Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Seorang wanita usia 65 thn an.Ani Sutrisna mengalami koma selama 2 minggu dan dirawat di ICU setelah diterapi dengan obat
gliklazid 80 mg 3 kali sehari di Puskesmas
Adanya anak balita jatuh dikamar mandi

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Slamet

Anggota Dokter penulis resep (Dr. Slamet)

(pastikan semua area Apoteker
terkait terwakili)
Admin
Petugas Cleaning Service (Retno & Sulastri)

Petugas pencatat Apoteker

(notulis)
3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

2 Juni 2016 21 Juli 2016 (45 hari kemudian)

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

- Memastikan bahwa hari kejadian adalah hari pasar di Kecamatan sehingga pasien yang berobat tersebut banyaknya lebih
dari dari 200 pasien / hari.
- Dokter yang melakukan pelayanan pasien ibu Ny. Ani Saputra pada tanggal 19 mei 2016 adalah Dr.Slamet
- Ditempat pelayanan Obat di Puskesmas didapatkan : 1 org apoteker, 1 org tenaga teknis kefarmasian & di bantu 2 org
petugas cleaning service bernama sulastri & retno
- Petugas cleaning service yang membantu di pelayanan obat belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
- Petugas farmasi (Apoteker) tidak memeriksa ulang dan menkonfirmasi pasien sebelum penyerahan obat.

b. Dokumen:
 - Kebijakan, pedoman & prosedur pelayanan obat masih dalam bentuk draft dan belum berlaku
- Jumlahpasien yang tergisterpada tanggal16 mei 2016 sebanyak sebanyak 235 pasien
- Register Obat untuk mengecek jumlah & penulisan nama pasien
- Resep atas nama ibu Ani Saputra dan ibu Ani Sutrisna pada tanggal16 Mei 2016
- SOP pemberian Obat
- SOP Penulisan resep obat
- Pola Ketenagaan Puskesmas
- SK penanggung jawab pelayanan obat
- Rekam medik pasien

c. Wawancara:

- Wawancara langsung dengan Retno yang menyiapkan & menyerahkan obat an. Ny Ani Sutrisno
- Wawancara langsung dengan Dokter : tentang SOP Penulisan Resep karena penulisan nama pasien disingkat
- Wawancara langsung dengan apoteker& tenaga teknis kefarmasian : ada tidaknya kebijakan, pedoman & prosedur pelayanan
obat
- Wawancara langsung dengan Admin Puskesmas : Pembagian job description petugas Apotek dan Petugas kebersihan
(Cleaning service)
- Wawancara dengan anak pasien ( pasien yang salah obat)
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

Kejadian Kamis pagi, 19 Mei Dokter menulis Obat yg diberikan Obat yang di
2016 pasien resep dengan kepada pasien an. berikanoleh retno
masuk an.Ny.Ani nama yang Ani Sutrisna kepada ibu ani
Sutrisna, disingkat : Ani.S disiapkan & sutrisna
wanita,usia 65 thn (tdk ditulis dengan diserahkan oleh Glikazid80mg 3 x 1.
sesuai rujukan nama lengkap) Retno (cleaning Ibu Ani Saputra
balik dari service) menerima
Dr.Sp.THT dengan Dokter menuliskan Prednisolon 5 mg 3
D/ Rhinitis resep untuk ibu x1
Alergika, Ani Sutrisna
mendapat R/ Glikazid 80mg 3x1
prednisolone 5 mg
3 kali/hr
Informasitambahan Pasien diantar Hari kamis Pada Nomor antrian Petugas Cleaning Semua dokumen
analk merupakan hari kejadian,terdapat 4 obat Ani Sutrisna service belum kebijakan,
perempuannya yg pasaran, pasien yg org yg bernama 211 sedangkan Ani pernah mendapat pedoman &
bekerja di pabrik tercatat ada 235 Ani,2 diantaranya Saputra 205 pelatihan prosedur
garment & harus pasien bernama Ani (berdekatan) penyediaan obat pelayanan masih
masuk kerja pada Sutrisna (65 thn, D/ dalam bentuk
jam 13.00 Rhinitis alergika) & draft
Ani Saputra (70
thn,D/ DM lama)
 Anakkecil jatuh di Perawat meminta
kamar mandi sulastri untuk
karena lantai licin kamar mandi yang
licin
Good Practice (kalau
ada)

MasalahPelayanan Pasien banyak - Petugas kurang Dokumen Petugas di Admin belum

-Jumlah dokter Kebijakan, Pelayanan Obat melakukanpemetaan
hanya 1 pedoman & tidak sesuai kompetensi secara
- petugas apotek Prosedur masih kompetensi maksimal sehingga
kurang dalam bentuk darft tidak terbaca
kebutuhan petugas
yang kurang di poli
(dokter) dan di
apotek.

e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu
 Dokter pemberi Kamis, 19 Mei 2016
pelayanan
Petugas Farmasi Kamis, 19 Mei 2016
Cleaning Service Kamis, 19 Mei 2016 12.15 wita

f. Identifika i masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah
Petugas Kurang
Dokumen Kebijakan, pedoman & Prosedur belum ada
Petugas di Pelayanan Obat tidak sesuai kompetensi
Penulisan identitas pasien di kertas resep tidak lengkap
Kamar mandi yang licin
Pemberian Glikazid 80 3x1 pada lansia
Penjelasan
Dokter hanya 1 org, Apoteker 1 org, teknik kefarmasian 1 org
Dokumen masih dalam bentuk draft
Yang menyiapkan & menyerahkan obat oleh Cleaning Service
Nama pasien di singkat
Anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi
Bisa mengakibatkan hipoglikemi

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa
Masalah: Petugas Kurang

Mengapa Belum ada tambahan tenaga dari Dinkes

Mengapa Belum ada usulan permintaan petugas dari Puskesmas

Mengapa Belum membuat analisa kebutuhan tenaga& analisa beban kerja

Mengapa Petugas yang bertanggung jawab utk membuat ABK & analisa kebutuhan tenaga belum terlatih

Masalah: Dokumen Kebijakan, pedoman & Prosedur belum ada

Mengapa Petugas sibuk sehingga draft dokumen belum selesai

Mengapa Petugas belum terlatih menyusun & membuat dokumen

Mengapa Petugas banyak yang rangkap tugas

Masalah: Petugas di Pelayanan Obat tidak sesuai kompetensi

Mengapa Jumlah petugas yang kompeten kurang

Mengapa Belum ada usulan permintaan petugas dari Puskesmas

Mengapa Belum membuat analisa kebutuhan tenaga & analisa beban kerja

Mengapa Petugas yang bertanggung jawab utk membuat ABK & analisa kebutuhan tenaga belum terlatih

Masalah: Penulisan identitas pasien di kertas resep tidak lengkap

Mengapa Pasien yang diperiksa banyak sehingga dokter terburu-buru menulis resep

Mengapa Belum ada dokumen eksternal & internal tentang panduan penulisan resep obat
Masalah: Kamar mandi licin

Mengapa Jarang dibersihkan

Mengapa Petugas cleaning service bertugas menggantikan pekerjaan di apotek

Mengapa Kurangnya tenaga apotek padahal pasien lebih banyak dari hari biasanya

Masalah: Pemberian Glikazid 80mg 3x1 menimbulkan hipoglikemi pada lansia

Mengapa Karena glikazid golongan sulfonylurea yg bekerja long acting dengan maksimal dosis 2x1
b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
Dokumen eksternal tentang
penulisan resep obat Nama pasien di resep disingkat iya
Dokumen eksternal tentang
standar penyiapan & Disiapkan & diserahkan oleh cleaning
penyerahan obat service Iya
Adanya jadwal pembersihan
kamar mandi secara berkala Lantai kamar mandi licin Iya
Apoteker dan tenaga
paramedis yang terlatih
(berkompeten) yang bertugas Ada 2 petugas di apotek yg belum pernah
di apotek mendapat pelatihan (tidak kompeten) Iya
Analisis Beban Kerja Dokter
dan apoteker Hanya ada 1 orang dokter yg bertugas Iya

Pedoman Pelayanan Klinis th

2015 Peresepan glikazid 80mg 3x1 pada lansia iya

c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

 sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

Resep sudah ditulis oleh dokter Dilakukan Penulisan nama pada resep disingkat

Nama pasien di resep sudah lengkap Tidak dilakukan Pasien banyak & petugas sedikit

Semua penyiapan & penyerahan obat Tidak semua dilakukan oleh apoteker Pasien banyak & petugas sedikit
dilakukan oleh apoteker

Kebijakan, panduan & prosedur tentang Tidak Dokumen masih dalam bentuk draft
penulisan resep,penyiapan & penyerahan
obat

Kebersihan kamar mandi terjaga Tidak Petugas cleaning servise merangkap

jadipetugas apotek

Adanya pemetaan kompetensi petugas Tidak Pasien banyak & petugas sedikit
apotek

Penerapan PPK 2015 pada pelayanan Tidak Kurangnya sosialisasi PPK 2015
klinis
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

Belum ada usulan Kapus Petugas yg membuat ABK belum telatih

Petugas Kurang

Belum ada tenaga tambahan Belum ada usulan pelatihan

Blm buat ABK & Analisis kebut.tenaga

Petugas blm terlatih Belum ada usulan pelatihan

Dokumen Eksternal & Internal belum ada

Petugas Sibuk Petugas banyak rangkap tugas

Petugas blm terlatih Jumlah petugas kompeten kurang

Petugas tdk kompeten

Blm buat ABK & analisis kebutuhan tenaga

Jumlah Dokter terbatas Jumlah pasien banyak Pasien banyak

Penulisan identitas pasien di kertas resep tdk lengkap

Belum ada SOP

 alat kebersihan tidak memadai

cleaning servis merangkap tugas di apotek

Lantai kamar mandi licin

Petugas malas membersikan wc
Tidak ada jadwal membersihkan wc
Gaji tidak sesuai dengan beban kerja

Dokter tidak berpedoman kepada PPK 2015 sop DM tidak ada

Pemberian glikazid 80mg 3x1

Terlalu banyak pasien

Belum adanya pelatihan penanganan pasien DM di fasyankes tk.1
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Dokumen ekternal & dokumen internal

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Komunikasi Staf dan pimpinan kurang (dalam hal menyampaikan kendala pada proses pembuatan
manajemen ABK & analisis kebutuhan tenaga)

b). Kebijakan internal Masih bentuk draft

c). Prosedur (SOP) Masih bentuk draft

d). Administrasi -

e). Budaya keselamatan Lantai kamar mandi yang licin

f). Sumber daya manusia Jumlah petugas yg kompeten kurang

g). Pendidikan/pelatihan/ Ada petugas yang bekerja tidak sesuai kompetensi
kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan -

b). Lingkungan -

c). Peralatan/perlengkapan -

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi -

b). Konsistensi pelaksanaan Penulisan nama di resep masih disingkat

tugas
Penyiapan & penyerahan obat dilakukan cleaning service

c). Kepemimpinan dan Petugas kurang bertanggungjawab dalam melaksanakan tugas karena terjadi kekurangan dalam
tanggung jawab menulis nama pasien di resep & kesalahan dalam penyiapan & penyerahan obat kepada pasien

d). Ketanggapan terhadap Petugas kurang tanggap terhadap kejadian karena pasien sudah dilaporkan koma selama 2 minggu
kejadian baru kasus tersebut diketahui oleh pihak puskesmas

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi Ada petugas yang bekerja yang tidak sesuai kompetensi

b). Stressor fisik Petugas kelelahan karena pasien yang banyak

c). Stressor mental Konsentrasi kerja petugas berkurang karena pekerjaan yang banyak

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP Dalam bentuk draft

b). Ketersediaan dan akurasi -

hasil test

c). Faktor penunjang dalam -

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas Belum semua sesuai kompetensi

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Berobat ke Puskesmas & diantar oleh anaknya dalam keadaan sadar

b). Faktor personal Pasien usia lanjut, wanita,umur 65 tahun

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan Prednisolon 5 mg 3 kali /hari

d). Riwayat penyakit Rhinitis alergika yang diagnose oleh Dokter Sp.THT

e). Hubungan interpersonal Kurang karena anak pasien berulang kali menanyakan kapan obat ibunya diberikan
staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

 Komunikasi

a). Komunikasi lisan Kurang efektif terutama dalam menunggu antrian obat

b). Komunikasi tertulis Kurang efektif karena dokter menyingkat nama pasien di resep

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya yang BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana dibutuhkan

Jumlah tenaga Menambah Kepala PKM Kepala Puskesmas Tergantung Dokumen usulan
yg kompeten jumlah tenaga Dinkes Kab. kebutuhan tenaga
kurang yg kompeten

Belum ada Membuat Kepala PKM Kepala Puskesmas 1 hari Petugas yang Dokumen usulan
usulan usulan membuat usulan kebutuhan tenaga
penambahan kebutuhan
tenaga oleh tenaga
Puskesmas
Belum Membuat ABK Ka. TU Ka.TU Puskesmas 1 hari Petugas Dokumen ABK &
membuat ABK & analisis Puskesmas analisis
& analisis kebutuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga
tenaga

Belum terlatih Mengusulkan Kepala PKM Kepala PKM 1 hari Petugas,dana,waktu Sertifikat
membuat ABK pelatihan ke pelatihan
& analisa Dinkes Kabs.
kebutuhan
tenaga

Beban kerja Membuat Ka. TU PKM Ka.TU PKM 1 hari Petugas Dokumen ABK
petugas tinggi analisa beban
kerja

Menyediakan Unit pelayanan Kepala PKM 1 minggu Petugas,waktu,dana Tersedia

dokumen terkait dokumen
Belum ada
eksternal & eksternal &
dokumen
membuat internal
eksternal
dokumen
&internal
internal
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Dari hasil observasi,pemeriksaan dokumen & wawancara terhadap petugas pelayanan terkait adanya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
didapatkan beberapa factor yang menjadi penyebab, yaitu Jumlah tenaga yg kompeten kurang,Belum ada usulan penambahan tenaga oleh
Puskesmas, Belum membuat ABK & analisis kebutuhan tenaga, Belum terlatih membuat ABK & analisa kebutuhan tenaga, Beban kerja petugas
tinggi dan Belum ada dokumen eksternal & internal.
Adapun rekomendasi yang kami sarankan, yaitu Menambah jumlah tenaga yg kompeten, Membuat usulan kebutuhan tenaga, Membuat ABK
& analisis kebutuhan tenaga, Mengusulkan pelatihan ke Dinkes Kab, Membuat analisa beban kerja dan Menyediakan dokumen eksternal &
membuat dokumen internal.