PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSAKANAGARA
Jl. Raya By Pass Pusakanagara No. 130. Subang. Telp  0260-7546701 /
082119788998
Kode Pos 41255 E-Mail : pkmpusakanagara@gmail.com

PERENCANAAN PULANG
(DIISI OLEH PERAWAT/ BIDAN)
Ruang/Bed :….

Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Diagnosa :

Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan :

 Sembuh - Rujuk, Alih rawat ke - Pulang paksa,alasan
 Belum Sembuh Sempurna - Rawat Jalan

Lainnya Alat yang terpasang saat pulang :

 Tidak ada - O2 - IV Line

Lainnya Obat yang harus tetap dikonsumsi Setelah Pulang:
NAMA OBAT DOSIS WAKTU PEMBERIAN CARA PEMBERIAN

Obat rutin yang dihentikan pemberiannya :

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan :

 Jenis Pemeriksaan
 Prosedur persiapan

Perubahan Gaya Hidup yang Harus Dilakukan :

 Aktivitas
 Pola makan
 PHBS/ Lingkungan
 Psikologis

Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan : - NGT - DC -

Luka
 Prosedur
 Yang melakukan
 Frekuensi/Waktu

Saran Tindakan yang dilanjutkan jika terjadii keadaan gawat darurat :

 Unit pelayanan Kesehatan atau petugas yang bisa dihubungi
 Tindakan yang dilakukan
Kontrol lanjutan :
 Hari / Tanggal
 Poliklinik/dokter yang dituju

Dokumen yang dibawakan pulang :

 Surat keterangan rawat jalan, ke poli
 Surat rujukan kepada
 Surat keterangan dirawat/ Istirahat
 Surat pengantar pemeriksaan …………………………Kepada ……………….
 Buku KIA
 Kartu peserta aseptor KB
 Hasil pemeriksaan Radiologi, antara lain :
 Hasil pemerikaan Laboratorium, antara lain :

Pusakanagara, / / 2022

Pasien/Keluarga Dokter PenanggungJawab Pasien Perawat/ Bidan

Pasien

( ………………………..) (…………………………………..) (……………………)