LEMBAR KUESIONER PREVALENSI GANGGUAN KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN TERHADAP

PENGGUNAAN GADGET PADA ANAK SMAN 1 TANJUNG

TAHUN AJARAN 2018 – 2019

I. Data Responden

Nama :

Kelas : 10/11/12 (Lingkari salah satu)

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (lingkari salah satu)

Umur : Tahun

Berkacamata : Ya / Tidak

Jawablah semua pertanyaan dengan melingkari atau memberi tanda silang (x) pada salah satu dari
pilihan yang menurut anda paling benar

1. Apakah kamu terbiasa menggunakan gadget ?

a. Ya
b. Tidak

(Jika YA, lanjut ke pertanyaan no 2)

2. Seberapa sering kamu menggunakan gadget dalam seminggu ?

a. Setiap hari dalam seminggu
b. 2-4 hari
c. 5-7hari

3. Kondisi apa yang kamu rasakan setelah lama menggunakan gadget ?

( Jawaban boleh dari 1 )

a. Mata lelah dan perih

b. Belajar terganggu dan tugas sekolah tidak selesai

c. Lainnya, sebutkan ...................................................................................

4. Berapa lama menggunakan gadget dalam 1 hari ?

a. 1-3 jam sehari

b. 3-5 jam sehari

c. lebih dari 5 jam

5. Bagaimana posisi yang sering kamu lakukan saat menggunakan gadget ?

a. Berbaring

b. Duduk

c. Berdiri

6. Kegiatan apa yang sering kamu lakukan disaat sore hari ?

( Jawaban boleh lebih dari 1 )

a. Olahraga

b. Main gadget

c. Nongkrong

7. Tahukah kamu makanan apa saja untuk menjaga kesehatan mata ?

a. Ya

Sebutkan : ........................................................................................

b. Tidak

8. Apakah kamu setiap hari mengkonsumsi sayur dan buah ?

a. Ya
b. Tidak

9. Apakah saat ini ada keluhan penurunan tajam penglihatan ?

a. Ya
b. Tidak

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA