(PAP)
Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical
Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi
asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap
hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2)
W PPA
Kepala unit Pelayanan
MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
PAP 5.
W PPA
Kepala unit Pelayanan
MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5 TS
kerjasama didokumentasikan terintegrasi antar PPA 0 TT
dalam CPPT. (D,W)
W PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana
terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat
diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1.Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan 0 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2.Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL
setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 TS
yang memberikan asuhan di rekam W PPA 0 TT
medis pasien. (D,W)
3.Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
atas data asesmen awal dan 0 TT
kebutuhan pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala 5 TS
kondisi pasien, dimutakhirkan, 0 TT
atau direvisi oleh tim PPA berdasar W PPA
atas asesmen ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dievaluasi berkala dan dibuat pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada 5 TS
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 0 TT
dengan kebutuhan dan diverifikasi diverifikasi harian oleh DPJP
harian oleh DPJP. (D,W)
(Lihat juga AP 4) W PPA
2.Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan 5 TS
rekam medis pasien. (D) 0 TT
3.Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
medis pasien. (D) 5 TS
0 TT
4.Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
dilakukan tindakan diagnostik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
invasif/berisiko harus dilakukan 0 TT
asesmen serta pencatatannya W DPJP
dalam rekam medis. (D,W) Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.
W DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
W
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
pelayanan risiko tinggi dimasukkan program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
ke dalam program peningkatan 0 TT
mutu rumah sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.
a.Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara
efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e.Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin
dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara
lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent) e) Penyimpanan darah
b) Permintaan darah f) Identifikasi pasien
c) Tes kecocokan g) Distribusi dan pemberian darah
d) Pengadaan darah h) Monitoring pasien dan respon terhadap reaksi transfusi
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan
evaluasi.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan h) pada 5 TS
sampai dengan h) pada maksud dan maksud dan tujuan. 0 TT
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2, AP 5.11.1 dan AP
5.11.2). (R)
W Staf klinis
Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
pelayanan darah dan produk darah h) dan berkas kredensial staf klinis 0 TT
serta melakukan monitoring dan
evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) W Staf klinis
Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien hidup dasar atau pasien koma 5 TS
koma. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS
regulasi. (D,W 0 TT
W PPA
Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL
penyakit menular dan immuno- dan immuno-suppressed 5 TS
suppressed. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL
(R) (Lihat juga AP 1.2 EP 7) 3. 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
W Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
W Staf klinis
Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi risiko 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. W Staf klinis 0 TT
(O,W) Dietisien
Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL
tepat waktu sesuai dengan tepat waktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT
W Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
tentang pembatasan diet pasien 0 TT
dan risiko kontaminasi serta O Lihat form pemberian edukasi
pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S) W Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
(Lihat juga PAP 2) 0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
nutrisi. (D,W) (Lihat AP 1.4) 0 TT
W PPA
Staf klinis
Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapi gizi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT
W PPA
Staf klinis
Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
W PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan 5 TS
dengan kebutuhan. (D,W) kebutuhan 0 TT
W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang pelayanan untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 TS
mengatasi nyeri sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang 0 TT
belakang agama, budaya, nilai-nilai agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien 10 TL
pasien yang diputuskan dengan yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang 5 TS
kondisi harapan hidup yang kecil kecil 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal 10 TL
dilakukan asesmen awal dan dan asesmen ulang 5 TS
asesmen ulang. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
dan layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil 5 TS
asesmen 0 TT
W
PPA
Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5 TS
(lihat juga HPK 2.6). (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
terminal memperhatikan gejala, pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. W PPA
(D, W) Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi 10 TL
terminal memperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat 0 TT
juga HPK 2.6). (D,W) W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) W PPA
Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 0 TT
(lihat juga HPK 2.4). (D,W)
W PPA
Pasien/keluarga