ANALISIS AKAR MASALAH/

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

MEDICATION ERRORS

RUMAH SAKIT UMUM BUNGA

MELATI LHOKSEUMAWE
Jl. SAMUDERA BARU NO.3 KEUDE ACEH KOTA
LHOKSEUMAWE
TAHUN 2019
 ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA
(ANALISIS AKAR MASALAH)

Akar masalah adalah factor penyebab yang paling mendasar atau faktor-faktor di mana jika
di koreksi atau di hilangkan akan mencegah terjadinya sesuatu yang sama.

Root Cause Analysis adalah merupakan serangkaian proses yang dilakukan untuk
mengidentifikasi akar masalah dari suatu kejadian yang tidak diharapkan sehingga dapat
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Langkah-langkahmelakukan RCA:

1. Identifikasi insidensi yang akan di investigasi

2. Tentukantim investigator.
3. Kumpulkan data (observasi, dokumentasim interview)
4. Petakan kronologi kejadian
5. Identifikasi masalah
6. Analisisin formasi
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.
 KASUS RCA

Laporan Insiden Medication Error

Tanggal / Waktu Insiden : Rabu / 6 Juni 2018 jam 14.30 wib
Kejadian : Pemberian obat Salbutamol 2 mg yang sudah expired
Rincian : Pasien anak-anak, kelompok umur > 15 tahun,
tanggal masuk 4 Juni 2018 jam 17.00 wib
dengan Diagnosa : Typhoid Fever
Kronologis :
Tanggal 6 Juni 2018 jam 9.30 perawat lantai III menurunkan resep obat oral ke Instalasi
Farmasi. Saat petugas farmasi (A) mengerjakan resep, petugas mengambil sediaan salbutamol
2 mg seperti permintaan dokter yang tertulis di resep dan memberikan obat tersebut kepada
perawat, dan perawat memberikan obatnya ke ruangan kamar pasien untuk dikonsumsi.
Tanggal 7 Juni 2018 pada saat petugas lain (B) yg berdinas di Insatalasi Farmasi, keluarga
pasien tersebut memberikan resep untuk obat pulangnya dengan permintaan obat yang sama
yaitu salbutamol 2 mg.
Kemudian pada saat mengerjakan resep pasien yang sama dengan permintaan obat yakni
salbutamol 2 mg untuk obat pulangnya, petugas (B) memberikan salbutamol dengan dosis 4
mg, sehingga keluarga pasien menanyakan kenapa diberikan dengan dosis yang berbeda, dan
petugas (B) mengatakan bahwa salbutamol dosis 2 mg sudah expired.
keluarga pasien menginformasikan bahwa pasien sudah meminum obat tersebut. Kemudian
petugas (B) memastikan kembali kebenaran kesalahan pemberian obat pada petugas (A).

Tim Investigator
Ketua : dr. Andri Raihan
Anggota :
1. dr. Yudi Harisanoza
2. Delly Fadlianti, S.Farm.,Apt

Notulen :
Tanggal dimulai 11 Juni 2018 tanggal dilengkapi 12 Juni 2018
Pengumpulan Data :
1. Dokumentasi :
1. Berkas rekam medis
2. Kebijakan dan Prosedur (SPO)
3. Laporan insiden
 4. Jadwal dinas perawat
5. Jadwal dinas Petugas Farmasi
2. Interview:
1. Dokter yang merawat
2. Dokter ruangan
3. Kepala Ruangan
4. Kepala Bidang Keperawatan
5. Kepala Unit Farmasi
6. Loper Farmasi
7. Perawat penanggung jawab pasien
8. Asisten apoteker

Insiden : Salbutamol 2 mg (expired)

Tipe Insiden : Farmasi
Sub tipe insiden : Expired
Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera
Nilai Dampak :1
Nilai Probabilitas :1
Risiko : 1x1 = 1, warna bands biru (rendah)
Kategori dan Komponen Insiden :
1. Pengelolaan Klinis
 Gagal monitoring dan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai di Unit Farmasi.
2. Dokumentasi
 Tidak mendokumentasikan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai di Unit Farmasi pada saat masuk dan keluar.
3. Komunikasi
 Tidak ada serah terima sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
dari gudang penyimpanan ke Farmasi.
4. Pemberian Obat / Proses Medikasi
 Proses pemberian obat / cairan tidak memperhatikan expired date
5. Obat
 Salbutamol 2 mg

6. Sumber Daya
 Kompetensi petugas kurang
 Keterbatasan Ruangan
Faktor Kontributor :
1) Faktor Organisasi dan Manajemen
 Komponen : Organisasi dan Manajemen
Sub Komponen : Pengawasan dan Jenjang Pengambilan Keputusan
 Komponen : Administrasi
Sub Komponen : Sistem Administrasi
 Komponen : Budaya Keselamatan
Sub Komponen : Attitude kerja
 Komponen : Diklat
Sub Komponen : Manajemen Training Pelatihan / Refreshing
2) Faktor Petugas
 Komponen : Kompetensi
Sub Komponen : Verifikasi kualifikasi, pengetahuan dan keterampilan
3) Faktor Komunikasi
 Komponen : Komunikasi verbal
Sub Komponen : Komunikasi antar Profesi, Komunikasi antar Unit
 Komponen : Komunikasi Tertulis
Sub Komponen : Tidak lengkapnya informasi
Faktor penyebab :
a. Faktor Penyebab Langsung :
Petugas : tidak menjalankan proses monitoring sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai pada saat masuk dan keluar gudang obat
b. Faktor Akar Penyebab Masalah
Manajemen : SPO sudah ada, tidak disosialisasikan
Unit : Tidak ada proses monitoring dan tidak ada pendokumentasian
Petugas : kurang memahami proses monitoring
c. Rekomendasi / Solusi
Jangka pendek
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi
1. Adanya SPO Sosialisasi SPO yang ada, bila perlu
dilakukan revisi SPO yang tidak sesuai
2. Tidak ada proses monitoring Proses monitoring dijalankan dan dicatat
saat masuk dan keluar Gudang Obat
Dilakukan stock opname minimal 1
(satu) bulan sekali

Jangka panjang
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi
1. Pengetahuan petugas kurang Peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan melalui Diklat internal
maupun eksternal

Lhokseumawe , 13 Juni 2018

Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Andri raihan

Nomor : 034a/ RSUD / III / 2016 11 November 2019
Lampiran : -
Perihal : Analisis Akar Masalah Medication Error

KepadaYth
Dr. Yudi Harisanoza
Kepala Unit Farmasi, Ka. Bid Keperawatan,...............
Di
Tempat

DenganHormat,

Diharapkanhadirpada :

Hari / Tgl : Sabtu, 26 Maret 2016

Pukul : 09.30 wib s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat
Acara : Analisis Akar Masalah Medication Error
Narasumber : Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Demikian kami sampaikan, agar dapat hadir tepat waktu.

Terima Kasih

Hormat Kami,
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

dr..............................................
 NOTULEN

JenisRapat : Insidentil
Hari / Tanggal : Sabtu, 26 Maret 2016
Waktu : 10.00 WIB – selesai
Tempat : RuangRapat

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

1. Akar Analisis Masalah Kejadian : Pemberian cairan Dextrose 5% yang sudah expired Insiden : Cairan Dextrose 5% expired
Rincian : pasienlaki-laki, kelompokumur>30-65 tahun, tanggal masuk Tipe Insiden : Farmasi
RS 18 Maret 2016 jam 13.10 dengan Diagnosa : Hepatitis A Subtipe insiden : Expired
Tanggal / Waktu Insiden : Kamis / 24 Maret 2016 jam 14.30 Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera
Kronologis : Nilai Dampak : 1
Tgl 24 Maret 2016 jam 9.30 perawat lantai IV (Zr.SUAS) melakukan Nilai Probabilitas : 1
amprahan obat-obatn dan alat kesehatan ke Unit Farmasi. Risiko : 1x1 = 1, warna bands biru (rendah)
Tgl 24 Maret 2016 jam 14.30 saat aplusan Ka. Ruangan / Ka. Tim Dinas
a. Faktor Penyebab Langsung :
Pagi (Zr. MM) dengan Ka. Tim Dinas Sore (Zr. VH) di Ruangan Apel
Petugas : tidak menjalankan proses monitoring sediaan
405, infus Dex 5% tsb habis dan akan diganti. Sebelum dilakukan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai pada
penyambungan infus cairan tersebut, pasien minta ke kamar mandi. Di saat masuk dan keluar gudang obat
saat pasien di kamar mandi, Zr. VH melakukan penyambungan cairan b. Faktor Akar Penyebab Masalah
hanya memperhatikan jenis cairan dan jumlah tetesannya. Saat sudah Manajemen : SPO sudah ada, tidak disosialisasikan
disambungkan ke selang infus, keluarga pasien yang menginformasikan Unit : Tidak ada proses monitoring dan tidak ada
bahwa cairan yang akan dipasang ke pasien sudah expired. Setelah pendokumentasian
Petugas kurang memahami proses monitoring
perawat VH dan MM perhatikan ternyata memang sudah expired dan
segera menghubungi Unit Farmasi untuk digantikan.
 No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

Rekomendasi / Solusi:
 Sosialisasi SPO yang ada, bila perlu dilakukan revisi
SPO yang tidak sesuai.
 Proses monitoring dijalankan dan dicatat saat masuk dan
keluar Gudang Obat.
 Dilakukan stock opname minimal 1 (satu) bulan sekali
 Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan melalui Diklat
internal maupun eksternal

Pimpinan Rapat Notulis

dr. ....................................