PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. SYAMSURI No. 3 Telp. (0338) 454 769
Email : uptdpuskesmasbanyuputih@yahoo.co.id
BANYUPUTIH-SITUBONDO 68374

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD ( kejadian tidak diinginkan )

Infeksi pada pasien post hecting hari ke 3
II. Tim RCA
Ketua : dr.Ashadi kurniawan
Anggota : Septi maulina Amd.kep
Ike catur Amd.kep
Suryati Amd.keb
Nurul fitriya Amd.keb
Kamariyah Amd.Kep
Nurkholifah, Amd.Kep
III. Deskripsi singkat kejadian:
- Kejadian infeksi pada rawat luka hari ke 3 termasuk bagian dari indikator
mutu layanan klinis yaitu pelayanan bedah minor
- Pasien datang ke UGD Pukesemas Banyuputih tanggal 31-7-2020 untuk
kontrol luka (post heating hari ke 3), petugas menemukan luka robek yang
sudah jahit pada kaki kanan (P:sekitar 8cm, L:sekitar 1cm, jumlah jahitan 8
dan terdapat nanah/pus di sekitar luka serta warna kulit disekitar luka yang
kemerahan
- Pasien sebelumnya di jahit lukanya pada tanggal 26-07-2020
IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
- Tidak ada
- Petugas tidak patuh pada SOP sterilisasi alat
V. Kronologi kejadian:
 - Kejadian infeksi pada rawat luka hari ke 3 termasuk bagian dari indikator
mutu layanan klinis yaitu pelayanan bedah minor
- Pasien datang ke UGD Pukesemas Banyuputih tanggal 31-7-2020 untuk
kontrol luka (post heating hari ke 3), petugas menemukan luka robek yang
sudah jahit pada kaki kanan (P:sekitar 8cm, L:sekitar 1cm, jumlah jahitan 8
dan terdapat nanah/pus di sekitar luka serta warna kulit disekitar luka yang
kemerahan
- Pasien sebelumnya di jahit lukanya pada tanggal 26-07-2020
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
-peralatan kurang steril karena alat steril yang tersedia belumstandart
-cara rawat luka tidak sesuai SOP
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Perlakuan tindakan hecting tidak sesuai SOP
- Diet yang salah
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan)

Machine Man/ mns Material

------- Peralatan
Petugas
tidak steril
tidak
bekerja
sesuai SOP

Sop bedah
minor, sop
perawat ------
Anggaran
luka kurangnya
sterilitator
kebersihan

Money Methode Lingkungan

VIII. Rencana solusi:
- Sosialisasi SOP tentang sterilisasi peralatan medis
- Sosialisasi SOP tentang tindakan bedah minor, perawatan luka
- Pengajuan petugas khusus untuk layanan sterilisasi yang terstandart
- Memberlakukan dan membiasakan semua tindakan medik sesuai dengan SOP
- Sosialisasi dalam menjaga kebersihan lingkungan
IX. Rencana Tindak lanjut dan Tindak lanjut:
- Pengajuan petugas khusus untuk layanan sterilisasi yang terstandart
- Sosialisali ulang SOP bedah minor ke seluruh petugas UGD
- Menjaga kebersihan lingkungan

Dilaporkan oleh : dr.Ashadi

Dilaporkan kepada : Luly febrina s Amd.kep
Tanggal :

Mengetahui, Yang melaporkan,

Kepala Puskesmas Banyuputih Ketua Tim PMKP

Hj.Nuryatul Qibtiyah Amd.Keb dr. Ashadi Kurniawan

19680521 199503 2 003 19861103 201903 1 001