Hari/Tanggal/Jam:

FORM KHUSUS PASIEN ISPA

BIODATA
NAMA
NIK
NO.CM/NAMA KK
TGL.LAHIR
ALAMAT
PEKERJAAN
NO. HP
RIWAYAT ALERGI

SKRINING COVID 19
RIWAYAT PERJALANAN DARI LUAR SAMARINDA DALAM 1 BULAN TERAKHIR YA/TIDAK *
RIWAYA KONTAK ERAT DENGAN KASUS SUSPEK/ PROBABLE/ KONFIRMASI YA/TIDAK *
COVID DALAM 1 BULAN TERAKHIR
RIWAYAT KONTAK DENGAN ORANG YANG DARI ZONA MERAH DALAM 1 YA/TIDAK *
BULAN TERAKHIR
DEMAM/RIWAYAT DEMAM DALAM 14 HARI TERAKHIR YA/TIDAK *
Sebutkan berapa hari dan tanggal berapa saja: YA/TIDAK *
BATUK/PILEK YA/TIDAK *
SAKIT TENGGOROKAN YA/TIDAK *
SESAK YA/TIDAK *
* Lingkari salah satu

ANAMNESA, PEMERIKSAAN DAN RENCANA TERAPI

ANAMNESA

RPD:
PEMERIKSAAN TTV TB: BB: TD: N: RR: SpO2:
RESUME P. FISIK

DIAGNOSIS
RENCANA TERAPI 1. NO. ∫ X
2. NO. ∫ X
3. NO. ∫ X
4. NO. ∫ X
5. NO. ∫ X
Nama & Paraf Dokter: