PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO Arial ukuran 14

DINAS KESEHATAN
Arial ukuran 18 bold
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137 Arial ukuran 12
Telp. (0321) 511110KodePos 61372
e-mail :uptpuskesmas.gondang@gmail.com

Mojokerto,
Kepada
Yth. Bpk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
di. Mojokerto

SURAT PENGANTAR
NO :

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Daftar usulan Insentif bagi tenaga Dikirim dengan
1. vaksinator Covid-19 di UPT 2 (dua) lembar Hormat untuk
PUSKESMAS GONDANG diperiksa adanya

Diterima tanggal,
Pengirim
Penerima Kepala UPT PUSKESMAS GONDANG

drg. ROSA PRIMINITA

NIP.19780709 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO Arial ukuran 14

 DINAS KESEHATAN
Arial ukuran 18 bold
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137 Arial ukuran 12
Telp. (0321) 511110KodePos 61372
e-mail :uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakandengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan No....................Pada Bulan...................... tahun.........
Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai TIM VAKSINATOR COVID-19 dan diberikan
insentif sesuai perhitungan besaran insentif pada bulan tersebut dengan mengikuti ketentuan
pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan / kesalahan yang mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut
Mojokerto,
Kepala UPT PUSKESMAS GONDANG

drg. ROSA PRIMINITA

NIP.19780709 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO Arial ukuran 14

 DINAS KESEHATAN
Arial ukuran 18 bold
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137 Arial ukuran 12
Telp. (0321) 511110KodePos 61372
e-mail :uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NO

DASAR : Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.
Kepada :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Untuk : Melakukan Vaksinasi Covid-19 di UPT PUSKESMAS GONDANG tanggal...................

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT PUSKESMAS GONDANG

drg. ROSA PRIMINITA

NIP.19780709 200604 2 021