Patient (tidak) Safety

Pengalaman nyata
 BUKTI IMPLEMENTASI
• Seluruh karyawan dilatih dan harus bisa
menggunakan APAR
• Setiap operasi/tindakan harus mematuhi
surgery safety check list.
• Setiap karyawan harus bisa mencuci tangan
sesuai standar WHO
• Setiap staf klinis harus melakukan standar
komunikasi efektif (SBARTulbakon)
• dll
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
Advanced Medical Research Institute Hospital
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
OPERASI SALAH SISI
TIME OUT
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 9
1. PERATURAN PER UU KESELAMATAN PASIEN
Regulatory Framework
1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
6. Keputusan HK.02.02 / MENKES/ 535/ 2016 Ttg Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan

berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai
kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,
keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
serta mempunyai fungsi sosial.
 Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
RS dan SDM di RS
 Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, &
efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai
standar pelayanan RS.
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri

Permenkes 1691 / VIII / 2011

Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 Pasal 5
RS dan tenaga kes yg bekerja di RS wajib melaksanakan
program dgn mengacu pada kebijakan nasional Komite
Nasional KPRS.
 Pasal 6
(1) Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKPRS) yg ditetapkan oleh kepala RS
sbg pelaksana kegiatan KP.
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program KP di RS sesuai dgn
kekhususan RS tsb;
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dgn program
KPRS;
c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS;
 Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi,

konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS;
d. bekerja sama dgn bagian Diklat RS utk melakukan
pelatihan internal KPRS;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa
insiden serta mengembangkan solusi utk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kpd kepala RS
dlm rangka pengambilan kebijakan KPRS; dan
g. membuat laporan kegiatan kpd kepala RS.
 Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien
 Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien
 Pasal 9 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
2. DEFINISI
Risk : The probability that an incident will occur.
Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-ICPS,2009)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

 Insiden Keselamatan Pasien
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

(Stevens–Johnson
Syndrome) (….…tertinggal……….??!!)
• Korban 98.000 penderita mati /tahun
Artinya sehari 268 orang yg
meninggal Setara dengan 1
pesawat penuh penumpang ( jumbo
jet) jatuh setiap hari
•
•
• Lebih aman naik pesawat daripada
masuk ke RS!!!
Learning from other industries
 Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
• Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient
Safety Incident)
• Setiap kejadian atau situasi yg dpt
mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll)
yg tdk seharusnya terjadi.
 Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan

Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005
SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
 9 SOLUSI 
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan Infeksi Nosokomial.
 Contoh Salah Satu Solusi
NORUM :
Nama Obat Rupa & Ucapan Mirip
(LASA)
 Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

• Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)

• Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)
• RS dapat memulai pengembangan – pelaksanaan program KPRS terkait

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

28
JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
• KESALAHAN MEDIS (Medical Error)
Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien.
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD)/ Adverse Event
• Suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak
bertindak (ommision), dan bukan
karena “underlying disease” atau
kondisi pasien
 Jenis Insiden
• Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
• Kejadian sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius
 NYARIS CEDERA (NC)/
Near Miss
• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena : “keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya)
 Pelaporan Insiden
• Yang harus dilaporkan :
Kejadian yang sudah terjadi, potensi
terjadi maupun yang nyaris terjadi
• Yang membuat laporan :
Siapa saja atau semua staf RS yang
pertama menemukan kejadian
Siapa saja atau semua staf yang
terlibat dalam kejadian
• Pelaporan insiden kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat
rahasia, anonim (tanpa identitas),
tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak, tidak boleh digandakan/di
copy
• Pelaporan insiden ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming).
 Kesimpulan

1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP

dapat / mudah terjadi.
2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu – Etik – EBM . KPRS adalah
komponen kritis dari mutu
3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang
serius. Sejak th 2000 Pelayanan Kesehatan telah masuk
dalam Era Keselamatan Pasien.
4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan
komitmen pimpinan, staf dan karyawan. Penerapan
KPRS memerlukan penggerak yang terlatih
5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden,
Analisis-Belajar-Kembangkan Solusi, Komunikasi dgn
pasien.
 Kesimpulan
6. Enam Pemandu KPRS adalah :
1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit dan PMK
1691/2011 ttg KPRS
2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
3) Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS
5) Program WHO Patient Safety
6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS
7. UU 44/2009 Tentang RS & PMK 1691/2011 mewajibkan
RS menerapkan Standar Keselamatan Pasien
8. Perlu antisipasi perkembangan Patient Safety kedepan
dan memahami tantangannya
 “The world is a dangerous
place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.“
(Albert Einstein)
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.

(Nico A.Lumenta, 2008)

Terimakasih
Atas perhatiannya

KOMITE PMKP
RSUD SAWERIGADING PALOPO
2020