STUDI KASUS

PELAPORAN MEDICATION ERROR

 KASUS 1

Pasien bernama Ny. Sri Rahayu (NRM: 268-33-77, Tanggal

lahir: 17 Agustus 1945) masuk ruang rawat RS Mulia pada
tanggal 10 September 2019, karena perdarahan saluran
cerna. Tanggal 14 September 2019 pasien ditemukan
terjatuh di kamar mandi dengan selang infus masih
terpasang, setelah perawat di ruangan mendengar teriakan
dari pasien. Pasien segera mendapat pertolongan. Namun
pasien mengalami fraktur pada tulang panggulnya yang perlu
penanganan serius.
 KASUS 1 (…lanjutan)

Saat perawat (Ns. Neni) menolong pasien, dia

melihat bahwa obat yang sedang diinfuskan kepada
pasien adalah Norcuron (Vecuronium). Merasa
curiga bahwa vecuronium adalah obat yang tidak
pernah diberikan di ruang rawat tersebut, maka hal
ini segera dilaporkan ke dokter. Dr. Fauzi yang
merawat pasien merasa tidak pernah meresepkan
obat tersebut. Infus segera distop.
 KASUS 1 (…lanjutan)

Dr. Fauzi menelepon satelit farmasi mengapa pasien

mendapatkan Norcuron yang tidak pernah diresepkan.
Setelah dicek di sistem IT, ternyata obat tersebut
memang diresepkan oleh Dr. Aditya yang sedang
bertugas di ruang ICU. Lalu apoteker segera
menghubungi Dr. Aditya, ternyata resep Norcuron
tersebut dimaksudkan untuk pasien Ny. Sri Rahayu
(NRM: 123-45-67, tanggal lahir 17 Agustus 1960).
Setelah ditelusuri ternyata dr. Aditya membuat resep
tersebut secara elektronik (online prescribing) saat
tidak berada di ruang rawat.
Tugas:
1. Identifikasi tipe kesalahan obat yang
terjadi
a. Berdasarkan fase penggunaan obat
b. Berdasarkan dampak kesalahan obat
2. Buatlah Laporan IKP (Insiden
Keselamatan Pasien) atas kejadian di
atas apabila Anda berperan sebagai
apoteker yang mengetahui insiden
tersebut
 KASUS 2

RESEP
No. Resep : 0001409 Setelah resep dikaji oleh apoteker,
Pro : Agus Budi, Tn. selanjutnya TTK menyiapkan obat.
No. RM : 123-45-67 Ketika dilakukan telaah obat sesaat sebelum
Jenis Kelamin : Laki-laki
obat diserahkan ke pasien, Apoteker
BOD/ Umur : 14-09-1970 / 49 thn 0 bln
menemukan bahwa yang disiapkan adalah
Nifedipin tablet 10 mg.
Ruang : Poli Penyakit Dalam
Dokter/SIP : dr. Amir Hamzah

No. Item Jml Frek Dosis Tugas:

1 Simvastatin tablet 20 mg 10 1x1 20 mg 1. Identifikasi tipe kesalahan obat yang
terjadi
2 Adalat OROS tablet 30 mg 10 1x1 30 mg
a. Berdasarkan fase penggunaan obat
3 MST continus tablet 15 mg 20 2x1 15 mg b. Berdasarkan dampak kesalahan obat

4 Metformin tablet 500 mg 20 2x1 500 mg 2. Buat Laporan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
 KASUS 3
Pasien bernama Tn. Hotman Sitorus (NRM: 234-19-70, Tanggal lahir: 25 September
1950) masuk RS Sehat Bahagia untuk dilakukan kemoterapi pada tanggal 20
September 2019. Selain mendapatkan obat kemo. Saat discharge, oleh dokter onkologi,
pasien diresepkan parasetamol tablet 500 mg 3X2 tablet. Pasien juga dikonsulkan ke
klinik nyeri dan mendapatkan Ultracet 3X1 dan Cataflam 50 mg 3X1
Pada saat kontrol seminggu kemudian, DPJP baru mengetahui bahwa pasien
mengonsumsi 3 jenis obat tersebut.

Tugas:
1. Identifikasi tipe kesalahan obat yang terjadi
a. Berdasarkan fase penggunaan obat
b. Berdasarkan dampak kesalahan obat
2. Buatlah Laporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)