FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat Cefoperazone Sulbactam
2. Bentuk Sediaan Serbuk Suntik
3. Indikasi Terapi Infeksi Peritonitis, Kolesistis, Kolangitis, dan
Infeksi Intra Abdomen lainnya dan Infeksi kulit
dan Jaringan lunak.
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik Farmakokinetik:
 pemberian secara intravena:
Serbuk injeksi cefoperazone di larutkan
dahulu dalam 2,8- 5,0 ml pelarut pergram
cefoperazone. Kocok hingga larut lalu
biarkan sampai basa larutan menghilang.
 Untuk infus intravena
a. Untuk infus intravena iontinuous, setiap
gram cefoperazone, dilarutkan dalam 5
ml air steril untuk injeksi atau air steril
untuk injeksi yang mengandung
bakterrostatik.
b. Untuk infus intravena intermittent, setiap
1 gr cefoperaone dilarutkan dalam 20-
100ml larutan intravena steril dan
disuntikan selama 15 menit – 1jam.
 Pemberian secara intramuskular
Air steril untuk injeksi atau air bakteriostatik
untuk injeksi dapat digunakan untuk pelarut
cefoperazone intramuskular.
5. Dosis dan cara pemberian Cefaperazone sulbactam dapat diberikan secara
intramuskuler, bolus intravena, atau infus
intravena.
Dewasa:
Dosis diberikan setiap 12 jam dalam dosis
terbagi yang sama.
Anak-Anak:
Dosis diberikan setiap 6-12 jam dalam dosis
terbagi yang sama.
6. Efek Samping Reaksi orang berbeda-beda Cefoperazone yag
 umumnya terjadi sariawan, infeksi jamur pada
vagina, diare, menurunnya kadar protein
pembekuan darah atau protrombin, muntah
7. Efek Toksik -
8. Perhatian Khusus Konsultasi dengan dokter terlebih dahulu jika
anda memiliki kondisi medis, seperti:
 Riwayat alergi penisilin
 Gangguan ginjal atau hati
 Kehamilan dan mengusui
Jangan mengkonsumsi obat ini jika mempunyai
kondisi medis, seperti:
 Hepersensitivitas terhadap sefalosporin
9. Obat segolongan (bila ada) Anti Sefalosporin
10. Keunggulan / Dasar usulan Menangani sejumlah kondisi yang disebabkan
oleh infeksi bakteri
11. Produksi Quantum Labs
12. Harga RP. 45.000,-
13. Data EBM yang mendukung (bila ada) -
14. Tanggal Usulan diajukan 18 April 2019
Diusulkan oleh:

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1 Nama Obat Pulmicort (budesonide 0,25 mg)
2 Bentuk Sediaan Inhaler, cairan nebulizer, semprotan hidung,

3 Indikasi Terapi
4 Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5 Dosis dan cara pemberian
6 Efek Samping
kapsul
Asma bronkial
Bioavailabilitas:
10-20% (efek metabolisme lintas pertama)
Farmakokinetik:
 Penyerapan
Setelah menghirup budesonide cepat diserap.
Pada orang dewasa, bioavailabilitas sistemik
budesonide, setelah menghirup
Pulmicort® nebulasi, sekitar 15% Penugasan
dari dosis total dan sekitar 40-70% oleh
dostavlennoy. Cmax kadar plasma dicapai
setelah 30 menit setelah dimulainya inhalasi.
 Distribusi dan metabolisme
Binding protein plasma rata-rata 90%.
Vd ʙudesonida – tentang 3 l / kg.
Budesonide mengalami biotransformasi
intensif (lebih 90%) dalam hati dengan
pembentukan metabolit dengan aktivitas
glucocorticosteroid rendah. Kegiatan
Glucocorticosteroid dari metabolit utama
(6b-гидрокси-будесонида и 16a-
гидроксипреднизолона) kurang dari 1%
Kegiatan budesonide glucocorticosteroid.
Budesonide dimetabolisme terutama oleh
CYP3A4 enzim
 Deduksi
Budesonide diekskresikan dalam urin sebagai
metabolit tidak berubah dan terkonjugasi.
Budesonide memiliki izin sistemik tinggi
(tentang 1.2 l / min). Farmakokinetik dosis
budesonide proporsional diberikan.
 Farmakokinetik dalam situasi klinis khusus
Farmakokinetik budesonide pada anak-anak
dan pasien dengan gangguan ginjal belum
diteliti.
Pasien dengan penyakit hati dapat
meningkatkan waktu tinggal dalam tubuh
budesonide.
 Dewasa:
Cairan nebulizer: 1-2 mg, dua kali sehari.
Dosis untuk pemeliharaan adalah 0,5-1 mg,
dua kali sehari.
 Bayi usia tiga bulan hingga remaja usia 12
tahun:
Cairan nebulizer:0,5-1 mg, dua kali sehari.
Dosis untuk pemeliharaan adalah 0,25-0,5
mg, dua kali sehari.
Iritasi ringan pada tenggorokan, suara serak,
infeksi kandida pada orofaring, reaksi
hipersensitivitas, iritasi lidah, batuk dan mulut
kering
7 Efek Toksik -
8 Perhatian Khusus Harus dengan resep dokter. Bronkospasme,
supresi axis HPA dan infusiensi adrenal,
kepadatan tulang, pertumbuhan, infeksi dan TB,
gangguan fungsi hati, hamil dan laktasi.
9 Obat segolongan (bila ada) Kortikosteroid
10 Keunggulan / Dasar usulan Menangani dan meredakan gejala asma, croup,
ritinis alergi, atau penyakit crohn, tergantung
bentuk sediaan dari budesonide
11 Produksi Astrazeneca
12 Harga Rp. 22.000,-
13 Data EBM yang mendukung (bila ada) -
14 Tanggal Usulan diajukan 18 April 2019
Diusulkan oleh:

(dr. Marliza, Sp.P)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1 Nama Obat
2 Bentuk Sediaan
3 Indikasi Terapi
4 Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5 Dosis dan cara pemberian
6 Efek Samping
7 Efek Toksik
8 Perhatian Khusus
9 Obat segolongan (bila ada)
10 Keunggulan / Dasar usulan
11 Produksi
12 Harga
13 Data EBM yang mendukung (bila ada)
14 Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. Bambang Hurdi Andi Harahap)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat

2. Bentuk Sediaan

3. Indikasi Terapi

4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik

5. Dosis dan cara pemberian

6. Efek Samping

7. Efek Toksik
 8. Perhatian Khusus

9 Obat segolongan (bila ada)

10 Keunggulan / Dasar usulan
11 Produksi
12 Harga
13 Data EBM yang mendukung (bila ada)
14 Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. Fieka Febianty)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat

2. Bentuk Sediaan

3. Indikasi Terapi

4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik

5. Dosis dan cara pemberian

6. Efek Samping
 7. Efek Toksik

8. Perhatian Khusus

9. Obat segolongan (bila ada)

10. Keunggulan / Dasar usulan

11. Produksi

12. Harga

13. Data EBM yang mendukung (bila ada)

14. Tanggal Usulan diajukan

Diusulkan oleh:

(dr. Sukardi, Sp.A)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat

2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi

4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik

5. Dosis dan cara pemberian

6. Efek Samping

7. Efek Toksik

8. Perhatian Khusus

9. Obat segolongan (bila ada)

10. Keunggulan / Dasar usulan

11. Produksi

12. Harga

13. Data EBM yang mendukung (bila ada)

14. Tanggal Usulan diajukan

Diusulkan oleh:

(dr. Erliana Malik Miraza, Sp.A)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

 FORMULIR USULAN OBAT BARU
FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat

2. Bentuk Sediaan

3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan
11. Produksi
12. Harga
13. Data EBM yang mendukung (bila ada)
14. Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. Ahmad Jufri, Sp.A)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE
NO KETERANGAN
1. Nama Obat

2. Bentuk Sediaan

3. Indikasi Terapi

4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik

5. Dosis dan cara pemberian

6. Efek Samping

7. Efek Toksik

8. Perhatian Khusus

9. Obat segolongan (bila ada)

10. Keunggulan / Dasar usulan

11. Produksi

12. Harga

13. Data EBM yang mendukung (bila ada)

14. Tanggal Usulan diajukan

Diusulkan oleh:

(dr. Rahmawati, Sp.PD.,KGH)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak
 (dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat
2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan

11. Produksi

12. Harga

13. Data EBM yang mendukung (bila ada)

14. Tanggal Usulan diajukan

Diusulkan oleh:

(dr. Darmadi, Sp.PD.,KGEH)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak
 (dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat
2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan
11. Produksi
12. Harga
13. Data EBM yang mendukung (bila ada)
14. Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. M. Nahrawi J. Hanafiah, Sp.OG)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE
 NO KETERANGAN
1. Nama Obat
2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan
11. Produksi
12. Harga
13. Data EBM yang mendukung (bila ada)
14. Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. Basli, Sp.S)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat
2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
 8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan
11. Produksi
12. Harga
13. Data EBM yang mendukung (bila ada)
14. Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. Marliza, Sp.P)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(drg. Nenny Hankatury)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat
2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan
11. Produksi
12. Harga
13. Data EBM yang mendukung (bila ada)
14. Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:
 (dr. Liza Marosa, M. Ked (OG)., Sp.OG)
Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat
2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan
11. Produksi
12. Harga
13. Data EBM yang mendukung (bila ada)
14. Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. Wahyuni, Sp.Pd)

Disetujui / Ditolak
 (dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)
Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1. Nama Obat

2. Bentuk Sediaan
3. Indikasi Terapi
4. Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5. Dosis dan cara pemberian
6. Efek Samping
7. Efek Toksik
8. Perhatian Khusus
9. Obat segolongan (bila ada)
10. Keunggulan / Dasar usulan
11. Produksi
12. Harga
13. Data EBM yang mendukung (bila ada)
14. Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(drg.Arjuni Faradhilla)
Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak
 (dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

FORMULIR USULAN OBAT BARU

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

NO KETERANGAN
1 Nama Obat
2 Bentuk Sediaan
3 Indikasi Terapi
4 Bioavailabilitas dan Farmakokinetik
5 Dosis dan cara pemberian
6 Efek Samping
7 Efek Toksik
8 Perhatian Khusus
9 Obat segolongan (bila ada)
10 Keunggulan / Dasar usulan
11 Produksi
12 Harga
13 Data EBM yang mendukung (bila ada)
14 Tanggal Usulan diajukan
Diusulkan oleh:

(dr. Zaki Fikran, Sp.An)

Disetujui / Ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)

Alasan disetujui / ditolak

(dr.Mufrizal, Sp.B (K) Onk)