PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Nomor : 441/........./PMKP/KEP/DIR/VI/2018
Tanggal :

PROGRAMKERJA TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PADA RSUD PESAWARAN TAHUN 2018-2021

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN

Jalan Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan
Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran

TANDA
TINDAKAN NAMA JABATAN TANGGAL
TANGAN

Disiapkan Edi Purwadi, SKM Koordinator

Mutu

Diketahui Dr. Latuharhary Sofyan, Sp.OG Ketua TMKP

Diperiksa drg. Andika Abrien Ketua Akreditasi

Disetujui drg. Yasmin Marlinawati, MHSM Direktur

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 1
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Nomor : 441/......../PMKP/KEP/DIR/VI/2018

TENTANG
PROGRAM KERJA TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
TAHUN 2018

DIREKTUR RSUD PESAWARAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien rumah sakit dan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan pelayanan yang lebih bermutu
perlu diselenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, perlu adanya panduan kerja Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien sebagai acuan kerja bagi staff Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien serta staff dilingkungan RSUD
Pesawaran;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur RSUD Pesawaran tentang Program Kerja Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien pada RSUD Pesawaran.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 2
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lebaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298);
5. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/Menkes/
Per/Viii/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/
PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001/Menkes/
PER/2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran (Berita Negera Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 915);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);
12. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1023);
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/ SKII/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
15. Peraturan Bupati Pesawaran Nomor 72 Tahun 2017 tentang
Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dan Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Pesawaran (Berita Daerah Kabupaten Pesaw aran Tahun

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 3
 2017 Nomor 195);
16. Keputusan Direktur RSUD Pesawaran Nomor 445/
....../YANMED/DIR/KEP/I/2018 Tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Pesawaran;
17. Peraturan Direktur RSUD Pesawaran Nomor 441/......./
PMKP/DIR/KEP/VI/2018 Tentang Kebijakan Peningka-tan
Mutu dan Keselamatan Pasien pada RSUD Pesawaran Tahun
2018-2021;
18. Peraturan Direktur RSUD Pesawaran Nomor 441/.......
/PMKP/DIR/KEP/VI/2018 Tentang Penetapan Tim Mutu dan
Kesematan Pasien pada RSUD Pesawaran Tahun 2018-2021;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PESAWARAN TENTANG PROGRAM
KERJA TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PADA RSUD
PESAWARAN TAHUN 2018
Kedua : Jenis-jenis program kerja Tim Mutu dan Keselamatan Pasien pada
RSUD Pesawaran sebagaimana pada Diktum Kesatu terlampir
dalam Keputusan ini.
Ketiga : Segala biaya yang ditimbulkan akibat keputusan ini dibebankan
kepada biaya rutin dan pendapatan fungsional RSUD Daerah
Pesawaran;
Keenam : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dievaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gedong Tataan

Pada tanggal : Juni 2018

Direktur RSUD Pesawaran

drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

NIP. 19660326 199303 2 003
Lampiran 1 : Peraturan Direktur RSUD Pesawaran Tentang Program
Kerja Tim Mutu dan Keselamatan Pasien pada RSUD
Pesawaran Tahun 2018

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 4
 Nomor :
Tanggal :

PROGRAM KERJA TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PADA RSUD PESAWARAN TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
RSUD Pesawaran merupakan rumah sakit dengan kepemilikan Pemerintah Daerah
Pesawaran yang mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan visi menjadi Rumah Sakit terdepan dalam menyehatkan
masyarakat dengan unggulan kesehatan respirasi kelas dunia. Dan misi nya
menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pendidikan dan penelitian dalam bidang
kesehatan secara professional dan berorientasi pada pasien.
Sejalan dengan visi, Misi Rumah Sakit tersebut diatas dan dengan meningkatnya
tuntutan masyarakat terhadap kualitas (MUTU) pelayanan rumah sakit yang
didalamnya terdapat berbagai macam pelayanan dari berbagai disiplin Ilmu dan
profesi, maka Komite Mutu sebagai daya ungkit rumah sakit harus berupaya untuk
meningkatkan mutu pelayanannya yang diberikan kepada pelanggan. dengan
pendekatan sistem, artinya memperhatikan proses manajemen mutu sejak
INPUT/STRUKTUR, PROSES, dan OUTCOME.
Untuk meningkatkan dan pemantauan mutu pelayanan tersebut tidak terlepas dari
indikator sebagai tolok ukur atau petunjuk, kriteria dan standar yang relevan dengan
kegiatan yang mengacu kepada struktur (INPUT), proses, dan outcome. Indikator
mutu rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.

B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Daerah Pesawaran adalah salah satu institusi dibawah
Pemerintah Kabupaten Pesawaran yang memberikan pelayanan langsung, khususnya
pelayanan kesehatan dengan unggulan kesehatan respirasi. Dalam upaya
memberikan pelayanannya rumah sakit di tuntut memberikan pelayanan yang
sebaik-baiknya sebagai pelayanan publik “public services” Semakin meningkatnya
tingkat pendidikan dan social ekonomi msyarakat, maka sistem nilai dan orientasi
dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu.

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 5
 Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara
bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta member kepuasan
terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
perlu dilakukan. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-krtik
baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka rumah sakit umum pusat persahabatan perlu
menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan
secara bertahap melalui program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

C. TUJUAN
Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit memalui program
peningkatan mutu pelayanan

Tujuan Khsus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dilingkup RSUD Pesawaran,
melalui ;
1. Evaluasi Indikator pelayanan di RSUD Pesawaran
2. Evaluasi kepuasan pelanggan internal (dokter, Perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya) di RSUD Pesaaran
3. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSUD Pesawaran
4. Pelaksanaan Audit Medik
5. Peningkatkan mutu SDM RSUD Pesawaran

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan meliputi sebagai berikut ;
1. Evaluasi Indikator Area Manajemen di RSUD Pesawaran yang meliputi ;
a. Pengumpulan/pencatatan pelaporan indikator area manajemen
b. Pengolahan data Indikator Area Manajemen
c. Analisis data indikator Area Manajemen
d. Tindak lanjut (Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan)
2. Evaluasi Indikator Area Klinis di RSUD Pesawaran yang meliputi;
a. Pengumpulan/pencatatan pelaporan indikator area klinis
b. Pengolahan data Indikator Area klinis
c. Analisis data indikator Area klinis
d. Tindak lanjut (Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan)

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 6
 3. Evaluasi Indikator JCI Library
a. Pengumpulan/pencatatan pelaporan indikator JCI
b. Pengolahan data Indikator JCI
c. Analisis data indikator JCI
d. Tindak lanjut (Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan)

4. Evaluasi Indikator Keselamatan pasien yang meliputi 6 goals di RSUD Pesawaran;

a. Pengumpulan/pencatatan pelaporan indikator keselamatan pasien
b. Pengolahan data Indikator Keselamatan Pasien
c. Analisis data indikator keselamatan pasien
d. Tindak lanjut (Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan)

5. Evaluasi Kepuasan Pelanggan Internal RSUD Pesawaran

a. Survey Kepuasan Dokter
b. Survey Kepuasan Perawat
c. Survey Kepuasan Tenaga Kesehatan Lainnya

6. Evaluasi Kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSUD Pesawaran

a. Survey kepuasan pasien rawat jalan
b. Survey kepuasan pasien rawat inap
c. Survey kepuasan pasien gawat darurat

7. Pelaksanaan Audit Medik

a. Audit kasus medik penyakit Bedah
b. Audit kasus medik penyakit Kebidanan dan Kandungan
c. Audit kasus medik penyakit Dalam
d. Audit kasus medik penyakit Anak

8. Peningkatan Mutu SDM

a. Orientasi Pegawai Baru
b. Pelatihan Internal dan Exsternal Rumah Sakit
c. Pendidikan berkelanjutan

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan berkoordinasi dengan setiap Unit Kerja antara lain
sebagai berikut ;
1. Komite Mutu dan Keselamatan mengadakan rapat untuk menyamakan persepsi
tentang indikator mutu pelayanan rumah sakit yang terdiri dari Indikator Area
Manajemen (IAM), Indikator Area Klinis (IAK), Indikator JCI dan Indikator sasaran
Keselamatan Pasien yang berjumlah 35 Indikator. Adapun indicator-indikator
tersebut terlampir

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 7
2. Pelaksanaan Evaluasi Indikator pelayanan RSUD Pesawaran
a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/Penanggung Jawab khusus
evaluasi Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Area Klinis (IAK),
Indikator JCI dan Indikator sasaran Keselamatan Pasien
b. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan Indikator Area Manajemen
(IAM), Indikator Area Klinis (IAK), Indikator JCI dan Indikator sasaran
Keselamatan Pasien
c. Rapat sosialisasi evaluasi indikator kepada seluruh kepala ruangan
d. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator klinis oleh Unit/ruang
rawat inap, rawat jalan, gawat darurat dan rekam medis kepada Kepala
Instalasi
e. Pengolahan data Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Area Klinis (IAK),
Indikator JCI dan Indikator sasaran Keselamatan Pasien oleh Kepala Instalasi
Masing-masing Unit Kerja
f. Rapat TIM Pengendalian Mutu untuk melakukan analisis data indicator
Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Area Klinis (IAK), Indikator JCI dan
Indikator sasaran Keselamatan Pasien setiap bulan/triwulan
g. Memberikan rekomendasi hasil analisis indicator Indikator Area Manajemen
(IAM), Indikator Area Klinis (IAK), Indikator JCI dan Indikator sasaran
Keselamatan Pasien kepada Direktur sebagai bahan tindak lanjut kebijakan
dan melaksanakan perbaikan
2. Evaluasi Kepuasan Pasien dan Kepuasan Pelanggan Internal terhadap pelayanan
RSUD Pesawaran
a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/ Penanggung Jawab khusus
evaluasi kepuasan pasien RSUD Pesawaran
b. Membuat proposal evaluasi/ pengukuran kepuasan pasien termasuk
membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat
c. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan,
rawat inap, dan pasien gawat darurat
d. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil pengukuran evaluasi kepuasan
pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat, serta kepuasan secara
keseluruhan
e. Membuat laporan hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan,
rawat inap,dan gawat darurat termasuk rekomendasi untuk tindak lanjut
3. Audit Medik Berkaitan dengan Clinical Pathway
a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/Penanggung Jawab khusus Audit
Medik RSUD Pesawaran
b. Melakukan Audit medik pada kasus penyakit Paru, penyakit bedah, Obgyn,
penyakit dalam dan Anak

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 8
 c. Memberikan rekomendasi hasil audit kepada Direktur sebagai bahan tindak
lanjut
4. Peningkatan Mutu Sumberdaya manusia (SDM)
a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/Penanggung Jawab khusus
Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia RSUD Pesawaran
b. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas dan kualifikasi
c. Melaksanakan Pelatihan Internal ; Orientasi pegawai baru disetiap unit kerja
d. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai kebutuhan
masyarakat dan atau Rumah Sakit
e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan masyarakat dan atau rumah
sakit

F. SASARAN
1. Tercapainyan pencatatan dan pelaporan Indikator Area Manajemen (IAM),
Indikator Mutu Area Klinis (IAK), Indikator JCI dan Indikator sasaran Keselamatan
Pasien dari setiap unit kerja minimal 90 % dari seluruh ruangan setiap bulan
2. Tercapainnya pengolahan data Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Mutu
Area Klinis (IAK), Indikator JCI dan Indikator sasaran Keselamatan Pasien setiap
bulan
3. Tercapainya analisis data indikator Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator
Mutu Area Klinis (IAK), Indikator JCI dan Indikator sasaran Keselamatan Pasien
setiap bulan
4. Terlaksananya pengukuran kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat setiap 6 (enam) bulan sekali
5. Terlaksananya pengukuran kepuasan pelanggan internal setiap 6 bulan sekali
6. Terlaksananya Audit Medik minimal 4 kali/tahun untuk 4 kasus
7. Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/tahun untuk 4 unit kerja

G. JADWAL RENCANA KERJA DAN KEGIATAN

Jadwal Program Kerja Tim Mutu dan Keselamatan Pasien pada RSUD Pesawaran,
sebagai berikut : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 9
 TAHUN 2018
NO KEGIATAN BULAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
1. Rapat Komite Mutu
2. Evaluasi Indikator IAM, IAK, JCI, dan ISKP
3.  Pengumpulan/ Pencatatan dan pelaporan data indikator
 Pengolahan data indikator
 Analisis data
 Rencana Tindak lanjut
4. Pengukuran Kepuasan Pelanggan Internal
 Pengukuran Kepusaan Dokter
 Pengukuran Kepusaan Perawat
 Pengukuran Kepusaan Nakes lainnya
5.. Pengukuran Kepuasan pelayanan RS
 Pengukuran kepuasan pasien rawat jalan
 Pengukuran kepuasan pasien rawat inap
 Pengukuran kepuasan pasien gawat darurat
6. AUDIT MEDIK
 Pengukuran kepuasan pasien Bedah
 Pengukuran kepuasan pasien OBGYN
 Pengukuran kepuasan pasien Penyakit Dalam
 Pengukuran kepuasan pasien Anak
7. Peningkatan Mutu SDM
 Orientasi Pegawai Baru
 Pelatihan Internal
 Pelatihan Eksternal
MM

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 10
H. RENCANA KERJA TMKP
PELAKSANA/
NO URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PENANGGUNG WAKTU KETERANGAN
JAWAB
1. PERSIAPAN

a. Rapat TIM Mendapatkan persamaan per- TIM MUTU dan jajaran Ketua TMKP Setiap selasa
sepsi upaya pengendalian dan manajerial jam 13.
peningkatan mutu RS

b. Pelatihan tentang pe- Mendapatkan pengetahuan Dokter Ka Divisi Nop 2018

ningkatan mutu bagi dan ketrampilan dalam upaya Ka Bag Diklait
jajaran manajerial dan peningkatan mutu RS Komite Mutu dan
staf rumah sakit Keselamatan

c. Identifikasi masalah/ Mendapatkan kegiatan prio- TIM, staf dan seluruh Unit Ka. Unit Kerja
kegiatan yang akan di- ritas peningkatan mutu RS kerja pelayanan Ka. Unit Kerja
laksanakan untuk pe- TMKP
ningkatan mutu

d. Menyusun rencana ke- Tersusunnya kegiatan pengen- Ka. Unit kerja

giatan upaya pening- dalian mutu RS TMKP
katan mutu

II PELAKSANAAN

1. Mengukur kepuasan Diketahui tingkat kepuasan Pasien, keluarga & pengun- Ka. Unit Kerja Setiap minggu
pasien RAJAL, RANAP, pasien, keluarga & masya- jung RS TMKP ke 2 tiap
dan GADAR rakat terhadap pelayanan di bulannya
RAJAL, RANAP dan GADAR
m

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 11
 PELAKSANA/
NO URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PENANGGUNG WAKTU KET
JAWAB
2. Pengukuran kepuasan Diketahui tingkat kepuasan Ka. Unit Kerja IPP Setiap minggu
pelanggan internal dokter, Perawat, dan Nakes Humas dan Komite ke 3 tiap
RSUD Pesawaran lainnya Mutu bulannya

3. Mengevaluasi indika- Diketahui indikator hasil pela Hasil pelayanan RS, Laporan TMKP Setahun sekali
tor Mutu Area Klinis yanan melalui indicator klinis rutin pelayanan (SPM)

4. Audit Medik Diketahui masalah dan upaya Hasil Pelayanan Medis(dokter Ka, Komite Medik/ Setiap bulan
perbaikan dalam rangka pe- spesialis, dokter,) di Unit SMF Komite Mutu
ningkatan mutu pelayanan Pelayanan RS dan Keselamatan
medis

5. Mutu SDM Diketahui masalah dan upaya Hasil Pelayanan Ka. Bag SDM Setiap bulan
perbaikan dalam rangka pe- Ka Bag Diklat
ningkatan mutu SDM TMKP

III EVALUASI

Presentasi hasil kegiatan Diketahui pelaksanaan kegia- Jajaran manajerial dan staf TMKP
peningkatan mutu yang tan upaya peningkatan mutu, dari seluruh unit pelayanan
telah dilaksanakan (kepua- hasil dan dampaknya
san pasien, evaluasi indi-
kator klinis, audit medic
dan mutu SDM

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 12
I. RENCANA KEGIATAN ANGGARAN
Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan dianggarkan dalam RKA/RBA Rumah Sakit

NO. URAIAN KEGIATAN VOL BANYAKNYA TOTAL BIAYA

(Rp) (Rp)

1. Rapat Komite Mutu dan TIM 24 kali (10) 20,000,- 4,800,000,-

Rapat Komite Mutu dan TIM 24 kali (30) 15.000,- 10,800,000,-
Akreditasi
JUMLAH (1) 15,600,000,-
2. Evaluasi Kegiatan Indikator Mutu ;
 Pengumpulan data 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
 Analisa data 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
 Desiminasi hasil analisa 2 kali 1,000,000,- 2,000,000,-
1 kali 1,000,000,- 1,000,000,-
 Tindak Lanjut
JUMLAH (2) 15,000,000,-
3. Evaluasi Kepuasan Pelanggan
Internal ;
 Rapat Penyusunan Instrument 20 org 20,000,- 400,000,-
 Penyebaran Quesioner 5 org 100,000,- 500,000,-
 Analisa Data 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
2 kali 1,000,000,- 2,000,000,-
 Desiminasi hasil
1 kali 1,000,000,0 1,000,000,-
 Tindak lanjut
JUMLAH (3) 9,900,000,-
4. Evaluasi Kepuasan Pelanggan
Eksternal ;
 Rapat Penyusunan Instrument 20 org 20,000,- 400,000,-
 Penyebaran Quesioner 5 org 100,000,- 500,000,-
 Analisa Data 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
 Desiminasi hasil 2 kali 1,000,000,- 2,000,000,-
 Tindak lanjut 1 kali 1,000,000,0 1,000,000,-
JUMLAH (4) 9,900,000,-
5. Audit Medis;
 Penyakit Paru 2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
 Penyakit Bedah 2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
 Penyakit Dalam 2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
 Penyakit Obgyn
2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
 Penyakit Anak
JUMLAH (5) 20,000,000,-
MM

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 13
 NO. URAIAN KEGIATAN VOL BANYAKNYA TOTAL BIAYA
(Rp) (Rp)
6. MUTU SDM
 Pelatihan Dokter 4 kali 20,000,000,- 80,000,000,-
 Pelatihan Perawat 4 kali 20,000,000,- 80,000,000,-
 Pelatihan Nakes Lainnya 4 kali 20,000,000,- 80,000,000,-

JUMLAH (6) 240,000,000,-

JUMLAH (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6) 310,400,000,-
21 % 65,184,000,-
TOTAL 375,584,000,-

J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap 3 (tiga) bulan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan
Instalasi/Unit Kerja terkait membuat laporan pelaksanaan evaluasi indikator
klinis
2. Setiap 3 (tiga) bulan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan
Humas serta Instalasi yang terkait membuat laporan pelaksanaan pengukuran
kepuasaan pasien
3. Setiap 3(tiga) bulan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan
Komite Medik membuat laporan pelaksanaan Audit Medis
4. Setiap Semester Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Bagian
SDM dan Diklit membuat laporan pelaksanaan peningkatan mutu.

K. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator (IAM, IAK, JCI, Dan ISKP)
a. Setiap ruang rawat inap/rawat jalan/gawat darurat dan rekam medik wajib
mencatat dan melaporkan indikator klinik melalui formulir yang sudah
disepakati kepada Kepala Instalasi
b. Kepala Instalasi membuat laporan rekapitulasi indikator klinis kemudian di
kirim ke Tim Mutu dan Keselamatan
c. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analissis data
2. Pengukuran Kepuasan Pelanggan Internal RSUD Pesawaran
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pelanggan internal
(Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya) 3 kali pengukuran)
b. Kepala Instalasi membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan perawat
dan tenaga kesehatan lainnya
c. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis data

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 14
3. Pengukuran Kepuasan Pasien
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap
pasien rawat jalan, rawap inap dan gawat darurat (3 kali pengukuran)
b. Kepala Instalasi membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan pasien
c. Komite Mutu dan Keselamatan melakukan analisis data
4. Audit Medik
a. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Komite Medis
bersama Staf medis fungsiuonal melakukan audit medis minimal untuk 4
besar dan 4 kasus yang berbeda
b. Hasil analisis Audit Medik di desiminasikan pada Morning Klinik dan di
laporkan ke Tim Mutu dan Keselamatan Pasien serta Direktur
5. Peningkatan Mutu SDM
a. Setiap Unit kerja membuat perencanaan kebutuhan peningkatan mutu SDM
melalui penilaian kineja, pelatihan internal dan eksternal
b. Membuat usulan kebagian SDM dan DIKLIT untuk kebutuhan pelatihan baik
internal maupun eksternal
c. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Bagian SDM dan
DIKLIT melaksanakan pelatihan baik internal maupun eksternal

Ditetapkan di : Gedong Tataan

Pada tanggal : Juni 2018
Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

drg. YASMIN MARLINAWATI, MHSM

NIP. 19660326 199303 2 003

PROGRAMKERJATMKP.KeputusanDirekturRSUDPesawaran2018 | 15