KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku Sejak Permohonan Survei Akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi

sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas Adalah :

1. Tidak Terakreditasi:
Jika Pencapaian Nilai Bab I, II Kurang Dari 75 % Dan Bab IV, V, VII <
60 %, III, VI, IX Kurang Dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar:
Jika Pencapaian Nilai Bab I, II 75 %, Dan Bab IV, V, VII 60 %, Bab
III, VI, VIII, IX 20 %
3. Terakreditasi Madya:
Jika Pencapaian Nilai Bab I, II, IV, V 75 %, Bab VII, VIII 60 % , Bab
III , VI, IX 40 %
4. Terakreditasi Utama:
Jika Pencapaian Nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80 % Bab III, VI, IX
60 %
5. Terakreditasi Paripurna:
Jika Pencapaian Nilai Semua Bab 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi
keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi
Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat
akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakandi sertifikat. PUSKESMAS SUKAMARA
Maksimum 60 huruf.

JL. PANGERAN SUKARMA NO 35 KECAMATAN

Alamat Lengkap
SUKAMARA KABUPATEN SUKAMARA
No. Telepon
Langsung
085249008055

No. Faksimil -
E-mail pkmsukamara@gmail.com
Alamat Web -
Jumlah TT
(Puskesmas -
Perawatan)
Dinas Kesehatan
Dinkes Kabupaten Sukamara
Kabupaten/Kota
Alamat Jl. Tjilik Riwut Km 7,5 Kabupaten Sukamara
No. Telpon
085390470015
Langsung
No. Faksimil (0532) 26694
E-mail dinkes_sukamara@yahoo.co.id
Alamat Web

IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan Lengkap Nama dengan Gelar, Alamat Rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-
Mail, Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/Tanggal Mulai Menjabat.

Nama : dr. H. ABDUL LATIF

Alamat : jl. Pangeran Sukarma no.
No. Telp : 085249008055
Kepala
Email : pkmsukamara@gmail.com
Nomor dan Tanggal SK :
800/1611/DINKES Tanggal 05 Mei 2017
Nama : Rozalina, SKM
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw
10/03 No. 06 Kel. Padang
Kec. Sukamara
Sekretaris/Tata Usaha No. Telp : 081351003636
Email : pkmsukamara@gmail.com
Nomor dan Tanggal SK :
821/05/BKD/2017 Tanggal 16 Januari
2017
Nama : dr. Anggasari Puji Astuti
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Km 5 Desa
Natai Sedawak Kec.
Sukamara
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan No. Telp : 085817598324
Email : pkmsukamara@gmail.com
Nomor dan Tanggal SK :
800/018/PKM-SUKAMARA Tanggal 10
Januari 2017
Nama : Dynny Ika Pratiwi, S. Kep
Alamat : Desa Kartamulya Rt/Rw
02/01 Kec. Sukamara
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat No. Telp : 081255455121
(untuk Puskesmas) Email : pkmsukamara@gmail.com
Nomor dan Tanggal SK :
800/595.a/PKM-SUKAMARA Tanggal
10 Mei 2017
Nama : Yuyena Amann, Amd. Keb
Alamat : Jl. Jais Kel. Mendawai Kec.
Sukamara
Penanggung jawab upaya Kesehatan Ibu dan
No. Telp : 081283573398
Anak (KIA)
Email : pkmsukamara@gmail.com
(untuk Puskesmas)
Nomor dan Tanggal SK :
800/018/PKM-SUKAMARA Tanggal 10
Januari 2017
Nama : Umi Astuti, AMKL
Alamat : Jl. Mail Kel. Mendawai Kec.
Sukamara
Penanggung jawab upaya Kesehatan Lingkungan No. Telp : 081349278080
(untuk Puskesmas) Email : pkmsukamara@gmail.com

Nomor dan Tanggal SK :

800/018/PKM-SUKAMARA Tanggal 10
Januari 2017
Nama : Imron Rosidi, AMG
Alamat : Jl. Tjilik Riwut km. 5
Rt/Rw. 013/004 Kel.
Penanggung jawab upaya Kesehatan Gizi Mendawai
Masyarakat No. Telp : 085251345121
(untuk Puskesmas) Email : pkmsukamara@gmail.com
Nomor dan Tanggal SK :
800/018/PKM-SUKAMARA Tanggal 10
Januari 2017
 Nama : Dynny Ika Pratiwi, S. Kep
Alamat : Desa Kartamulya Rt/Rw
02/01 Kec. Sukamara
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
No. Telp : 081255455121
Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit
Email : pkmsukamara@gmail.com
(untuk Puskesmas)
Nomor dan Tanggal SK :
800/018/PKM-SUKAMARA Tanggal 10
Januari 2017
Nama : Siti Munawaroh, STr. Keb
Alamat : Jl. Setia Yakin Rt/Rw 02/01
No. 21 Kel. Mendawai
Penanggung Jawab Upaya Promosi Kesehatan No. Telp : 085246008687
(untuk Puskesmas) Email : pkmsukamara@gmail.com
Nomor dan Tanggal SK :
800/018/PKM-SUKAMARA Tanggal 10
Januari 2017
Nama : Suska Evi Rahmansari,
S.Farm., Apt
Alamat : Jl. Sabah Pinang Desa Natai
Sedawak Kec. Sukamara
Penanggung Jawab Mutu No. Telp : 081352858797
Email : pkmsukamara@gmail.com
Nomor dan Tanggal SK :
800/018/PKM-SUKAMARA Tanggal 10
Januari 2017

Kontak Person 085249008055

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan Pengalaman Jenis Survei yang pernah dialami Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Dasar (Oleh Pihak manapun dengan memberitanda () pada lajur Lulus / Gagal :

TANGGAL JENIS SURVEI AKREDITASI LULUS GAGAL

TANGGAL JENIS SURVEI ORGANISASI LULUS GAGAL

PENILAI MUTU YANG LAIN
 Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga

Nomor Surat Izin Tanggal Penerbit Izin,Masa Berlaku Untuk
Penyelenggaraan Usaha
Izin Operasional Pusat Kesehatan
5 februari Masyarakat, Kantor Penanaman Modal
503.9/001/KPMPP/2016
2016 dan Pelayanan Perizinan, 05 Februari
2021
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/Thn Jenis Tenaga yang Ada Jumlah

1. Rawat Jalan 2885/ 2016 1. Dokter Umum 2

2. IGD 2. Dokter Gigi -
3. Rawat Inap 3. Dokter. Spesialis -
4. dst, ......... 4. Apoteker 2
5. Perawat S-1
5. 1
Keperawatan
6. 6. Perawat D-3 9
7. 7. Perawat gigi 3
8. 8. Analis Laboratorium 2
9. 9. Asisten Apoteker 1
10. 10. Bidan 17
11. 11. Perekam medis 3
12. 12. Sanitarian 2
13. 13. Nutrisionis 2
14. Kesehatan
14. 1
Masyarakat
15. 15. Perawat 1
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. B.O.R 19. Staf Administrasi
20. A.L.O.S 20. Staf Keuangan
21. T.O.I 21. Staf Teknik
(Untuk Rawat Inap) Jumlah Pegawai Tetap 46

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Indikator
Kesehatan Kegiatan kinerja Pencapaian
Masyarakat

Persalinan di Faskes 85% 49%

KIA K4
KN I
38%
41%
38%
39%
P4K 44% 47%
%Kelas Bumil 42% 10
D/S 60% 67%
Pelayanan balita BGM/Gibur/
kurus 100% 100%

GIZI TTD Rematri

Garam beryodium
Fe3 bumil
20%
90%
45%
40%
93%
40%
Vit A 70% 75%
HBO 40 % 41,3%
BCG 47,5 % 53,1%
POLIO1 47,5 % 50,8%
47,5 %
DPT1 47,5%
 POLIO2 45 % 44,9%
DPT2 45 % 45,2%
IMUNISASI POLIO3 45 % 44,1%
45 %
DPT3 43%
45 %
POLIO4 45 % 30,6%
CAMPAK 5% 37,2%
IPV 9,7%
KESLING - Angka cakupan TTU 54 % 0%
yang memenuhi syarat
minimal 54 %
- Persentase keluarga 90% 84%
yang menggunakan
jamban sehat 90%
80%
- Persentase cakupan 82%
rumah yang memenuhi
syarat kesehatan 82%
2 Desa
Jumlah desa yang dilakukan 4 Desa
STBM 4 kali setahun
54 Diperiksa
- Angka cakupan TPM - 20 % dan 43 sehat
yang memenuhi syarat 7 (20,5 %
minimal 20 % Tempat
pengolahan
makanan
yang
memenuhi
syarat
kesehatan
dengan total
TPM 210
buah)

40 % Diperiksa 16
Persentase sarana air Depo air
minum (Depo) yang minum
dilakukan pengawasan 40 (59% Depo
% air Minum
yang
dilakukan
pengawasan
kesehatan)
dari total 27
DAMIU
 KESWA Setiap orang yang 100% 55 %
gangguan jiwa
(ODGJ) mendapat Yankes
PTM - Pelaksanaan 25 % 5,1 %
pengendalian PTM
terpadu
- Desa / kelurahan yang 20 % 100 %
melaksanakan Posbindu
PTM

- Persentase perempuan 4% 2,46 %

usia 30 50 tahun
dideteksi dini kanker
serviks dan kanker
payudaraTEMBOK
- Persentase Kawasan
10 % 50 %
Tanpa Rokok (KTR),
R wc Promkes gudang
minimal
Musholla 50 % g &
- Warga usia 15-59 imunisasi
.
75 % wc 0%
T wc
mendapat screening
P2
Rumah dinas kesehatan u P
- n
Setiap penderita rg.
taman g 75 % Paska
Hipertensi mendapat wc
rg. 100 %
salin
g KIA/K bers incene
yankes u B alin rator
- Setiap penderita DM
mendapat yankes 75 % 100 %
t tangga
DBD u <12 Kasus kejadian DBD <12 6 kasus
r
wc wc u wc Kasus
wc kejadian
n Koefisiensi
a Daerah kejadian DBD
n
Hijau (KDH) DBD
laborat
P2P TB Angka Penemuan Kasus TB 35% 36%
Rumah Dinas
A Angka keberhasilan 80% 60%
U pengobatan kesling
L
A P2 MALARIA Tidak ditemukan kasus 0% 0%
tangga
DIARE Penemuan penderita 100%
GIZI 100%

VIII. SARANA PUSKESMAS

MTBS
Lengkapi bagian ini dengan Ruang
denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan
Rg. pimpinan
penggunaanTata tunggu dengan catatan ukuran luas masing-masing
bagian-bagian bangunan
Usaha
Gigi
wc
pengambila Rumah Dinas
loket n obat
wc Rg.
tindaka Rg.
n anamnesa
Pelayanan Gudang
umum Obat
Rg. Rg.
Rg. Rg. Rg. RM
suntik Apote
perawat periksa
k

tanaman masuk tanaman

TERAS
Parkir Karyawan Parkir Pelanggan
 Keterangan Luas Ruangan :
1. Tata Usaha :
4x
6 m2
2. Pelayanan Umum :
5x
11 m2
3. Loket :
3x
3 m2
4. Apotek, Gigi, MTBS, Gizi, Kesling dan Lab :
@3
x 4 m2
5. KIA/KB, P2P, Promkes dan Imunisasi :

@3,5 x 6,5 m2
6. Persalinan :
6,5
x 10,5 m2
7. Gudang Obat :
3,4
x 5 m2
8. Aula :
8x
11 m2
9. WC :
2x
1,5 m2
10. Musholla :
4x
4 m2

Tunjukkan Jalur Masuk Akses Pasien Ke Unit-Unit Pelayanan :

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jelaskan Upaya-Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah

dilakukan ...

1. Penyediaan kantung plastik terutama pasien dengan obat sirup

2. Pemasangan stiker lasa pada obat yang serupa
3. Pendataan pengobat tradisional dapat dilanjutkan
4. Meningkatkan efisiensi pada waktu penyediaan rekam medis
5. Meningkatkan efisiensi pada waktu pelayanan non tindakan dan tindakan
medis
6. Meningkatkan efisiensi pada waktu pelayanan gigi
7. Meningkatkan efisiensi pada waktu anamnesa pada ibu hamil dan KB
8. Meningkatkan efisiensi waktu pada waktu pelayanan resep
9. Meningkatkan efisiensi pelayanan konsultasi gizi dan sanitasi
10. Meningkatkan efisiensi pada waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
11. Tersedia pemeriksaan Kimia darah dan darah lengkap
12. Meningkatkan efisiensi pada waktu pelayanan pasien MTBS

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari Upaya-Upaya Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien yang telah dilakukan ............................

1. Kejadian salah pengambilan obat terhindari

2. Obat yang pecah atau terjatuh sudah diminimalisir
3. Pengobat tradisional dapat di berikan tanda register untuk meminimalisir
mal praktek
4. Waktu penyediaan rekam medis 15 menit tercapai
5. Waktu pelayanan tindakan medis 30 menit dan non medis 15 menit
6. Pelayanan tindakan gigi 30 menit
7. Pemeriksaan Bumil 20 menit, Pelayanan KB 30 menit
8. Pelayanan resep non racikan 15 menit, racikan 20 menit
9. Pelayanan Konseling Gizi 20 menit
 10. Pelayanan konseling Kesling/ sanitasi 20 menit
11. Waktu tunggu pelayanan laboratorium 120 menit
12. Waktu pelayanan MTBS 15 menit

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung Jawab Permohonan (Contact Person):

Nama Lengkap AHMAD DARSONI, SKM., M.Si

Jabatan Ketua Tim Akreditasi Kabupaten

Alamat Jl. Tjilik Riwut Km. 7,5 Kab. Sukamara

No.Telepon (0532) 26694

No.HP 085390470015

E-mail dinkes_sukamara@yahoo.co.id

2. Keterangan Pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Provinsi :

Jarak Ibukota Provinsi Ke Puskesmas: ..Km, (Perjalanan Mobil. Jam)
Jarak Puskesmas Ke Hotel : ..Km, (Perjalanan Mobil. Jam)

Informasikan Kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada Penerbangan

(Jika diperlukan Transportasi Penerbangan).
[ ]Ada, [ ]Tidakada
Diperlukan Perjalanan Darat : Km ( .. Jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi/Hotspot [ ]ada[ ]tidak ada