LAPORAN

INSIDEN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

SEMUA KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)
SESUAI YANG DIDEFINISIKAN OLEH RUMAH SAKIT
OKTOBER S/D DESEMBER 2019
(TRIWULAN III)

RUMAH SAKIT UMUM

BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE
Jl. SAMUDERA BARU NO. 3 KEUDE ACEH - LHOKSEUMAWE
ACEH – INDONESIA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Keselamatan pasien merupakan sebuah system yang membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut terdiri dari asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melakukan suatu tindakan yang seharusnya
diambil. Insiden keselamatan pasien merupakan setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Sistem pelaporan insiden di desain untuk memperoleh informasi tentang keselamatan
pasien yang dapat digunakan bagi pembelajaran organisasi dan individu. Pelaporan insiden
keselamatan pasien yang baik mampu mendukung upaya dalam melakukan identifikasi risiko
pada insiden yang berpotensi menyebabkan ancaman keselamatan pasien.

Pelaporan insiden keselamatan pasien, menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit dilakukan secara internal dan eksternal. Pelaporan internal yaitu adanya laporan tentang
insiden yang terjadi di lingkungan Rumah Sakit. Pelaporan eksternal dilakukan dengan
pelaporan Rumah Sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) Nasional.
Hasil dari pelaporan insiden keselamatan digunakan untuk pengambilan keputusan dan
dijadikan sebagai pembelajaran. Pengambilan keputusan tersebut agar dapat tepat sasaran,
maka diperlukan evaluasi pelaoran insiden keselamatan pasien.
 BAB II
WAKTU EVALUASI

Dalam pelaksanaan kegiatan pelaporan insiden di Rumah Sakit Umum Bunga Melati
dilakukan perlaporan setiap kejadian. Waktu yang digunakan adalah laporan setiap kejadian
dikumpulkan dari setiap unit/instalasi kerja.
 BAB III
KEGIATAN DAN CARA MENGUMPULKAN DATA

1. Mengumpulkan Data
a. Kejadian Tidak Diharapkan, analisis trend atau variasi yang tidak diinginkan
b. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien
c. RCA KTD
d. RCA Kesalahan Dalam Penyerahan Obat
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu
3. Melakukan penyampaian pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik
PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator mutu RS dilaporkan pada saat
rapat tri wulan.
4. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya
5. Menyusun laporan hasil pemantauan dan supervise indikator mutu dan keselamatan
pasien RS setiap 3 (tiga) bulan
6. Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian direkapitulasi dan analisa
oleh penanggungjawab pengumpul data.
7. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan
8. Profil Indikator Kejadian Tidak diharapkan

INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPAKAN

Semua Kesalahan Obat Yang Signifikan, Jika Sesuai Dan Sebagaimana di Definisikan Oleh
Rumah Sakit, DiAnalisis (KTD 3)
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Dispensing Obat oleh Unit Farmasi
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP 9.2 EP 4)
Definisi Operasional Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis
obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari
cedera kepada pasien.
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) Kesalahan Dispensing Obat oleh Unit Farmasi,
sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
Jumlah Insiden Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Unit Farmasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh obat yang diorder dalam resep pada setiap pasien
Kriteria eksklusi Resep obat yang ditunda
Pencatatan Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang
dicatat oleh perawat Unit Rawat Inap
Penanggung Jawab (nama 1. Delly Fadlianti, S.Farm,Apt
& jabatan) 2. Tim PMKP
Alasan Pemilihan Indikator Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Unit
Farmasi tentang Keselamatan Pasien yang meliputi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel,
dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan asisten
apoteker, perawat, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
Numerator Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Unit Farmasi dalam satu bulan
Denominator Seluruh obat yang diorder dalam resep setiap pasien Dalam satu Bulan
Formula Numerator/ Denomerator X 100%
Standar 0%
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh masing-masing Kepala Ruangan Ruang Perawatan
Analisa & Pelaporan Setiap bulan, oleh Kepala Bidang Keperawatan
Area monitoring Ruang Rawat Inap
Nama alat audit atau nama
file : No Tgl / Nama No. Jumlah Jumlah Obat Jumlah Nama K
Lampirkan formulir alat jam pasien RM Seluruh yang Obat Obat E
insiden Obat Distribusinya yang yang T
audit :
yang sesuai Order Tidak Tidak
Diorder Sesuai Sesuai
dalam Order Order
Resep
9. Bentuk Formulir PMKP tentang Kesalahan Obat Yang Signifikan

NO TANGGAL NAMA NO Kesalahan Jumlah Obat Jumlah Nama Obat KET

PASIEN RM Dispensing yang Obat yang yang Tidak
Obat oleh Distribusinya Tidak Sesuai
Unit Farmasi sesuai Order Sesuai Order
Order

Lhokseumawe, 30 Juni 2019

Ka. Instalasi Farmasi RSU Bunga
Melati Lhokseumawe,

(Delly Fadlianti, S. Farm., Apt)

 BAB IV
HASIL DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Angka Semua Kesalahan Obat Yang Signifikan, Jika Sesuai Dan Sebagaimana di
Definisikan Oleh Rumah Sakit, DiAnalisis
Pelaporan adanya kejadian Serius akibat efek samping obat dilakukan oleh petugas
ruangan dengan cara mengisi formulir yang telah disediakan. Pengumpulan data kejadian
Serius akibat efek samping obat dilakukan setiap akhir bulan oleh Kepala Ruangan.
Berdasarkan data yang kami kumpulkan mulai bulan Oktober sampai Desember 2019
didapatkan data sebagai berikut :

∑ Jumlah ∑Seluruh obat Persentase

Bulan Kesalahan yang diorder
Dispensing Obat dalam resep
Oleh Unit setiap pasien
Farmasi dalam Dalam Satu
satu bulan Bulan
Juli 0 2682 Orang 0%
Agustus 0 2569 Orang 0%
September 0 1672 Orang 0%

Tabel : Jumlah Angka Semua Kesalahan Obat Yang Signifikan Oktober sampai Desember
2019

ANGKA KEJADIAN SEMUA KESALAHAN PENGOBATAN

(MEDICATION ERROR) DI RUMAH SAKIT UMUM BUNGA
MELATI LHOKSEUMAWE BULAN OKTOBER
NOVEMBER DAN DESEMBER TAHUN 2019

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
STANDAR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0

Grafik : Jumlah Semua Kesalahan Obat Yang Signifikan bulan Oktober sampai Desember
2019
 Dari data di atas menunjukan bahwa pada bulan Oktober sampai Desember tidak terdapat
Kejadian Kesalahan Pengobatan (Medication Error) di Rumah Sakit Umum Bunga Melati
Lhokseumawe.

Cara Perhitungan :

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐊𝐞𝐬𝐚𝐥𝐚𝐡𝐚𝐧 𝐃𝐢𝐬𝐩𝐞𝐧𝐬𝐢𝐧𝐠 𝐎𝐛𝐚𝐭 𝐎𝐥𝐞𝐡 𝐔𝐧𝐢𝐭 𝐅𝐚𝐫𝐦𝐚𝐬𝐢 𝐝𝐚𝐥𝐚𝐦 𝐬𝐚𝐭𝐮 𝐛𝐮𝐥𝐚𝐧
𝒇= x 100%
𝐒𝐞𝐥𝐮𝐫𝐮𝐡 𝐨𝐛𝐚𝐭 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐨𝐫𝐝𝐞𝐫 𝐝𝐚𝐥𝐚𝐦 𝐫𝐞𝐬𝐞𝐩 𝐬𝐞𝐭𝐢𝐚𝐩 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐏𝐚𝐝𝐚 𝐁𝐮𝐥𝐚𝐧 𝐓𝐞𝐫𝐬𝐞𝐛𝐮𝐭

2. Analisa
Analisa
Pada keterangan diatas dapat dijelaskan bahwa insiden semua kesalahan pengobatan
(medication error), dianalisis pada bulan Oktober November dan Desember 2019, tidak
ada laporan insiden.
Tindak lanjut
1. Tetap melaksanakan analisis kepatuhan terhadap SPO pemberian obat
2. Melaksanakan 7 benar dalam pemberian obat
3. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan medis terkait kejadian Insiden kesalahan
pemberian obat
4. mengupayakan untuk mempertahankan standar yang sudah tercapai

Analisa menggunakan PDSA

plan Do Study Action

Mengurangi 1. Sosialisasi ke Input : prosentase 1. Sosialisasi ke
Kejadian insiden petugas perawatan Insiden serius akibat petugas perawatan
kesalahan mengenai pentingnya kesalahan pemberian mengenai
pemberian obat kepatuhan SPO cara obat pentingnya
memberikan obat Proses : kepatuhan kepatuhan SPO cara
dengan benar terhadap pelaksanaan memberikan obat
2. Monitoring dan pemberian obat dengan benar
evaluasi pelaksanaan sesuai SPO harus 2. Monitoring dan
pemberi pelayanan ditingkatkan evaluasi
medis mengenai Output : pelaksanaan
kejadian insiden berkurangnya angka pemberi pelayanan
kesalahan pemberian kejadian Insiden medis mengenai
obat kesalahan pemberian kejadian insiden
3. Sosialisasi cara obat kesalahan
pengisian formulir pemberian obat
laporan kejadian 3. Sosialisasi cara
insiden kesalahan pengisian formulir
pemberian obat laporan kejadian
insiden kesalahan
pemberian obat