyusun persyaratan dan standar prosedur penerimaan
calon anggota profesi.
5. Menggariskan hak, kewajiban dan kewenangan sesuai
bidang spesialisasinya dalam melakukan prosedur
pelayanan medis serta memantau pelaksanaannya.
6. Meninjau identitas dan prestasi calon anggota profesi dari
tempat Pendidikan/perhimpunan profesi terkait/tempat
bekerja sebelumnya.
7. Melaksanakan proses kredensial bagi calon anggota profesi
untuk dilaporkan kepada Ketua Komite Medik.
8. Memantau pelaksanaan disiplin dan etika profesi secara
langsung maupun tidak langsung, agar sesuai standar
23
profesi medis di Rumah Sakit.
9. Membuat laporan tahunan dari seluruh kegiatan yang
dilakukan kepada Ketua Komite Medik.
7. WEWENANG : Melaksanakan kegiatan kredensial, re-kredensial secara adil,
jujur, dan terbuka secara lintas sectoral dan lintas fungsi
sesuai kebutuhan.
a. Pendidikan formal : Dokter Spesialis Purnawaktu yang bekerja di Rumah Sakit Ibu
c. Masa kerja : Minimal 2 Tahun di Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga.
d. Pengalaman jabatan : Kepala Staf Medis Fungsional
e. Persyaratan lain : 1. Sehat secara Jasmani dan Rohani.

2. Memiliki dedikasi tinggi.
3. Memiliki sikap Integritas, Kredibilitas sosial dan profesional
4. Memiliki keterampilan softskill dalam hal komunikasi
efektif, kerjasama dalam tim atau interkolaborasi, dan
pengelolaan komplain serta kepedulian terhadap masalah
sosial dan lingkungan.
5. Memiliki pengetahuan mengenai adminitrasi tenaga medis,
Mutu RS, Keselamatan Pasien RS, dan hal lainnya terkait
akreditasi RS.
6. Memiliki keterampilan teknis pengelolaan komputer.
Tabel 4. Uraian Tugas Sub Komite Mutu Profesi RSIA Brawijaya Duren Tiga
1. NAMA JABATAN : Sub Komite Mutu Profesi Rumah Sakit Ibu dan Anak

: Sub Komite Mutu Profesi Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya
Duren Tiga.
Duren Tiga.
c. Bawahan Langsung : Sekretaris dan anggota Sub Komite Mutu Profesi Komite Medik
3. HUBUNGAN KERJA
: 1. Direksi Rumah Sakit
a. Internal
3. Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub Komite Kredensial
serta Sub Komite Etik dan Disiplin
24
berhalangan hadir.
seluruh kegiatan Sub Komite Mutu Profesi dari Program Kerja
Tiga.
5. TANGGUNG JAWAB : Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab
6. URAIAN TUGAS : 1. Membuat rencana kerja atau program kerja.
2. Melaksanakan rencana kerja atau jadwal kegiatan.
3. Menyusun program kebijakan dan prosedur upaya
peningkatan mutu pelayanan medis.
4. Melaksanakan penanggulangan infeksi dengan investigasi
bila ada kejadian luar biasa.
5. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan
medis.
6. Menyusun indikator mutu klinis dengan melakukan
koordinasi dengan SMF dan unit kerja. Indikator yang
disusun adalah indikator output atau outcome.
7. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu
8. Melakukan pembahasan kasus medis penting atau
melakukan audit medis.
9. Melaksanakan Pendidikan dan pelatihan dalam bidang
pengendalian infeksi.
10. Memberikan masukan atau usulan untuk pengadaan
bahan dan alat yang berhubungan dengan pengendalian
infeksi nosocomial.
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
7. WEWENANG : Melaksanakan kegiatan upaya meningkatkan mutu pelayanan
medis secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai
kebutuhan.
a. Pendidikan formal : Dokter Spesialis yang bekerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Duren Tiga.
d. Pengalaman jabatan : Kepala Staf Medis Fungsional atau aktif dalam organisasi
profesi.
3. Memiliki sikap Integritas, Kredibilitas sosial dan
profesional.
25
5. Memiliki pengetahuan mengenai Mutu RS, Keselamatan
Pasien RS, dan hal lainnya terkait akreditasi RS.
Tabel 5. Uraian Tugas Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi RSIA Brawijaya Duren Tiga
1. NAMA JABATAN : Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Rumah Sakit Ibu

: Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Rumah Sakit Ibu dan
Duren Tiga.
c. Bawahan Langsung : Sekretaris dan anggota Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
Tiga.
3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Direksi Rumah Sakit
3. Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub Komite Kredensial
serta Sub Komite Mutu Profesi.
berhalangan hadir.
seluruh kegiatan Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi dari
5. TANGGUNG JAWAB : Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab
6. URAIAN TUGAS : 1. Membuat rencana kerja atau program kerja.
2. Melaksanakan rencana kerja atau jadwal kegiatan.
3. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan
masalah etika dan disiplin profesi.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi
dan disiplin profesi.
5. Mengumpulkan dan menginventarisasi kasus bermasalah.
6. Membantu menyelesaikan persoalan kasus bermasalah
bila pelanggaran dari segi etika kedokteran.
26
7. Mengawasi pelaksanaan kode etik kedokteran di Rumah
8. Melakukan pembinaan dan penyusunan secara aktif
(setiap 6 bulan) kepada seluruh petugas yang terlibat
dalam pelayanan langsung terhadap pasien.
9. Mengadakan tukar informasi dan konsultasi antar Sub
Komite Etika Profesi di Rumah Sakit lain, instansi dan
penegak hukum.
10. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika.
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
7. WEWENANG : Melaksanakan pemantauan dan penanganan masalah etika
profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan
lintas sector dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
a. Pendidikan formal : Dokter Spesialis yang bekerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Duren Tiga.
d. Pengalaman jabatan : Kepala Staf Medis Fungsional atau aktif dalam organisasi
profesi.
3. Memiliki sikap Integritas, Kredibilitas sosial dan
profesional.
5. Memiliki pengetahuan mengenai Etika Kedokteran, Etika
Profesi Staf Medis, Mutu RS, Keselamatan Pasien RS, dan
hal lainnya terkait akreditasi RS.
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Komite medik bertanggung jawab kepada direktur untuk semua kegiatan yang dilakukan.
Komite medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga melakukan kredensial staf
27
medis atas permintaan direktur dan memberikan rekomendasi tentang staf medis kepada
direktur. Komite medik berkoordinasi dengan Komite etik Rumah Sakit Ibu dan Anak
Brawijaya Duren Tiga dalam rangka pemeliharaan etik dan disiplin dokter.
Direktur
Komite
Komite Etik
Mutu dan
dan Disiplin
Keselamata
Profesi
n Pasien
Komite
Medik
Komite
Peningkatan
Komite PPI
Mutu
Profesi
Kelompok
Staf Medis
Komite medik bekerjasama dan berkoordinasi dengan Komite Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga dalam rangka surveilans infeksi nosokomial,
rasionalisme penggunaan antibiotik dan pencegahan infeksi di rumah sakit. Komite medik
juga bekerjasama dengan Komite Keselamatan Pasien dalam menyelenggarakan sasaran
keselamatan pasien yaitu identitas yang benar, komunikasi yang benar, mencegah kesalahan
obat, mencegah operasi salah sisi, mencegah pasien jatuh dan mencegah infeksi nosokomial.
Komite medik berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak
Brawijaya Duren Tiga dalam rangka kredensial dan rekredensial, peningkatan mutu profesi
dan menjaga disiplin dan etik profesi.
A. Subkomite Kredensial
Subkomite kredensial merupakan Subkomite dari Komite Medik yang bertugas menapis
profesionalisme staf medis melalui rekomendasi pemberian izin untuk melakukan
pelayanan medis (entering to the profession).
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
28
b. Tujuan Khusus
 Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.
 Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
 Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical
appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
rumah sakit
 Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) rumah sakit lainnya.
c. Konsep Dasar Kredensial

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
untuk menjaga keselamatan pasiennya adalah dengan menjaga standar dan
kompetensi para staf medis yang akan berhadapan langsung dengan para pasien di
rumah sakit. Upaya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap pelayanan
medis yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh staf medis yang
benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi dua aspek antara lain:
a. Kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku professional;
b. Kompetensi fisik dan mental.
Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialisasi dari kolegium
ilmu kedokteran yang bersangkutan, namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi
kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan
klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi tersebut, hal ini
dikenal dengan istilah credentialing. Proses credentialing ini dilakukan dengan
dua alasan utama, yaitu:
a. Banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang

mendapatkan sertifikat kompetensi dari kolegium. Perkembangan ilmu
dibidang kedokteran untuk suatu pelayanan medis tertentu sangat pesat,
sehingga kompetensi yang diperoleh saat menerima sertifikat kompetensi bisa
kedaluarsa, bahkan dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak aman bagi
pasien. Selain itu, lingkup suatu cabang ilmu kedokteran tertentu senantiasa
berkembang dari waktu ke waktu sehingga suatu tindakan yang semula tidak
diajarkan pada penerima brevet pada periode tertentu, dapat saja belakangan
diajarkan pada periode selanjutnya, bahkan dianggap merupakan merupakan
suatu kemampuan yang standar. Hal ini mengakibatkan bahwa sekelompok
staf medis yang menyandang sertifikat kompetensi tertentu dapat saja
memiliki lingkup kompetensi yang berbeda-beda.
b. Keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit tertentu

atau bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan pelayanan medis
yang dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelaikan
kesehatan baik fisik maupun mental. Tindakan verifikasi kompetensi profesi
medis tersebut oleh rumah sakit disebut sebagai mekanisme kredentialing, dan
hal ini dilakukan demi keselamatan pasien.
Setelah seorang staf medis dinyatakan kompeten melalui suatu proses kredensial,
rumah sakit menerbitkan suatu izin bagi yang bersangkutan untuk melakukan
serangkaian pelayanan medis tertentu dirumah sakit tersebut, hal ini dikenal
29
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege). Tanpa adanya kewenangan klinis
(clinical privilege) tersebut seorang staf medis tidak diperkenankan untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. Luasnya lingkup kewenangan
klinis (clinical privilege) seseorang dokter spesialis/dokter gigi spesialis dapat saja
berbeda dengan koleganya dalam spesialisasi yang sama, tergantung pada
ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan
medis oleh yang bersangkutan berdasarkan hasil proses kredensial.
Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan pasien maka
kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf medis dapat saja dicabut
sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu di
lingkungan rumah sakit tersebut. Pencabutan kewenangan klinis ( clinical privilege)
tersebut dilakukan melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite medik.
Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (clinical privilege)

tersebut telah diatur dengan tegas dalam peraturan perundang-undangan tentang
perumahsakitan bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan
hospital bylaws, yang dalam penjelasan peraturan perundang-undangan tersebut
ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance). Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit
dalam peraturan staf medis rumah sakit (medical staff bylaw) antara lain diatur
kewenangan klinis (clinical privilege). Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan
fungsi kredensial akan menimbulkan tanggung jawab hukum bagi rumah sakit
dalam hal terjadi kecelakaan pelayanan medis. Setiap rumah sakit wajib melindungi
pasiennya dari segala pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di
rumah sakit tersebut, hal ini dikenal sebagai the duty of due care. Tanggung jawab
rumah sakit tersebut berlaku tidak hanya terhadap tindakan yang dilakukan oleh
staf medis pegawai rumah sakit saja, tetapi juga setiap staf medis yang bukan
berstatus pegawai (staf medis tamu). Rumah sakit wajib mengetahui dan menjaga
keamanan setiap pelayanan medis yang dilakukan dalam lingkungannya demi
keselamatan semua pasien yang dilayaninya sebagai bagian dari the duty of due
care. Untuk memenuhi kebutuhan staf medis di rumah sakit dalam rangka
meningkatkan pelayanan rumah sakit memerlukan penambahan staf medis.
Kepala/direktur rumah sakit menentukan kebutuhan dan penambahan staf medis.
Komite medik dapat diminta oleh kepala/direktur rumah sakit untuk melakukan
kajian kompetensi calon staf medis.
d. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis bagi Staf Medis di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga
Mekanisme kredensial dan rekredensial dirumah sakit adalah tanggung jawab
komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses kredensial
tersebut dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan
prosedur, dan terdokumentasi. Dalam proses kredensial, subkomite kredensial
melakukan serangkaian kegiatan termasuk menyusun tim mitra bestari, dan
melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan
klinis tertentu. Selain itu subkomite kredensial juga menyiapkan berbagai
instrumen kredensial yang disahkan kepala/direktur rumah sakit. Instrumen
tersebut paling sedikit meliputi kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan
kewenangan klinis, pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir yang diperlukan.
Pada akhir proses kredensial, komite medik menerbitkan rekomendasi kepada
kepala/direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
Keanggotaan Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya

3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
30
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medik.
Mekanisme kredensial, menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf

medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada peraturan
internal staf medis (medical staff bylaws). Selain itu Kepala/direktur rumah sakit
bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar
kegiatan ini dapat terselenggara. Untuk melaksanakan kredensial dibutuhkan
beberapa instrumen, antara lain daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis, daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi
medis, dan buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan medis. Setiap rumah
sakit mengembangkan instrumen tersebut sesuai dengan kebutuhannya. Secara
garis besar tahapan pemberian kewenangan klinis yang harus diatur lebih lanjut
oleh rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala/direktur

Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh

Kepala/direktur rumah sakit kepada komite medik.
3. kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
4. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau

panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia

ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
6. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:

a. Kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan
oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif;
3) Afektif;
4) Psikomotor.
b. Kompetensi fisik;
c. Kompetensi mental/perilaku;
d. Perilaku etis (ethical standing).
7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan

praktik.
8. Daftar rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) diperoleh

dengan cara:
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap Kelompok Staf Medis.
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar
rinckian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik.
31
9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.
10. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
11. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medik melalui kepala/direktur rumah sakit. Selanjutnya, komite
medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan (proctoring).
12. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi

kewenangan klinis:
a. pendidikan:
1) lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
2) menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. perizinan (lisensi):
1) memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2) memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
c. kegiatan penjagaan mutu profesi:

1) menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
2) berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. kualifikasi personal:
1) riwayat disiplin dan etik profesi;
2) keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas
pelayanan terhadap pasien;
4) riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
5) memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
e. pengalaman dibidang keprofesian:

1) riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi.
13. Berakhirnya kewenangan klinis. Kewenangan klinis akan berakhir bila surat
penugasan klinis (clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut
oleh kepala/direktur rumah sakit. Surat penugasan klinis untuk setiap staf
medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu, misalnya dua tahun. Pada
akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan
32
rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan. Proses rekredensial ini
lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana
diuraikan di atas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
14. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis.

Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh kepala/direktur
rumah sakit didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya staf medis
yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain
itu, pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan
medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari
komite medik. Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat
diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.
Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik
akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya
pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite medik
dapat merekomendasikan kepada kepala/direktur rumah sakit pemberian
kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan. Pada
dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien, sambil
tetap membina kompetensi seluruh staf medis di rumah sakit tersebut. Dengan
demikian jelaslah bahwa komite medik dan peraturan internal staf medis
memegang peranan penting dalam proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk setiap staf medis.
B. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi

Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis. Etika profesi terkait dengan masalah moral yang baik dan moral yang
buruk, karena itu etika profesi merupakan dilema norma internal, sedangkan disiplin
profesi terkait dengan perilaku pelayanan dan pelanggaran standar profesi.
1. Tujuan
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi pada Komite Medik di rumah sakit dibentuk
dengan tujuan:
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat dan
tidak layak untuk melakukan asuhan klinis.
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis dan etika
disiplin dari staf medis.
2. Konsep
Pengaturan dan penerapan dan disiplin profesi kedokteran:
a. Peraturan internal rumah sakit
b. Peraturan internal staf medis
c. Etik rumah sakit
d. Norma etik medis dan norma-norma bio etika
3. Fungsi
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
4. Norma Disiplin
Adapun norma-norma disiplin yang dimaksud adalah sebagai berikut:
a. Norma-norma disiplin profesi kedokteran sebagaimana diatur dalam Perkonsil
b. Norma-norma etik profesi
33
c. Norma-norma etika rumah sakit
d. Norma-norma hukum administratif di lingkungan perumahsakitan
5. Rekomendasi Pemberian Pendisiplinan Profesi

a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c. Bekerja di bawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional ditetapkan
oleh Komite Medik.
6. Penegakkan Disiplin Profesi

Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh Ketua
Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi terdiri 3 (tiga) orang atau lebih (ganjil):
a. 1(satu) orang dari Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2(dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau dari luar rumah sakit, baik
atas permintaan Komite Medik dengan persetujuan Direktur Utama atau atas
permintaan Direktur RS terlapor.
7. Panel dapat melibatkan Mitra Bestari yg berasal dari luar RS dengan mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh RS berdasarkan rekomendasi Komite Medik.
8. Pembinaan Profesi
a. Pembinaan profesionalisme KSM dapat dalam bentuk ceramah, diskusi,
symposium atau lokakarya.
b. KSM dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu
kasus pengobatan di rumah sakit kepada Komite Medik melalui Ketua KSM.
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis.
9. Aspek Hukum
a. Hukum Pidana
Pasal 23 ayat 4:
Pelaksanaan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu
keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga Kesehatan yang mempunyai
keahlian dan kewenangan untuk itu.
b. Hukum Perdata
Pasal 55:
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang
dilakukan tenaga Kesehatan.
10. Aspek Legalitas Dalam Etik

a. Pasal 50 ayat 1:
Tenaga Kesehatan yang bertugas menyelenggarakan atau melakukan kegiatan
esehatan sama dengan bdang keahlian dan atau kewenangan tenaga
Kesehatan yang bersangkutan.
b. Pasal 53 ayat 2:
Tenaga Kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi
standar profesi dan menghormati hak pasien.
c. Pasal 54 ayat 1:
Terhadap tenaga Kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinya dapat dikenakan sangsi disiplin.
34
11. Kode Etik Profesi Medik
a. Kode Etik Profesi Medik RS Ibu dan Anak Duren Tiga merupakan satu kesatuan
dengan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan sumpah / janji dokter
yang berlaku mengikat bagi seluruh profesi medik di Indonesia.
b. Sidang Etika Profesi Komite Medik merupakan sidang komite medik dalam
pengambilan keputusan yang menyangkut hal Etika Profesi Medik di lingkungan
RS Ibu dan Anak Duren Tiga.
 Peserta sidang Etika Profesi Komite Medik terdiri dari : Ketua, sekretaris
dan anggota komite medik
 Ketua dan anggota komite medik mempunyai hak bicara dan hak suara.
Sedangkan sekretaris hanya mempunyai hak bicara
 Sidang Etika Profesi Komite Medik dipimpin oleh ketua komite medik atau
yang diberi wewenang dan didampingi sekretaris komite medik.
 Sidang Etika Profesi Komite Medik dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang-
kurangnya separuh dari anggota komite medik ditambah satu. Bila kuorum
tidak tercapai maka secepatnya dalam 15 menit dan selambat-lambatnya
24 jam sidang dinyatakan sah tanpa memandang kuorum.
 Keputusan sidang Etika Profesi Komite Medik diambil secara musyawarah
dan mufakat berdasarkan penilaian format.
 Dalam hal yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan
pemungutan suara menurut suara terbanyak.
 Keputusan sidang Etika Profesi Komite Medik diserahkan kepada Komite
Medik untuk disampaikan dalam bentuk rekomendasi sebagai bahan
pertimbangan direksi.
 Format penilaian sidang Etika Profesi Komite Medik
 (Format Etika Komite Medik terlampir)
12. Kewajiban Umum Dokter

a. Setiap dokter harus menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah
dokter.
b. Seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai
dengan standar profesi yang tertinggi.
c. Dalam melakukan pekerjaan kedokteran, seorang dokter tidak boleh
dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan dan
kemandirian profesi.
d. Setiap dokter harus menghindarkan diri dari perbuatan yang bersifat memuji
diri.
e. Tiap perbuatan atau nasehat yang mungkin melemahkan daya tahan psikis
maupun fisik hanya diberikan untuk kepentingan dan kebaikan pasien.
f. Setiap dokter harus senantiasa berhati-hati dalam mengumumkan dan

menerapkan setiap penemuan teknik atau pengobatan baru yang belum diuji
kebenarannya dan hal-hal yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat.
g. Seorang dokter hanya memberi keterangan atau pendapat yang telah diperiksa
sendiri kebenarannya.
h. Seorang dokter harus, dalam setiap praktiknya, memberikan pelayanan medis
yang kompeten dengan kebebasan tekhnis dan moral sepenuhnya, disertai rasa
kasih sayang (compassion) dan penghormatan atas martabat manusia itu.
i. Seorang dokter harus bersikap jujur dalam berhubungan dengan pasien dan
sejawatnya, dan berupaya untuk mengingatkan sejawatnya yang dia ketahui
memiliki kekurangan dalam karakter atau kompetensi, atau yang melakukan
penipuan/penggelapan, dalam menangani pasien.
j. Seorang dokter harus menghormati hak hak pasien, hak hak sejawatnya, dan
hak tenaga kesehatan lainnya, dan harus menjaga kepercayaan pasien.
k. Setiap dokter harus senantiasa mengingat akan kewajiban melindungi hidup
makhluk insani.
35
l. Dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter harus memperhatikan
kepentingan masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan
kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik
fisik maupun psiko-sosial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi
masyarakat yang sebenar benarnya.
m. Setiap dokter dalam bekerja sama dengan para pejabat di bidang kesehatan
dan bidang lainnya serta masyarakat, harus saling menghormati.
13. Kewajiban Dokter Terhadap Pasien

a. Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan
ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien,
ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam
penyakit tersebut.
b. Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa
dapat berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat dan
atau dalam masalah lainnya.
c. Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang
seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.
d. Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu
memberikannya.
14. Kewajiban Dokter Terhadap Sejawat

a. Setiap dokter memperlakukan teman sejawatnya sebagaimana ia sendiri ingin
diperlakukan.
b. Setiap dokter tidak boleh mengambil alih pasien dari teman sejawat, kecuali
dengan persetujuan atau berdasarkan prosedur yang etis.
15. Kewajiban Dokter Terhadap Diri Sendiri

a. Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan
baik.
b. Setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
tehnologi kedokteran/kesehatan.
(Terlampir dalam buku KODEKI)
C. Sub Komite Mutu Profesi

Sub Komite Mutu Profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis.
1. Tujuan
Sub Komite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan
tujuan:
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
36
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan ( on-
going professional practice evaluation ), maupun evaluasi kinerja profesi
yang terfokus (focused professional practice evaluation ).
2. Konsep
Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh
semua aspek kompetensi staf rnedis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan
medis (medical care management). Mutu suatu penatalaksanaan asuhan medis
tergantung pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin.
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu

profesi melalui:
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus
kematian (death case), audit medis, journal reading;
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course),
aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
3. Keanggotaan
Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment) di
rumah sakit tersebnt dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian
subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan
anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
4. Mekanisme Kerja
Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja
subkomite mutu profesi berdasarkan masukan komite medis. Selain itu Direktur
rumah sakit bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
a. Audit Medis
Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan
audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam
rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. Audit medis tidak
digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis
dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan
kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisrne
disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis. Audit rnedis dilakukan
dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis ( no blamming
culture) dengan cara tidak menyebutkan nama ( no naming), tidak
mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan mitra bestari ( peergroup) yang terdiri dari
kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di
rumah sakit.
Dalam pengertian audit rnedis tersebut diatas, rumah sakit, komite medik atau
masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja
profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran
penting, yaitu :
 Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
37
 Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
sesuai kompetensi yang dimiliki;
 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan
 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan/modiflkasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi

berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara
perorangan maupun kelompok.
Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat merupakan
kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus
sebagaimana tercantum dibawah ini:
Memilih Topik
Menerapkan Menetapkan Standar

perbaikan
Membandingkan Mengamati Praktik

dengan Standar
Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit

medis dilaksanakan sebagai berikut :
 Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.

Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan
dilakukan audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa
penanggulangan penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya Typhus
abdominalis), penggunaan obat tertentu (misalnya: penggunaan
antibiotik), tentang prosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi
nosokomial di rumah sakit, tentang kematian karena penyakit
tertentu, dan lain-lain. Pemilihan topik ini sangat penting, dalam
memilih topik agar memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi
penyakit yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan untuk
melakukan perbaikan. Sebagai contoh di rumah sakit kasus typhus
abdominalis cukup banyak dengan angka kematian cukup tinggi. Hal
ini tentunya menjadi masalah dan ingin dilakukan perbaikan. Contoh
lainnya angka seksio sesarea yang cukup tinggi di rumah sakit yang
melebihi dari angka nasional. Untuk mengetahui penyebabnya
sehingga dapat dilakukan perbaikan maka perlu dilakukan audit
terhadap seksio sesaria tersebut. Pemilihan dan penetapan topik
atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan
kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis.
 Penetapan standar dan kriteria

Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar
38
profesi yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut.
Misalnya topik yang dipilih typhus abdominalis maka perlu
ditetapkan prosedur pcmeriksaan, diagnosis dan peagobatan typhus
abdominalis. Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra bestari
(peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua
level standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut
minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria
yang merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti.
 Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit

Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode
pengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu
menetapkan kasus typhus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun
waktu tertentu, misalnya dari bulan januari sampai maret. Misalnya,
selama 3 bulan tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus tersebut yang
akan dilakukan audit.
 Membandingkan standar/kriteria dengan petaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari
rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur
yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam
masalah atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang
tidak mernenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan
dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang
tidak mernenuhi kriteria atau standar maka 20 kasus tersebut agar
dipisahkan dan dikumpulkan.
 Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke
20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih
lanjut. Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan
penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar.
Hasilnya : bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya
terhadap standar adaiah "acceptable" karena penyulit atau komplikasi
yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi
(yang acceptable. Sisanya yang: 5 kasus adalah deviasi yang
unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai " defisiensi ". Untuk melakukan
analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan
tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari rumah sakit pendidikan.
 Menerapkan perbaikan.
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima
kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari "blaming
culture", Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya
perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan
program pendidikan dan pelatihan, penyusunan dan perbaikan prosedur
yang ada dan lain sebagainya.
 Rencana reaudit.
Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6
{enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk
mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti
topik audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam)
39
bulan kernudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil
melihat upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana
audit dan mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain.
b. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis:

 Sub Komite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan.
 Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus
langka.
 Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi
 Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Sub Komite
Mutu Profesi.
 Sub Komite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh Sub Komite
Mutu Profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber
dan peserta aktif.
 Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan Sub Komite Mutu Profesi per tahun.
 Sub Komite Mutu Profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
 Sub Komite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi
hari cuti tahunannya.
 Sub Komite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
staf medis sebagai asupan kepada direksi.
c. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang

membutuhkan, diantaranya:
 Sub Komite Mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
 Komite medik berkoordinasi dengan direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
40
NAMA JABATAN
PENDIDIKAN
SERTIFIKASI
JUMLAH
KEBUTUHAN
Ketua Komite Medis Dokter
–1
Sekretaris Komite Medis
Dokter – 1
Ketua Sub Komite
Kredensial Dokter Pelatihan
Kredensial
1
Ketua Sub Komite Mutu
Dokter Pelatihan Mutu
dan Audit
41
Medis
1
Ketua Sub Komite Etik dan
Disiplin
Dokter –
Nama Kualifikasi Jumlah
Kebutuhan
Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Ketua Komite Medis Dokter Spesialis; - 1

pengalaman kerja
minimal 2 tahun di
RSIA Brawijaya
Duren Tiga,
diutamakan
pernah bekerja
dalam organisasi
rumah sakit
Sekretaris Komite Min. Dokter - 1

Medik Umum; dapat
mengoperasikan
word, excel, dan
PPT
Ketua Sub Komite Dokter Spesialis; Pelatihan 1

Kredensial pengalaman kerja Kredensial
minimal 1 tahun di
RSIA Brawijaya
Duren Tiga
Ketua Sub Komite Mutu Dokter Spesialis; Pelatihan Mutu dan 1

pengalaman kerja Audit Medis
minimal 1 tahun di
RSIA Brawijaya
Duren Tiga
Ketua Sub Komite Etik Dokter Spesialis; Pelatihan Etik 1

dan Disiplin pengalaman kerja Kedokteran
minimal 1 tahun di
RSIA Brawijaya
Duren Tiga
42
BAB IX
PENILAIAN KINERJA
Peningkatan produktifitas dan kualitas kinerja pada saat ini menjadi tuntutan dalam dunia
bisnis dan industri Kesehatan yang tidak bisa ditunda lagi bila ingin memiliki daya saing yang
memadai untuk mengatasi persaingan pasar baik di tingkat nasional, regional maupun
global. Gabungan dari kinerja (hasil kerja) setiap staf medis akan menghasilkan kinerja
perusahaan secara menyeluruh. Mengelola kinerja perusahaan ( managing corporate
performance) secara efektif merupakan salah satu kiat kunci dari keberhasilan suatu
perusahaan.
Rumah Sakit harus memberikan pelayanan medis yang bermutu akan tetapi hal ini
diperlukan adanya tata pengaturan yang baik terhadap kegiatan pelayanan medis yang
dilaksanakan oleh para dokter, perawat dan tenaga medis lainnya. Agar pelayanan
Kesehatan dapat terselenggara dengan baik berdasarkan standar pelayanan yang tinggi,
maka harus memahami dan menerapkan prosedur-prosedur yang dapat mencegah
terjadinya resiko akibat Tindakan medis.
43
Kepuasan pasien merupakan hal yang sangat penting dalam menilai mutu pelayanan
Kesehatan. Ada dua factor utama yang sangat mempengaruhi mutu pelayanan Kesehatan
yaitu pelayanan yang diharapkan (expected service), dan pelayanan yang dirasakan
(perceived service). Jika harapan sesuai dengan pelayanan yang diterima maka mutu
pelayanannya memuaskan dan sebaliknya jika harapannya tidak terpenuhi pada pelayanan
yang diterima maka mutu pelayanan dianggap kurang memuaskan.
Penilaian mutu pelayanan Kesehatan dapat ditinjau dari beberapa sisi, yaitu sisi pemakai jasa
pelayanan Kesehatan dan penyelenggara pelayanan Kesehatan. Dari sisi pemakai, pelayanan
Kesehatan yang bermutu adalah suatu pelayanan Kesehatan yang dapat memenuhi
kebutuhan, diselenggarakan dengan cara sopan santun, tepat waktu, tanggap dan mampu
menyembuhkan keluhannya serta mencegah berkembang dan meluasnya penyakit.
Berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit pasal 29 tentang kewajiban rumah sakit bahwa
setiap rumah sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit
serta melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien. Berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit pasal 46 tentang
rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan
atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit. Untuk dapat
melaksanakannya maka rumah sakit melakukan evaluasi secara terus menerus terhadap
semua staf medis yang bekerja di RSIA Brawijaya Duren Tiga sebagai acuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari
berbagai sumber untuk menilai kinerja staf medis. Proses evaluasi yang terus menerus
terhadap praktisi prosfesional dilakukan secara objektif dan berbasis bukti. Dalam konteks
inilah, pengembangan key performance indicator (KPI) yang sistematis makin dirasa perlu
sebagai sebuah kebutuhan terhadap evaluasi kinerja dokter.
Key performance indicator (KPI) merupakan elemen penting dalam proses pengelolaan
kinerja perusahaan. KPI sendiri merupakan serangkaian indikator kunci yang dapat
memberikan informasi kepada kita sejauh mana kita berhasil mencapai sasaran kinerja yang
dibebankan kepada kita.
Hasil dari evaluasi dapat berupa:
1. Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para staf medis,
2. Perluasan tanggung jawab,
3. Pembatasan tanggung jawab,
4. Masa konseling dan pengawasan.
Penilaian kinerja staf medis membutuhkan proses pengumpulan data, menganalisa informasi
terhadap setiap kinerja staf medis berdasarkan data yang komprehensif untuk menilai
pencapaian program dan mendeteksi serta menyelesaikan masalah yang diadapi. Proses
penilaian staf medis terhadap praktisi professional dilakukan secara objektif dan berbasis
bukti. Hasil proses review kinerja bisa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab staf
medis fungsional, perluasan tanggung jawab, pembatasan tanggung jawab masa konseling
dan pengawasan atau kegiatan lainnya. Hasil review penilaian kinerja ini dari setiap dampak
atas kewenangan didokumentasikan dalam file kredensial staf medis fungsional atau file
lainnya. Evaluasi kinerja yang terus menerus terhadap kualitas dan kemampuan asuhan
klinis yang diberikan oleh staf medis fungsional diperluan untuk meningkatkan mutu
44
pelayanan masing-masing staf medis dan untuk mengurangi kesalahan dalam memberikan
pelayanan medis yang akan dilaksanakan. Apabila kinerja diragukan atau buruk, maka
kompetensi harus ditinjau ulang. Hasil evaluasi, tindakan yang diambil dan setiap dampak
atas kewenangan di dokumentasikan dalam file staf medis yang bersangkutan.
Adapun tujuan penilaian kinerja staf medis adalah:
1. Agar setiap staf medis terpantau kinerjanya untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
2. Agar setiap staf medis dapat bekerja sesuai standar pelayanan RSIA Brawijaya Duren
Tiga untuk meningkatkan kepuasan pasien.
3. Agar setiap staf medis dapat terus meningkatkan kompetensinya dan dapat bekerja
sama dengan baik dalam 1 tim.
Evaluasi Kinerja ini dibuat untuk menjadi standar evaluasi bagi staf medis di RSIA Brawijaya
Duren Tiga, Jakarta Selatan. Pendapat dan data dari unit-unit pendukung yang terkait
dengan evaluasi staf medis antara lain:
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Bedah Sentral
5. OK/VK
6. NICU
7. Medical Check-Up
8. Rekam Medis
9. Bagian Kepegawaian/HRD
Setelah data pendukung penilaian staf medis terkumpul maka dilanjutkan dengan penilaian
dari Kepala Departemen Pelayanan Medis, Ketua Komite Medis, dan Direktur. Pendapat dan
data-data adalah sebagai masukan bagi penilai untuk menentukan hasil penilaian. Selain itu
masukan pasien dari survey kepuasan pasien serta insiden-insiden yang berkaitan dengan
keselamatan pasien yang dilaporkan oleh tim mutu RSIA Brawijaya Duren Tiga juga dapat
sebagai masukan bagi penilai untuk menentukan hasil penilaian.
Prosedur penilaian kinerja staf medis adalah sebagai berikut:
1. Kepala Departemen Pelayanan Medis menghubungi Kepala Instansi/ruangan/Unit terkait
untuk berkoordinasi dalam pelaksanaan evaluasi kinerja staf medis.
2. Penilaian dilakukan oleh atasan langsung bersama yang dinilai.
3. Penilaian prestasi kerja melalui proses interview menggunakan Form Evaluasi Praktik
Profesional Berkelanjutan (Ongoing Professional Practice Evaluation/OPPE).
4. Hasil evaluasi ditulis dalam format penilai yang ditandatangani oleh Kepala Departemen
Pelayanan Medis, Ketua Komite Medis, Sub Komite Mutu dan Profesi, Direktur, dan staf
medis yang dinilai.
5. Penilai menjelaskan penilaian secara rinci dan menjelaskan apa yang kurang dari
penampilan kerjanya serta perlunya peningkatan/perbaikan perilaku.
6. Staf medis yang bersangkutan betul-betul sudah memahami umpan balik yang diberikan.
7. Hasil penilaian dikumpulkan oleh Kepala Departemen Pelayanan Medis untuk diberikan
kepada Ketua Komite Medis dan Direktur rumah sakit untuk pengesahan dan selanjutnya
diteruskan kepada bagian SDM untuk di masukkan ke dalam file karyawan.
45
Ketentuan evaluasi adalah sebagai berikut:
1. Seluruh staf medis akan dilakukan evaluasi berkala 1 tahun sekali.
2. Sub Komite Mutu dan Profesi bertanggung jawab terhadap pelaksanaan evaluasi staf
medis untuk mendapatkan dokter yang memiliki kompetensi sesuai kualifikasi, baik di sisi
hardskill maupun softskill.
3. Evaluasi kinerja terhadap staf medis harus berpedoman pada Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor: 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran di Indonesia, meliputi kedisiplinan, pelayanan terhadap pasien, pengetahuan
medis/klinis, pengembangan diri dan practice-based learning, keterampilan komunikasi,
profesionalisme, serta system-based practice.
4. Evaluasi dan Monitoring kinerja staf medis disebut dengan Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan (Ongoing Professional Practice Evaluation /OPPE). Maksud dan tujuan
OPPE adalah sebagai sarana mengevaluasi kinerja professional secara berkelanjutan
untuk 2 (dua) alasan:
a. Sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi professional.
b. Untuk mengidentifikasi adanya kemungkinan peningkatan kinerja yang dapat
dituangkan dalam kelanjutan kewenangan klinis.
Area penilaian kinerja yang dituangkan dalam OPPE meliputi:

1. Patient Care
Asuhan pasien: Praktisi memberikan asuhan pasien dengan tepat dan efektif untuk
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan pasien.
Hal yang dinilai, yaitu:
a. Pengkajian awal (asesmen awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien
masuk rumah sakit.
b. Kepatuhan dalam melakukan cuci tangan (hand hygiene compliance).
c. Tidak adanya laporan insiden report pasien (IKP)
2. Medical/Clinical Knowledge
Pengetahuan medis/klinis: dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta penerapan
pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya.
a. Diklat dokter minimal 10 jam per enam bulan.
b. Berpartisipasi dan bersedia melakukan pembagian ilmu/mengajar kepada staf medis
dokter umum/spesialis/perawat/tenaga kesehatan lain di acara rumah sakit terkait
edukasi untuk klien.
3. Practice-Based Learning and Improvement
Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: menggunakan bukti dan metode
ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien.
a. Kehadiran dalam acara rapat yang diadakan rumah sakit/case review/journal
reading/pertemuan komite medis lain.
4. Interpersonal and Communication Skills
Keterampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi: yang akan
memampukan dan menjaga hubungan professional dengan pasien, keluarga dan
anggota tim kesehatan lain.
a. Tidak ada komplain dari pasien atau keluarga pasien.
b. Tidak ada komplain dari teman sejawat/perawat/staf.
5. Professionalism
Profesionalisme terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan profesionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan
46
terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
a. Tidak adanya laporan etik.
b. Kepatuhan visite DPJP setiap hari selambat-lambatnya tidak melebihi jam 14.00
WIB.
c. Keterlambatan dokter saat praktek poliklinik tidak melebihi 30 menit dari jadwal
praktek.
d. Tidak mendadak dalam menginformasikan apabila dokter berhalangan hadir atau
tidak praktek (pemberitahuan paling lambat 1 hari sebelumnya).
6. System- Based Practice
Praktek berbasis sistem melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana
pelayanan Kesehatan diberikan.
a. Kepatuhan dalam mendokumentasikan edukasi yang diberikan kepada
pasien/keluarga pasien tentang penyakit pasien.
b. Kepatuhan dalam pengisian asesmen medis dan asesmen pra bedah.
c. Kelengkapan pengisian resume medis pasien sebelum pasien pulang rawat inap.
d. Melakukan verifikasi TBAK dalam waktu 24 jam.
Dengan adanya Sistem Penilaian Staf Medis akan membuat staf medis dapat bekerja lebih
baik dengan mangacu pada keselamatan pasien dan berorientasi pada pelayanan dengan
penuh cinta kasih. Selain itu agar semua staf medis dapat mengetahui sejauh mana tugas,
tanggung jawab serta wewenang yang harus diemban pada saat menjalankan dinas. Sistem
Penilaian Kinerja Staf Medis tersebut juga sebagai acuan untuk menajemen dapat
mengupayakan adanya promosi jabatan dan penghargaan bagi setiap staf medis tanpa
terkecuali.
Unit SDM sebagai salah satu unit untuk penyediaan sumber daya manusia khususnya untuk
tenaga rumah sakit harus terus selalu memperbaruhi sistem untuk kesejahteraan staf medis
tanpa terkecuali. Unit SDM sebagai salah satu unit untuk penyediaan sumber daya manusia
khususnya untuk tenaga rumah sakit harus terus selalu memperbaruhi sistem untuk
kesejahteraan staf medis dan kemajuan rumah sakit.
47
Gambar 1. Contoh OPPE (Ongoing Professional Practice Evaluation )
PENILAIAN KINERJA DOKTER SPESIALIS RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA
OPPE SMF OBSGYN
PERIODE JANUARI-DESEMBER 2022
NAMA: dr…............., SpOG
Masa Berlaku STR:
Masa Berlaku SIP:
Dear,
dr. …............, SpOG
Terima kasih at as Kerjasama yang telah terjalin dengan baik selama bekerja di RSIA Brawijaya Durentiga, mohon dokter dapat memperbaiki kembali kinerja pada poin-poin yang masih belum tercapai agar dapat memberikan pelayanan yang
terbaik di RSIA Brawijaya Durent iga. Besar harapan kami dokter dapat terus memberikan pelayanan yang terbaik di RSIA Brawijaya Duren Tiga.
Realisasi Realisasi Rerata Nilai

Keterangan
No Indikator Target Bobot Nilai Pencapaian KETERANGAN
Hasil
Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22 Jul-22 Aug-22 Sep-22 Oct-22 Nov-22 Dec-22 (Realisasi) (BobotxNilai)
Perawatan pasien (Patient Care ) 0.15

1. Pengkajian awal (asesmen awal) dil aksanakan dalam waktu 24 jam sejak
90% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
A pasien MRS
2. Kepatuhan melakukan cuci tangan (Hand hygiene compliance) 80% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
3. Tidak adanya laporan insiden report pasien (IKP) 100% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge ) 0.1
4. Dokter mengikuti diklat mini mal 10 j am per 6 bulan 80% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
B 5. Berpartisipasi dan bersedia melakukan pembagian i lmu /mengajar
kepada staf medi s dokter umum/spesiali s/pe rawat/tenaga kesehatan lain 90% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
di acara RS terkait edukasi untuk klien
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik ( Practice base learning
0.05
improvement )
C
6. Kehadiran dalam acara rapat yang diadakan RS/ case revi ew/journal
80% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
reading/pertemuan komite medis lain minimal 80%
Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi ( Interpersonal and Skill
Communication ) 0.2
D
7. Tidak ada komplai n dari pasien atau keluarga pasien 100% 10% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 10%
8. Tidak ada komplai n dari teman sej awat/perawat/staf 100% 10% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 10%
Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice ) 0.2
9. Kepatuhan mendokumentasikan edukasi yang diberikan kepada
90% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
pasien/keluarga tentang penyakit pasien
E 10. Kepatuhan dalam pe ngisi an asesmen medis & asesmen pra bedah 100% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
11. Kele ngkapan pengisian resume medis pasien sebelum pasien pulang 100% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
rawat
12. inap
Mel akukan verifi kasi TUBAK dalam waktu 24 j am 90% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
Profesionalisme 0.292333333
13. Tidak adanya Laporan Etik / Ethical report 100% 10% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 10%
14. Visite DPJP seti ap hari kerja selambat-lambatnya tidak melebihi jam
90% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
14.00 WIB
F
15. Keterlambatan dokter saat prakte k Poliklinik (tidak melebihi 30 menit
90% 10% 100% 94% 90% 90% 90% 90% 100% 94% 90% 90% 90% 90% 92% SDH 9%
dari jadwal praktek)
16. Tidak Praktek P oliklinik Mendadak (Pemberitahuan paling lambat 1 hari
90% 5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% JAH 5%
sebelumnya)
Kriteria penilaian: JBH/Jauh
99%
di Bawah Harapan (<40%); DBH/Dibawah Harapan (40 - <80%); SDH/Sesuai
Dengan Harapan (80 - <100%); JAH/Jauh Diatas Harapan (100%)
Total 100%
Kriteria JAH
Note: Kesimpulan: Kesimpulan:
Jika ada kendala/masukan/perubahan jadwal/dan lainnya, dokter dapat menghubungi dr. Audra □ Dipertahanka n pena mpi l an kerj a dan kewena ngan kl i ni s nya, kerj as ama dengan RS diperpanjang. (JAH)
Sheri di nomor 081310060090. Teri ma □ Di perl ukan peningkatan penampil an kerj a, kerj a s ama dengan RS diperpanja ng. (SDH&DBH)
Kasih. □ Di perl ukan fokus revi ew (Focus ed Profes s i onal Practic e Eval uation/FPPE). (JBH)
Jakarta, 18 Juli 2022
dr. …....................................... dr…............................, SpOG

Kabid. Pelayanan Medis Dokter Spesialis Obsgyn
Ditinjau ol eh, Diketahui oleh,
dr…........................................... dr. ….................................... dr….................................................

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi Direktur
48
BAB X
KEGIATAN ORIENTASI
Tidak ada kegiatan orientasi di Komite Medik.
49
BAB XI
PERTEMUAN ATAU RAPAT
Pertemuan Komite Medik terdiri dari:
1. Pertemuan Rutin Dokter
a. Rapat Bulanan
Waktu : Kamis
Jam : 09.00 – 10.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Lantai 3 RSIA Brawijaya Duren Tiga.
Peserta : Komite Medik dan staf medis RSIA Brawijaya Duren Tiga
Materi : Topik disesuaikan
b. Rapat Kerja/Rapat Koordinasi Triwulan dengan Direktur Rumah Sakit
Waktu : Kamis
Jam : 09.00 – 10.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Lantai 3 RSIA Brawijaya Duren Tiga.
Peserta : Komite Medik dan Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga
Materi : Laporan dan Evaluasi Pencapaian Kinerja
2. Rapat Insidentil
Rapat insidentil dilakukan karena kebutuhan khusus berikut ini:
a. Permintaan kredensial dan re-kredensial dokter
b. Ada kasus yang menyangkut mutu pelayanan staf medis
c. Ada kasus pelanggaran etik dan disiplin
Adapun rapat insidentil ini hanya dihadiri oleh pengurus komite medik yaitu ketua,
sekretaris, dan ketua-ketua sub komite.
50
BAB XII
PELAPORAN
Semua kegiatan komite medik dibuat laporan untuk arsip dan data evaluasi kegiatan. Jenis
laporan adalah laporan bulanan, dan laporan tahunan.
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja /rapat koordinasi dengan direktur.
Isi laporan bulanan adalah:
a. Kegiatan Sub Komite selama bulan berjalan
b. Hasil keputusan rapat dokter
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan merupakan hasil evaluasi kegiatan atau evaluasi kerangka acuan kerja
(TOR) selama satu tahun. Laporan dibuat dalam bentuk buku “hardcopy” dan dilaporkan
dalam rapat evaluasi TOR di akhir tahun kerja.
51

Pedoman Kerja Komite Medik Rsia BDT 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Kerja Komite Medik Rsia BDT 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN KERJA

TERBITAN TAHUN 2022

Jalan Duren Tiga Raya No 5

PENETAPAN PEDOMAN KERJA KOMITE MEDIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

Menimbang : a. Bahwa profesionalisme staf medis di RSIA Brawijaya Duren Tiga

Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

(dr. Mohamad Firas,MARS)

Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang

1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang

2. Subkomite Kredensial dari Komite Medik melaksanakan tugas kredensial sebagai

3. Subkomite Mutu Profesi dari Komite Medik melaksanakan tugas memelihara

6. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:

A. SEJARAH RUMAH SAKIT

1. Visi Rumah Sakit

2. Misi Rumah Sakit

3. Kegiatan Pokok Rumah Sakit

Kegiatan pokok Rumah Sakit adalah menyelenggarakan:

4. Tujuan Rumah Sakit

2. Dewan Pengawas Rumah Sakit

3. Direksi Rumah Sakit

4. Satuan Pengawas Internal (SPI)

5. Komite dan Tim Rumah Sakit

6. Departemen Rumah Sakit

7. Unit Rumah Sakit

A. BAGAN ORGANISASI KOMITE MEDIK

Ketua Komite Medik

Sub Komite Sub Komite Mutu Sub Komite Etik &

1. Menyusun standar pelayanan medis dan memantau pelaksanaannya.

1. Memberikan usul dan rencana kebutuhan tenaga medis.

c. Persyaratan lain : 1. Sehat secara Jasmani dan Rohani

2. JENIS DAN KEDUDUKAN JABATAN

a. Jenis Jabatan : Fungsional

5. TANGGUNG JAWAB : Secara administratif dan fungsional bertanggungjawab

6. URAIAN TUGAS : 1. Mengkoordinir usulan dan perencanaan kegiatan dan

e. Persyaratan lain : 1. Sehat secara Jasmani dan Rohani

e. Persyaratan lain : 1. Sehat secara Jasmani dan Rohani.

a. Jenis Jabatan : Fungsional

a. Jenis Jabatan : Fungsional

c. Konsep Dasar Kredensial

a. Banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang

b. Keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit tertentu

Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (clinical privilege)

Keanggotaan Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya

Mekanisme kredensial, menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf

1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala/direktur

2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh

4. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau

5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia

6. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:

7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan

8. Daftar rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) diperoleh

12. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi

c. kegiatan penjagaan mutu profesi:

e. pengalaman dibidang keprofesian:

14. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis.

B. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi

5. Rekomendasi Pemberian Pendisiplinan Profesi

6. Penegakkan Disiplin Profesi

10. Aspek Legalitas Dalam Etik

12. Kewajiban Umum Dokter