DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR

SURAT KEPUTUSAN
Nomor Skep / / /2017

tentang
KEBIJAKAN PANDUAN PENYUSUNAN PRAKTEK KLINIK
DI RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR BATURAJA

KEPALA RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR BATURAJA

Menimbang : 1. bahwa Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja

sebagai institusi yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
setinggi – tingginya;
2. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;
3. bahwa setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar
pelayanan bagi pasien;
4. bahwa dalam upaya standardisasi pelayanan bagi pasien
Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Penyusunan
Panduan Praktik Klinis Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
Baturaja sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan
pasien di rumah sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
920/Menkes/Per/ XII/1996 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan
RS Swasta di bidang medis.

1
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
496/Menkes/SK/ IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di RS.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
631/Menkes/SK/ IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PANDUAN PENYUSUNAN PRAKTEK KLINIS RUMAH SAKIT

Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR BATURAJA.

Pertama : Panduan Penyusunan Praktek Klinis Rumah Sakit Sakit Tk. IV

02.07.05 dr. Noesmir Baturaja sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini.

Kedua : Panduan Penyusunan Praktek Klinis Rumah Sakit Sakit Tk. IV

02.07.05 dr. Noesmir Baturaja sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini dimaksud dalam keputusan pertama harus dijadikan
acuan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
rumah sakit baturaja

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama tanggal ditetapkan, sampai dilakukan

evaluasi setiap tiga tahun.

Dikeluarkan di Baturaja
pada tanggal 2017
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja,

dr. Ely Sakti P. Sihotang, Sp.B

Tembusan: Mayor Ckm NRP11030008060777
1. Kakesdam II/Swj
2. Dandenkesyah 02.04.04 Plg
3. Kainstal Watnap Rumkit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
4. Kainstal Watlan Rumkit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
5. Paurtuud Rumkit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
6. Para Karu Rumkit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir

2
 KATA PENGANTAR

Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin

berkembang pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu
kita sadari bersama bahwa pelayanan di rumah sakit menjadikan suatu tantangan
yang harus diantisipasi untuk mencapai peningkatan yang menyeluruh. Suatu upaya
untuk meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, yaitu dengan mewujudkan
suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta perilaku yang benar, di
setiap tindakan yang berhubungan dengan pelayanan tersebut.

Untuk mencapai tujuan di atas maka perlu diterbitkan Panduan Penyusunan

Panduan Praktik Klinis Rumah Sakit Santo Antonio Baturaja. Besar harapan kami
buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas mampu melaksanakan setiap
kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di lingkungan Rumah Sakit Sakit Tk. IV
02.07.05 dr. Noesmir Baturaja, sehingga upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja dapat berjalan
dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan buku pedoman ini. Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih
banyak kekurangannya, untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa
kami harapkan.

Baturaja, Januari 2018

Penyusun

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Dengan terbitnya PERMENKES Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, maka

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan
staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf
Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku dan setiap rumah sakit harus
menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6
bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut).

Maka konsekuensi bagi Rumah Sakit, dengan perubahan Peraturan Interna

Staf Medis (medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL)
dan SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah
sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.

Permenkes
755/Menkes/Per/IV/2011

Hospital byLaws Medical-staff

byLaws

Struktur dan Tata Kelola

Organisasi (SOTK) RS
(Corporate Governance

Clinical Governance

4
 Gambar 1. Sistematik penjabaran sesuai Permenkes Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011

Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas,

terdapat kata kunci yang merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni Pasal 2
dalam PERMENKES Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 yakni untuk mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan
profesionalisme staf medis.

Oleh karena Rumah Sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan
pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:

1. Tatakelola Korporat (corporate governance) dan Tatakelola Klinis (clinical

governance)

2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality Improvement)

3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business” rumah sakit yakni
pasien (patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang
(discharge) yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas
(akuntabel).

5
 BAB II

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

SEBAGAI STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

TINGKAT RUMAH SAKIT

Dengan terbitnya PERMENKES Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang

digunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur
Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri
Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis
dengan koordinator Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit
tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis
di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidencebased

Medicine (EBM) dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri
sekurang kurangnya dari:
1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

6
 BAB III

PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara

ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar berikut.

IMRAD

1. Imtroduction : Pendahuluan
a. Latarbelakang
b. Alasan diadakan penelitian
c. Manfaat diadakan penelitian
2. Methodology : Metodelogi Penelitian
a. Tempat dan waktu penelitian
b. Jenis penelitian
i. Deskritif
ii. Analisis
c. Besar sample
d. Bahan dan alat
e. Analisis statistik
i. Batas kemaknaan dan interval kepercayaan
ii. Sofware statistik yang di gunakan
3. Result : hasil Penelitian
4. Analysis : Apilkasi Statistik
5. Discucion : diskusi hasil penelitian dengan bahan
literatur yang telah ada
6. Daftar Rujukan : cara Vancouver

Implementasi dalam praktek

kedokteran : envidence based Tingkat exidence
medicine ( LBM ) 1. Meta analisis uji klinis
2. Review sistematis uji klinis
3. Penelitian Kohort dan
retrospektif
HASIL PENGALAM
PENELITIAN AN 4. Konsesnsus para ahli

Tingkat rekomendasi
NILAI :MANFAAT
UNTUK PASIEN a. 1 dan 2 : sangat dianjurkan
b. 3 : dapat digunakan
c. 4 : lemah

VIA :
1. Validity : dilihat dari hasil pene5litian
2. Importancy : kalkulasi statistik seperti PPV, odds
ratio, NNT, NNH dll SPM/SOP
3. Implicability : ekonomi dan ketersediaan sarana

7
Gambar 1. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidencebased
medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan
Standar Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK)

Pengalaman Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta agar lebih mudah

dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan
Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan
rekomendasi sebagaimana langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical
appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) – VIA (Validity, Importancy
dan Applicability

Usefulness Of Medical Pratice : Validity X Relevance

Accessibility

Validity Relevance

(Research Design) Importance Applicable

Diagnostic Cross Sectional LR Self Assessment

RCT NNT

Therapy Systemic Reviews NNT Self Assessment

(Meta Analysis)

Ecconomic Analysis Cost/Qaly

Clinical Decision Utilisation

Analysis

Harm Cohort/Case NNH Self Assessment

Control/Case Report

Guidelines Clinical Pathway Quality Self Assessment

Flow - Chart Improvement (OI)
Cost – Efectiveness
Dody Firmanda, 1997

8
 Berikut adalah contoh format umum untuk Panduan Praktik Klinis (PPK) Tata
Laksana Kasus dan Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan.

RUMAH SAKIT Tk. IV PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

02.07.DR. Noesmir

<<diagnosis>>

Jl. Dr. Moh Hatta No.64

Baturaja
1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan
Penunjang
8. Tata Laksana
a. Tindakan Operatif
b. Terapi Konservatif
c. Lama perawatan
9. Edukasi
10. Prognosis Baik/buruk
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
14. Indikator Medis
15. Kepustakaan

9
Catatan:

1. Nomor 14 mengenai Indikator Medis (Performance Measurement) pada lembar

PPK Tata Laksana Kasus adalah merupakan Performance Measurement dalam
rangka monitoring dan evaluasi serta sekaligus penilaian (performance
assessment) untuk peningkatan (performance improvement) mutu pelayanan
tingkat aktivitas di rumah sakit
2. Ketiga elemen di atas – performance measurement, performance assessment
dan performance improvement – merupakan sistematika berurutan dalam
manajemen mutu (quality management) yang sering dipergunakan dalam
penilaian akreditasi rumah sakit melalui metodologi pelacakan (tracer
methodology).
3. Dalam rangka penilaian Akreditasi versi KARS dan Joint Commission
International (JCI) harus:
a. mulai dengan data
b. perlakukan data tersebut secara pendekatan 3 konsep sistematis utama yang
senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam
bahasa Inggris disingkat sebagai MAI) yakni: Pengukuran (Measurement),
Penilaian ( Performance Assesment ), Peningkatan (Performance
Improvement)
1. Pengukuran (Measurement)
Dalam versi Joint Commission International (JCI) yang dimaksud dengan
performance measures adalah yang biasa dikenal sebagai indikator mutu.
Ukuran performance measures tersebut dapat dalam bentuk:
a) Persentase (%)
b) Rerata (arithmetric mean)
c) Rasio
Pengukuran dapat dipilih dari struktur, proses atau hasil (outcomes) untuk
tingkat:
a) Sistem (system-level measure)
b) Aktivitas (activity-level measure)
c) Kombinasi keduanya
Namun yang penting adalah alasan pemilihan indikator/performance
measure tersebut dapat karena:

10
 a) Faktor Eksternal (persiapkan bukti regulasinya) seperti:
(1) Ketetapan kebijakan program pemerintah (misalnya: program
MDGs, DOTS, HIV/AIDS dan sebagainya)
(2) Kebijakan persyaratan sebagai RS
(3) Perjanjian ikatan kerjasama dengan pihak lain (misalnya: asuransi
kesehatan, jaminan kerja, penyandang dana dan sebagainya)
(4) Standar akreditasi
b) Menyusun dan membuat sendiri – namun indikator tersebut harus:
(1) akurat
(2) bermanfaat,
(3) mudah diinterpretasi, dan
(4) mampu laksana secara konsisten
Langkah langkahnya adalah sebagai berikut:
1) Identifikasi pemilihan judul/topik (identify the topic of interest)
2) Pembuatan (develop the measure)
3) Desain sistem pengumpulan data (design the data collection
system)
2) Penilaian ( Performance Assesment ) secara gambaran selintas (
snapshot) dan kecenderungan ( trend analysis )
3) Peningkatan (Performance Improvement) secara kaidah PDSA( Plan –
Do – Study – Act ), FMEA ( Failure Mode Effective Analysis ) dan RCA (
Root Cause Of Analysis)

Khusus untuk profesi medis – rumah sakit wajib mempunyai clinical practice
guidelines berdasarkan evidence-based medicine (EBM) dan untuk rumah
sakit di Indonesia dikenal dengan nama Panduan Praktik Klinis.

11
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO Penyusunan dan Pengelolaan Panduan Klinis

2. Bukti Pelaksanaan Panduan Praktek Klinis

12