Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Yang perlu
perlu dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi Fakta dan dipersiapan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain analisis untuk
standar akreditasi yang perlu reakreditasi
disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan- kepala dengan
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas yang agendanya.
mengevaluasi mutu layanan menyusun mewajibkan Bukti kegiatan
klinis dan upaya rencana program semua praktisi perbaikan mutu
peningkatan keselamatan mutu klinis dan klinis berperan di tiap-tiap unit
pasien. keselamatan aktif dalam pelayanan klinis
pasien, upaya (PDCA) Bukti-bukti
maonitoring peningkatan keterlibatan
pelaksanaan mutu mulai dari praktisi klinis
program mutu, perencanaan tahun lalu dan
dan evaluasi pelaksanaan, tahun berjalan
pelaksanaan monitorin dan
program mutu, evaluasi.
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan
standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-
monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator
mutu klinis. indikator mutu mutu/kinerja
Review dan
klinis di klinis. (lihat
revisi bila perlu
Puskesmas 1.3.1) SK penetapan
indikator kinerja
sda
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Dialokasikan sumber Pertemuan Rencana
daya yang cukup untuk pembahan program peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu mutu dan dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan Bukti adanya
keselamatan pasien. dan rencana kejelasan alokasi alokasi sumber
anggaran dan dan kepastian daya untuk
program mutu
rencana penyediaan ketersediaan
klinis dan
sumber daya sumber daya keselamatan
pasien
2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program Bukti
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Pelaksanaan,
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan Bukti evaluasi,
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan dan tindak lanjut Program mutu
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien, klinis dan
klinis. yang melibatkan keselamatan
praktisi klinis pasien tahun
lalu, dan tahun
berjalan
Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekam Yang perlu
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi FAKTA DAN dipersiapan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain ANALISIS untuk
Puskesmas yang perlu reakreditasi
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan Bukti Hasil identifikasi
fungsi dan proses pelayanan melibatkan penetapan area penghitungan pemilihan area
yang prioritas untuk praktisi klinis prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas
diperbaiki dengan kriteria untuk menentukan mempertimbang + 1 P untuk Bukti
yang ditetapkan area priritas kan 3 H + 1 P menentukan area penetapan area
pelayanan klinis prirotias prioritas tahun
untuk perbaikan lalu dan tahun
mutu dan berjalan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penggalangan Dokumentasi
tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan Bukti
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen, penggalangan
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi komitmen dan
keselamatan secara keselamatan pelaksanaan bukti
berkesinambungan pasien sosialisasi keterlibatan
ditingkatkan dalam tentang mutu tenaga klinis
organisasi klinis dan dalam upaya
keselamatan perbaikan
pasien yang mutu klinis
dilaksanakan dan
secara periodic keselamatan
pasien
(lihat 3.1.1 dan
6.1.1)
3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan Bukti
manajemen memahami pelatihan Sosialisasi dan Sosialisasi ttg
pentingnya peningkatan peningkatan pelatihan mutu dan
keselamatan
mutu dan keselamatan mutu klinis dan peningkatan
pasien untuk
dalam layanan klinis keselamatan mutu klinis dan meningkatkan
pasien keselamatan pemahaman
pasien petugas
4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan Bukti
bersama dengan tenaga pemilihan area Kepala pelaksanaan Bukti
klinis menetapkan prirotias Puskesmas pertemuan pertemuan
pelayanan prioritas yang tetnang area pemilihan area pemilihan area
akan diperbaiki prirotias prioritas priroitas baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis Pertemuan-
klinis disusun dan klinis (medis, (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas keperawatan, keperawatan, penyusunan sop Review dan
prioritas fungsi dan proses kebidanan, kebidanan, klinis jika perlu
pelayanan farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi, revisi
dsb) standar/prosed
ur layanan
klinis
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekaman Yang perlu
Kegiatan yang perlu yang yang perlu implementasi Fakta dan dipersiapan
Elemen Penilaian
dilakuakn merupakan disiapkandi dan bukti analisis untuk
regulasi Puskesmas lainyang perlu reakreditasi
disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang Bukti
indikator mutu layanan indiaktor mutu indikator pertemuan Review dan
klinis yang telah disepakati layanan klinis dalam mutu layanan penyusunan revisi jika perlu
bersama forum minilokakarya klinis (lihat indiaktor SK penetapan
1.3.1) indikator mutu
klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkandi dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Ada penetapan target SK Penetapan
mutu layanan klinis dan target yang akan
keselamatan pasien yang dicapai dari tiap Pastikan
akan dicapai indikator mutu dalam
klinis dan ketetapan
keselamatan indikator ada
pasien (lihat kejelasan
1.3.1) target yang
akan dicapai
untuk tiap
indikator
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Data mutu layanan klinis Proses Bukti
dan keselamatan pasien pengumpulan data pengumpulan
dikumpulkan secara data mutu Bukti
periodik layanan klinis pengukuran
dan keselamatan data mutu
pasien secara klinis dan
keselamatan
periodik
pasien baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Data monitoring mutu Pengumpulan data Bukti Bukti
layanan klinis dan indicator mutu klinis pengumpulan data pengumpulan
keselamatan dikumpulkan dan keselamatan indicator mutu data mutu
secara teratur pasien klinis dan klinis dan
keselamatan keselamatan
pasien pasien secara
teratur baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan sesuai
dengan
periode sesuai
dengan yang
ada pada
kamus
indikator yang
disusun
2. Dilakukan analisis dan Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk pembahasan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu berkala hasil rekomendasi
layanan klinis dan masalah monitoring dan hasil monitoring
keselamatan pasien evaluasi program mutu layanan Bukti analisis
peningkatan mutu klinis dan thd data mutu
pelayanan klinis, keselamatan klinis dan
kesimpulan dan pasien keselaamtan
pasien
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan Bukti analisis
penyebab masalah analisis penyebab masalah mutu
masalah dan klinis
hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan Bukti analisis
keselamatan pasien sebab masalah
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien