REVIEW STANDAR KARS 2012 & SNARS

STANDAR PMKP I

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun

EP 1
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan

EP 2 keseluruhan proses atau mekanisme dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan

EP 3
keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

EP 4 dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola
(governance)

STANDAR PMKP 1.1

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga
EP 1
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan
KPS.17, EP 1).
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2
meliputi seluruh organisasi
Program menangani sistem dari organisasi, peranan
EP 3 rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua komponen
EP 4 dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat
juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 5
menerapkan pendekatan sistematik

STANDAR PMKP 1.2

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam

EP 1
kegiatan evaluasi
 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
EP 2
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan
EP 3
sebagai salah satu prioritas

STANDAR PMKP 1.3

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

EP 1 yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
EP2 evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

STANDAR PMKP 1.4

Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan

EP 1
pasien di sampaikan kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran
EP2
yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal
EP 3
mematuhi sasaran keselamatan pasien

STANDAR PMKP 1.5

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan

EP 1 mereka dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan
EP 2
pelatihan
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari
EP 3
pekerjaan rutin mereka

STANDAR PMKP 2

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program

EP 1 diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
 Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i
EP 2 digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang
atau yang dimodifikasi

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang
proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses
EP 4
yang sedang berjalan

STANDAR PMKP 2.1

Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima

EP 1 area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek
klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
EP 2
melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical
EP 3 pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
EP 4
protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)

STANDAR PMKP 3

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk

EP 1
penilaian dan peningkatan.
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan
EP 2
mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
EP 3
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah
sakit yang berlaku.
 STANDAR PMKP 3.1

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap

EP 1 area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan
Tujuan.
EP 2 Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu”
EP 3 (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.

EP 4 Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

EP 5
setiap indikator

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk

EP 6
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

STANDAR PMKP 3.2

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk

EP 1 setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari
Maksud dan Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti”
EP 2 (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator
yang dipilih
EP 3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
EP 4
setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan
EP 5
untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

STANDAR PMKP 3.3

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator

EP 1
kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-
EP 2 area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I
sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
EP 3
peningkatan
 STANDAR PMKP 4

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi

EP 1
informasi

Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau

EP2 manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam
proses

Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam

EP 3
melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang

EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat
juga TKP.3.4, EP 2)

STANDAR PMKP 4.1

Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

EP 1
proses yang sedang dikaji
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
EP 2
rumah sakit

STANDAR PMKP 4.2

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam

EP 1
rumah sakit
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang
EP 2
sejenis, bila ada kesempatan
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila
EP 3
memungkinkan
EP 4 Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik

STANDAR PMKP 5

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

EP 1 kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal
EP 2 yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a)
sampai f) dari Maksud dan tujuan.
 Proses validasi data memuat paling sedikit indikator
EP 3
yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

STANDAR PMKP 5.1

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data

yang disampaikan ke publik dapat di
EP 1
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi
EP 2
dari segi validitas dan reliabilitasnya.

STANDAR PMKP 6

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian

EP 1 sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’

terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam
EP 2
batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit

EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan

EP 4
hasil RCA

EP 5

STANDAR PMKP 7
 Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika
EP 1 terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,

EP 2
dianalisis

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika

EP 3 terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

Semua kesalahan pemberian obat (medication error)

EP 4
yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis

EP 5
pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam
EP 6
dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
EP 7
dianalisis

STANDAR PMKP 7.1

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
 STANDAR PMKP 7.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

STANDAR PMKP 8

EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus

EP 2 dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan

EP 3 pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi

EP 4
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

STANDAR PMKP 9

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan

EP 1
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

EP 2 melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang

EP 3
dicapai dan mempertahankannya.
EP 4

EP 5

STANDAR PMKP 9.1

EP 1

EP 2

EP 3

STANDAR PMKP 9.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
EP 7

STANDAR PMKP 9.3

EP 1

EP 2

STANDAR PMKP 10

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

EP 1
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan

EP 2 untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau
diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
EP 4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

EP 5
tercapai secara efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
EP 6 merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya
EP 7 Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

STANDAR PMKP 11

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan

EP 1 manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan
dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-
EP 2
proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat
EP 3 rancang ulang dari proses yang mengandung risiko
tinggi.
EP 4

EP 5

EP 6

STANDAR PMKP 12

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
AR KARS 2012 & SNARS

NDAR PMKP I

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP

atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan
sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang
ada ada maksud dan tujuan

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data

di tiap-tiap unit kerja

Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih serta
kompeten

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah

melaksanakan kegiatannya

NDAR PMKP 1.1

NDAR PMKP 1.2

NDAR PMKP 1.3

NDAR PMKP 1.4

NDAR PMKP 1.5

NDAR PMKP 2

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan

keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini
 Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1
sampai dengan 5 yang ada pada maksud tujuan untuk
rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah
sakit nonpendidikan

Komite medis dan komite keperawatan mempunyai

referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini

NDAR PMKP 2.1

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1
sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data
di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi

data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan

NDAR PMKP 3

Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP

yang diberikan oleh narasumber yang kompeten
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan
komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP

Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan,

analisis, dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP,
khususnya tentang sistem manajemen data.

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai

dengan pekerjaan mereka sehari-hari
NDAR PMKP 3.1

NDAR PMKP 3.2

NDAR PMKP 3.3

NDAR PMKP 4

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau

bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau

bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta
pelaporannya.
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau
bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan

NDAR PMKP 4.1

NDAR PMKP 4.2

NDAR PMKP 5

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala

bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi

Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran

mutu menggunakan indikator area klinis
 Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
mutu menggunakan indikator area manajemen
Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
mutu menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan
profil indikator yang meliputi butir 1 sampai dengan 13
pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses pengumpulan data

NDAR PMKP 5.1

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran

dengan panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol

Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam

lima fokus area pada pemberian pelayanan
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit
medis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di
tingkat rumah sakit

NDAR PMKP 6

Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan

cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara
lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada
maksud dan tujuan.

Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan

menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP
1).

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator

meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang ada padai maksud
dan tujuan di PMKP 5
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data
dan pelaporan

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses

pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu

NDAR PMKP 7
 Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data
yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada maksud dan
tujuan
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program
mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan
di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan dan
perundangan-undangan
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal
dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan

NDAR PMKP 7.1

Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang

meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis,
dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhank perbaikan
Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan
teknik statistic yang sesuai dengan kebutuhan
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit,
dengan melakukan perbandingan database eksternal dari
rumah sakit sejenis atau data nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas referensi terkini

Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan

penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti.
NDAR PMKP 7.2

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah

mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang
ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5).
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
analisis data yang meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada
maksud dan tujuan
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan
perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.

NDAR PMKP 8

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai

dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan
tujuan
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi
perubahan sesuai dengan regulasi

Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan

dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi

Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil

validasi data

NDAR PMKP 9

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden

internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada
maksud dan tujuan

Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan

pasien

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan

pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan yang
dilakukan terintegrasi
 Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan
pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(lihat juga TKRS 4.1)

Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden

keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan

NDAR PMKP 9.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian

sentinel sekurang- kurangnya seperti diuraikan pada butir 1
sampai dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga
PMKP 9 EP1).
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu tentang terdapat kejadian
Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan
langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA

NDAR PMKP 9.2

Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga
PMKP 9 EP 1).
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai
yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis.
(lihat juga PAP 3.3)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse

drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7)

Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang

signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1).
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis.
(lihat juga PAB 7.2)
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah
dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5).
 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit
sesuai dengan butir 6 pada maksud dan tujuan sudah
dianalisis

NDAR PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan,

dan sistem pelaporan KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9
EP1).
Ada analisis data KNC dan KTC

NDAR PMKP 10

Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga

TKRS 13).

Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran

budaya keselamatan

NDAR PMKP 11

Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap

mutu dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu

Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan

terhadap mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien
 Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan
bersifat efektif dan berkesinambungan. (Lihat juga
TKRS 11, EP 2).
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan, dan
mempertahankan perbaikan
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP

NDAR PMKP 12

Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah

sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
sakit yang sekurang- kurangnya meliputi risiko yang ada di
butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi
risiko yang ada di butir 1 sampai dengan 6.
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
modus dampak kegagalan