PERATURAN PRESIDEN DIREKTUR PT.

DURASTIKA SOMA WIJAYA

NOMOR : 004/PER/DIR/PTDSW/II/2016

TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DERA AS SYIFA BANJARHARJO - BREBES

PRESIDEN DIREKTUR PT. DURASTIKA SOMA WIJAYA

Menimbang : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar Rumah Sakit
Dera As Syifa Banjarharjo - Brebes, perlu melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Dera As Syifa
Banjarharjo - Brebes perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik
dan pengelola rumah sakit secara berkesinambungan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang ada sebagai mana tercantum dalam a
dan b, perlu menetapkan peraturan pemilikan rumah sakit dalam upaya
menuju perubahan budaya rumah sakit terhadap mutu pelayanan.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 5063).
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/ I/2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES /PER/II/2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.755/MENKES/PER/VI/2002 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/SK/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/Menkes/SK/VI/2001 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit.
 10. Keputusan Menteri Kesehatan No.418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan
Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011-
2014

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN PRESIDEN DIREKTUR PT. DURASTIKA SOMA WIJAYA TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH
SAKIT DERA AS SYIFA BANJARHARJO - BREBES.
KESATU : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud, dipergunakan
agar pemilik dan pengelola rumah sakit memahami dan bertanggung jawab atas
pelaksanaan hasilnya.
KEDUA : Direktur Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo – Brebes menetapkan indikator
mutu klinis dan manajerial yang dijadikan prioritas untuk dievaluasi, dianalisis dan
dijadikan sebagai acuan kegiatan/program mutu dan dilaporkan ke Direksi PT.
Durastika Soma Wijaya.
KETIGA : Manajemen Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo – Brebes mengembangkan
sistem baru atau memodifikasi sistem yang ada sebelumnya sesuai dengan
standar peningkatan mutu.
KEEMPAT : Manajer mutu harus kompeten di bidangnya untuk mengumpulkan masalah dan
menganalisis data secara sistematik.
KELIMA : Manajemen Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo – Brebes menggunakan
proses internal untuk melakukan validasi data antara lain dengan cross audit antar
bidang / bagian
KEENAM : Manajemen Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo – Brebes menggunakan
proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel.
KETUJUH : Bila ternyata terdapat data atau variasi yang cenderung tidak diinginkan maka data
harus dianalisa.
KEDELAPAN : Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo – Brebes menggunakan proses yang
ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera/KNC
(near-miss events).
KESEMBILAN : Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan dan staf.
KESEPULUH : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 25 Maret 2016
Presiden Direktur,
 dr. H. Eka Setiawan
PERATURAN PRESIDEN DIREKTUR PT. DURASTIKA SOMA WIJAYA
NOMOR : 005/PER/DIR/PTDSW/II/2016

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DERA AS SYIFA BANJARHARJO - BREBES

PRESIDEN DIREKTUR PT. DURASTIKA SOMA WIJAYA

Menimbang : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar Rumah
Sakit Dera As Syifa Banjarharjo - Brebes, perlu melakukan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar
akreditasi rumah sakit dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Dera As Syifa
Banjarharjo - Brebes perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh
pemilik dan pengelola rumah sakit secara berkesinambungan.
c. bahwa dalam rangka mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, perlu disusun suatu pedoman yang ditetapkan dengan
peraturan direktur rumah sakit.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 5063).
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/VI/2002 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/MENKES/SK/VI/2001 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 10. Keputusan Menteri Kesehatan No.418/MENKES/SK/II/2011 tentang
Susunan Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti
Tahun 2011-2014
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN PRESIDEN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH
SAKIT DERA AS SYIFA BANJARHARJO - BREBES
KEDUA : Penetapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Lingkungan
Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo - Brebes sebagaimana dimaksud Diktum
Kesatu terlampir dalam Keputusan ini.
KETIGA : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 25 Maret 2016
Presiden Direktur,

dr. H. Eka Setiawan

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI
NOMOR : 011/PER/DIR/RSSAK/III/2015

TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

Menimbang : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar Rumah
Sakit Sari Asih Karawaci, perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan
pengelola rumah sakit secara berkesinambungan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang ada sebagai mana tercantum
dalam a dan b, perlu menetapkan peraturan Direktur Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci dalam upaya menuju perubahan budaya rumah sakit terhadap
mutu pelayanan.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 5063).
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/ I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES /PER/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.755/MENKES/PER/VI/2002 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/SK/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 9. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/Menkes/SK/VI/2001 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan No.418/Menkes/SK/II/2011 tentang
Susunan Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti
Tahun 2011-2014
11. Peraturan Direktur Utama PT.Sari Asih Nomor 011/KEP/DIR/PTSA/III/2015
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Lingkungan Rumah
Sakit Dera As Syifa Banjarharjo - Brebes
12. Peraturan Direktur Utama PT. Sari Asih Nomor 012/KEP/DIR/PTSA/III/2015
tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Lingkungan Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo - Brebes
13. Keputusan Direktur Utama PT. Sari Asih Nomor 05/SK/DIR/PTSA/II/2015
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci
14. Keputusan Direktur Utama PT. Sari Asih Nomor 06/SK/DIR/PTSA/II/2015
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI.
KESATU : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud,
dipergunakan agar pengelola rumah sakit memahami dan bertanggung jawab atas
pelaksanaan hasilnya.
KEDUA : Direktur rumah sakit menetapkan indikator mutu klinis dan manajerial yang
dijadikan prioritas untuk dievaluasi, dianalisis dan dijadikan sebagai acuan
kegiatan/program mutu.
KETIGA : Manajemen rumah sakit mengembangkan sistem baru atau memodifikasi sistem
yang ada sebelumnya sesuai dengan standar peningkatan mutu.
KEEMPAT : Manajer mutu harus kompeten di bidangnya untuk mengumpulkan masalah dan
menganalisis data secara sistematik.
KELIMA : Manajemen rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data antara lain dengan cross audit antar bidang / bagian
KEENAM : Manajemen rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
KETUJUH : Bila ternyata terdapat data atau variasi yang cenderung tidak diinginkan maka data
harus dianalisa.
KEDELAPAN : Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi
dan analisis kejadian nyaris cedera/KNC ( near-miss events).
KESEMBILAN : Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan dan staf.
KESEPULUH : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 31 Maret 2015
 Direktur,

dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI
NOMOR : 012/PER/DIR/RSSAK/III/2015

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

Menimbang : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan Rumah Sakit Sari
Asih Karawaci, perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan
pengelola rumah sakit secara berkesinambungan.
c. bahwa dalam rangka mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, perlu disusun suatu pedoman yang ditetapkan dengan
peraturan direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 5063).
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/VI/2002 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/MENKES/SK/VI/2001 tentang
 Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan No.418/MENKES/SK/II/2011 tentang
Susunan Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti
Tahun 2011-2014
11. Peraturan Direktur Utama PT.Sari Asih Nomor 011/KEP/DIR/PTSA/III/2015
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Lingkungan Rumah
Sakit Dera As Syifa Banjarharjo - Brebes
12. Peraturan Direktur Utama PT. Sari Asih Nomor 012/KEP/DIR/PTSA/III/2015
tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Lingkungan Rumah Sakit Dera As Syifa Banjarharjo - Brebes
13. Keputusan Direktur Utama PT. Sari Asih Nomor 05/SK/DIR/PTSA/II/2015
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci
14. Keputusan Direktur Utama PT. Sari Asih Nomor 06/SK/DIR/PTSA/II/2015
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT SARI
ASIH KARAWACI
KEDUA :
Penetapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Lingkungan
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir
dalam Keputusan ini.
KETIGA : Pedoman ini menjadi acuan bagi Rumah Sakit Sari Asih Karawaci untuk
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 31 Maret 2015

Direktur,

dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA