Kode Dokumen: KMKP-1/017/2020

Program Kerja
Komite Mutu
dan Keselamatan 2020
Pasien
Program Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah program
yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan RSUD
menilai serta meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah- SAWERIGADING
masalah yang terungkap sebagai bahan evaluasi peningkatan mutu KOTA PALOPO
secara berkesinambungan dan bahan pembelajaran
 PROGRAM KERJA KOMITE MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2020
SK Direktur RSUD Lasinrang No: Tahun 2020

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Ketua Komite Mutu

Disiapkan dr. Abdul Syukur Kuddus, Sp.B dan Keselamatan 06 Desember 2020
Pasien

Diperiksa Dr. Iin Fatimah Hanis, Sp.THT-KL Direktur Pelayanan 16 Desember 2020

Direktur Utama
Disetujui dr. Nasaruddin, SpOG (K) RSUD Sawerigading 17 Desember 2018
Palopo
Mengetahui/Mengesahkan,
An. Walikota Palopo
Ketua Dewan Pengawas RSUD Sawerigading Palopo

DR. dr. H. M. Ishak Iskandar, M.K

NIP: 19720522 200012 1 004
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING PALOPO
NOMOR: /KEP/RSUL/XII/2020

TENTANG

PROGRAM KERJA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019

DIREKTUR RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG,

Menimbang : a bahwa RSUD Lasinrang senantiasa berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan rumah sakit secara berkesinambungan,
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku;
b menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur RSUD Lasinrang No. 25
tahun 2015 tentang Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RS;
c bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
rumah sakit, RSUD Lasinrang menerapkan standar pelayanan
bermutu, mengacu pada standar akreditasi rumah sakit yang berlaku
secara nasional dan internasional;
d bahwa untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, serta menentukan langkah
kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
buku program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Lasinrang;
e bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c dan d tersebut
diatas, maka diperlukan adanya “Program Kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien tahun 2019” yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSUD Lasinrang.
Mengingat : 1 Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2 Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tetang Pelayanan Publik.
3 Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4 Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor
4502).
6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/ 2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/ 1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
9 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun
2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik.
10 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
11 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/
2010 Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah
Sakit
12 Keputusan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 dan No 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien
 13 Keputusan Bupati Pinrang Nomor : 435/342/2015 tanggal 14 Juli 2015
tentang Pengangkatan Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Daerah
Lasinrang Pinrang.
14 Peraturan Bupati Pinrang No. 12 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LASINRANG TENTANG
PROGRAM KERJA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSUD LASINRANG TAHUN 2019

Kesatu : Perencanan dalam penentuan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien RSUD Lasinrang dilakukan oleh pimpinan RS dengan melibatkan
semua komponen dalam manajemen RS;
Kedua : Perencanaan dan pelaksanaan kegiatan peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dilakukan secara berkesinambungan dan dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh Pimpinan RSUD Lasinrang;
Ketiga : Pengawasan dalam pelaksanaan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan dilakukan dengan oleh Pimpinan RSUD Lasinrang dengan
bantuan Komite Mutu dan Keselamatan RS;
Keempat : Pelaporan capaian hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
dilakukan oleh Unit kerja ke Komite Mutu dan Keselamatan setiap bulan,
semester dan tahunan dalam bentuk tertulis kepada Pimpinan RSUD
Lasinrang;
Kelima : Semua satuan kerja terkait berkewajiban mengumpulkan data indikator,
melakukan validasi data untuk memastikan akurasinya, menganalisa dan
menginterpretasikan serta menyajikan hasil analisa data (story board) di
satuan kerja masing-masing, sebagai informasi yang digunakan sebagai
dasar pengambilan keputusan dalam melakukan langkah perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.
Keenam : Mengumpulkan data indikator mutu dan keselamatan pasien, memvalidasi,
serta menyajikan hasil rangkuman data dari semua satuan kerja
(dashboard), ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KPRS).
Ketujuh : Komite Mutu dan KPRS menginterpretasikan/menganalisa rangkuman data
indikator yang diterima dari Unit kerja.
Kedelapan : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan ditinjau setahun
sekali.

Ditetapkan di Pinrang
Pada tanggal 28 Desember 2018

Direktur RSUD Lasinrang,

H. MAKBUL TAPA

4
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kami Panjatkan Kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala rahmat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga
Program Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Lasinrang tahun 2019 dapat selesai disusun.
Program Kerja ini adalah revisi ke 4 dan telah mengalami perubahan dan
penyesuaian dengan ketentuan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Akreditasi Versi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1,
buku pedoman ini merupakan pedoman kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien demi peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Lasinrang.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sebanyak-
banyaknya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian
Buku Program Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Lasinrang tahun 2019 ini.

Pinrang, 28 Desember 2018

Penyusun

5
 DAFTAR ISI
Halaman Sampul ................................................................................................ 1
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. 2
SK DIREKTUR RSUD LASINRANG ................................................................ 3
KATA PENGANTAR ......................................................................................... 5
DAFTAR ISI ........................................................................................................ 6
PROGRAM KERJA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ........ 7
I. PENDAHULUAN ........................................................................................ 7
II. DASAR HUKUM ......................................................................................... 7
III. LATAR BELAKANG ................................................................................... 8
IV. TUJUAN ....................................................................................................... 8
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .................................. 8
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ................................................... 12
VII. SASARAN .................................................................................................... 13
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .................................................. 14
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PELAPORAN ...................... 16
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN .............. 16
XI. PENUTUP ..................................................................................................... 17

6
 PROGRAM KERJA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP)
RSUD LASINRANG TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Penerapan Undang-Undang Praktek Kedokteran dan Medicolegal,
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 267/Menkes/SK/III/2010 tentang Penerapan
Roadmap Reformasi Kesehatan Masyarakat dan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor : 1691/Menkes/PER/VIII/2011 yang diubah dengan
Keputusan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien Rumah Sakit,
perlu ditindaklanjuti oleh rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah
proses yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medis saja namu
juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai serta meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S,
1989)
II. DASAR HUKUM
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1165 Tahun 2004 Tentang Komisi
Akreditasi RS
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1691 tahun 2011 dan No. 11 Tahun
2018 Tentang Keselamatan Pasien
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal RS

7
III. LATAR BELAKANG
RSUD Lasinrang adalah unsur pendukung atas penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah dibidang pelayanan kesehatan, oleh karenanya
dituntut untuk memberikan pelayanan prima dan paripurna pada masyarakat
dengan terus meningkatkan mutu pelayanan maka melalui upaya program
Peningkatan Mutu melalui pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
melakukan evaluasi dan pembenahan terhadap mutu pelayanan. Selain itu
tuntutan masyarakat akan pelayanan yang bermutu semakin meningkat, hal
ini dapat dilihat banyaknya kritik-kritik masyarakat, pengunjung rumah
sakit maupun pasien rumah sakit melalui Instalasi Humas baik secara
langsung maupun tidak langsung.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan. Indikator mutu rumah sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit yang nyata sesuai standar pelayanan. RSUD
Lasinrang telah memiliki indikator peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, namun demikian tetap harus melakukan evaluasi dan perbaikan mutu
dan keselamatan pasien untuk terwujudnya visi yang telah ditetapkan yaitu
terwujudnya rumah sakit rujukan yang handal dan terjangkau dalam
pelayanan. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah
menjadi bagian motto RSUD Lasinrang yaitu kesembuhan, keselamatan dan
kenyamanan pasien tujuanku.
IV. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Panduan melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien maupun staf rumah sakit sehingga mencapai mutu dan
keselamatan pasien yang optimal.
2. Tujuan Khusus
Kegiatan mutu dan keselamatan pasien dapat direncanakan secara
terperinci sehingga mudah dalam pelaksanaannya.
1. Program KMKP dapat dilaksanakan tepat waktu, tepat sasaran dan
tepat guna.

8
 2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan KMKP dapat dilaksanakan
dengan baik
3. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maupun staf rumah
sakit
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ada di
RSUD Lasinrang. Kegiatan tersebut dilaksanakan secara berkelanjutan dan
secara komprehensif sehingga dari kegiatan-kegiatan tersebut dapat diukur
secara obyektif mutu pelayanan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
seluruh organisasi. Program ini menangani sistem dari organisasi, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Program KMKP menerapkan pendekatan sistematik, berkoordinasi
dari semua komponen kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian.
Kegiatan dan rincian kegiatan KMKP sebagai berikut :
A. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit
1. Penetapan Indikator Mutu Nasional yang akan diukur
2. Penetapan Layanan Prioritas yang akan dicapai
3. Penetapan Indikator Mutu Prioritas kegiatan yang dievaluasi
4. Sosialisasi hasil kegiatan KMKP
a. Sosialisasi program KMKP
b. Publikasi hasil program KMKP rumah sakit (staf dan masyarakat)
5. Program diklat KMKP
a. Pelatihan in house training
b. Pelatihan ex house traning (bimtek, workshop)
Sasaran program diklat KMKP adalah para pimpinan, komite KMKP
dan PIC data, pengumpul data dan validator.
6. Penentuan area prioritas untuk standarisasi proses asuhan klinis
a. Penyusuan panduan clinical pathway
b. Penyusunan clinical pathway
7. Pengukuran mutu kunci
a. Indikator Area Klinis (IAK)

9
 b. Indikator Area Manajemen (IAM)
c. Indikator area Intenational Library Measure (ILM)
d. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
8. Evaluasi mutu unit kerja
9. Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
10. Manajemen resiko

B. Rincian Kegiatan
1. Penetapan Indikator Mutu Nasional yang akan diukur
2. Penetapan Layanan Prioritas yang akan dicapai
3. Penetapan Indikator Mutu Prioritas kegiatan yang dievaluasi
Kegiatan No. 2dan 3 dikoordinir oleh KMKP dengan melibatkan Unsur
Pimpinan Rumah Sakit
4. Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi
a. Identikasi masalah-masalah di pelayanan
 Data Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KNC)
 Komplain pasien
 Hasil capaian indikator mutu pada periode sebelumnya
b. Tetapkan area/unit yang ingin diperbaiki dan atau fokus ke
pelayanan yang ingin diperbaiki.
c. Lakukan penetapan prioritas masalah melalui metode non skoring
atau skoring
d. Setelah prioritas ditetapkan maka dilaksanakan penetapan kegiatan
KMKP nya yaitu :
 Penggunaan PPK dan CP  standarisasi asuhan klinis
 Penerapan indikator mutu area klinis, ILM, area manajemen
 Penerapan SKP dan monitoring nya
e. Buat SK Penetapan Prioritas
5. Sosialisasi hasil kegiatan KMKP
a. Informasi tentang program dan hasil pemantauan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada seluruh staf dan
unit di rumah sakit

10
 b. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif
setiap bulan atau sesuai kebutuhan dalam penyampaian informasi
c. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
d. Komite KMKP melakukan feedback dan sosialisasi laporan unit
serta hasil rekomendasi dari Direktur, Dewan Pengawas dan Bupati
terhadap laporan pengukuran indikator area klinis, area
manejemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan
pasien yang disampaikan.
6. Program diklat KMKP
a. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan bagi pimpinan, komite
KMKP dan PIC/validator unit terkait upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Melaksanakan koordinasi rutin dengan badan diklat terkait
informasi pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
7. Penentuan area prioritas untuk standarisasi proses asuhan klinis
a. Penyusunan panduan clinical pathway
b. Pemilihan 5 area prioritas clinical pathway dalam 1 tahun
c. Penyusunan panduan praktik klinis
d. Audit kepatuhan clinical pathway
8. Pengukuran mutu kunci
a. Menetapkan indikator mutu kunci di rumah sakit, meliputi :
1) Indikator Area Klinis
2) Indikator Area Manajerial
3) Indikator Area International Library Measure (ILM)
4) Indikator Sasaran keselamatan pasien
b. Penyusunan profil / kamus indikator
c. Penyusunan SPO pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
publikasi data
d. Diklat PIC pengumpul data
e. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisa data

11
 9. Evaluasi mutu unit kerja
a. Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
unit kerja
b. Penyusunan program manajemen risiko unit kerja
c. Pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan unit kerja
d. Pelaporan manajemen risiko unit kerja
10. Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
a. Penyusunan panduan penilaian kinerja
b. Program penilaian kinerja unit
 Program penilaian kinerja para pimpinan rumah sakit struktural
dan fungsional
 Program penilaian kinerja praktik profesional staf medis,
perawat dan profesi lain.
c. Pemantauan program penilaian kinerja rumah sakit
d. Pemantauan kontrak kerja dan perjanjian lainnya
 Penyusunan panduan kontrak kerja dan perjanjian lainnya
 Monitoring kontrak kerja dan perjanjian lainnya

11. Manajemen resiko

a. Penyusunan program kerja manajemen risiko klinis
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Pembuatan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) and Root
Cause Analisys (RCA)

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi semua
organisasi/unit di RSUD Lasinrang. Program ini menangani sistem
organisasi, perencanaan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Sistem tersebut menggunakan metode siklus
PDCA.
1. Perencanaan (Plan)

12
 Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta
saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman
dalam melaksanakan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang
dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian
masalah mutu yang akan diselenggarakan.

2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan
staf lain diluar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan
sosialisasi dan edukasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat
memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

3. Studi dan Pengecekan (Study)

Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara periodik tiap staf yang
terlibat memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai serta pelaksanaan
rencana yang telah ditetapkan.

4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan
rencana kerja. Lakukannlah penyempurnaan rencana kerja atau bila
perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah
lain, untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali. Monitoring kemajuan serta hasil tersebut
kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

VII. SASARAN
1. Ditetapkannya prioritas kegiatan KMKP oleh Direktur 100% pada
Desember 2018
2. Ditetapkannya area prioritas oleh Direktur 100% pada Desember 2018
3. Terlaksanakan sosialisasi kegiatan KMKP 100% pada Desember 2019

13
 4. Terlaksananya diklat KMKP 100% pada Desember 2019
5. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu Prioritas (klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien) 100% pada Desember 2019
6. Terlaksananya evaluasi terhadap mutu unit 100% pada Desember 2019
7. Terlaksananya evaluasi kinerja staf klinis dan non klinis 100% pada
Desember 2019
8. Terlaksana evaluasi program mutu lainnya (PMI dan PME) 100% pada
Desember 2019.
9. Terlaksananya kegiatan manajemen resiko 100% pada Desember 2019

VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan yang direncanakan sebagai berikut :

14
 JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM KERJA KEGIATAN KMKP 2019
N 2018 Tahun 2019
KEGIATAN
O Des Jan Peb Mar Aprl Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des
1 Penetapan Layanan Prioritas dan Indikator Mutu Prioritas
2 Sosialisasi hasil kegiatan KMKP
a. Sosialisasi program KMKP
b. Publikasi hasil program KMKP Rumah Sakit
3 Program diklat KMKP
4 Penentuan area prioritas untuk standarisasi proses asuhan klinis
a. Penyusunan panduan praktik klinis
b. Penyusunan clinical pathway
5 Pengukuran Indikator Mutu Prioritas
a. Indikator area klinis
b. Indikator area manajemen dan ILM
c. Indikator sasaran keselamatan pasien
6 Evaluasi mutu unit kerja
7 Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
8 Program mutu lainnya
a. Pengukuran mutu internal (PMI)
b. Pengukuran mutu eksternal (PME)
9 Manajemen resiko
a. Penyusunan program kerja manajemen risiko klinis
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Pembuatan FMEA (Failure Mode Effect and analysis)and Root
Cause Analisys (RCA)
10 Penyusunan Laporan Triwulan, Semester dan Tahunan

15
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap Bulan
Komite KMKP melakukan evaluasi tiap bulan pelaksanan kegiatan
antara lain :
a. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Area Klinis
b. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen
c. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Area International Library
Measure (ILM)
d. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Area Sasaran Keselamatan
Pasien
2. Triwulan
Komite KMKP tiap triwulan melaksanakan :
a. Evaluasi mutu unit kerja
b. Pelaporan hasil pengukuran indikator mutu kepada Direktur, Dewan
Pengawas, Bupati (pemilik)
c. Publikasi hasil program KMKP rumah sakit di website RSUD
Lasinrang Pinrang
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Tahunan
a. Pelaporan manajemen resiko kepada Direktur
b. Pelaporan hasil pengukuran indikator mutu kepada Direktur, Dewan
Pengawas, Bupati (pemilik)
c. Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
d. Pengukuran mutu internal (PMI)
e. Pengukuran mutu eksternal (PME)
4. Insidental (Tidak Terencana)
Evaluasi dan pelaporan insidental bila terjadi insiden terhadp keselamtan
pasien, maksimal 2 hari setelah kejadian harus dilaporkan kepada
Direktur.

16
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. PIC wajib mencatat indikator mutu ruah sakit setiap hari dan direkap
setelah satu bulan, kemudian melaporkan kepada Komite KMKP.
2. Komite KMKP akan memberikan feedback hasil evaluasi mutu kepada
PIC dan Kepala Ruangan tiap bulan melalui rapat rutin.
3. Insiden keselamatan pasien segera dilaporkan ke Komite KMKP dan
maksimal 2 hari setelah kejadian.
4. Hasil rekomendasi dari Direktur ditindaklanjuti oleh Komite KMKP
untuk dilaksanakan di pelayanan sebagai wujud perbaikan / peningkatan
Mutu Pelayanan.

XI. PENUTUP
Demikian Program Kerja Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dibuat sebagai salah satu upaya
peningkatan mutu pelayanan di RSUD Lasinrang demi terwujudnya visi
“Terwujudnya Rumah Sakit terkemuka dalam pelayanan kesehatan di
Sulawesi selatan”.

Pinrang, 28 Desember 2018.

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Lasinrang Pinrang

Ruslan Muchtar, S.Kep., Ns., M. Kep.

NIP : 19730828 199203 1 001

17