Revisi LAMPIRAN PERBUP TATA NASKAH DINAS Seting Halaman Di Pake

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI PEKALONGAN

NOMOR 19 TAHUN 2014
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
PEKALONGAN
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh
DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP
NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1. PERATURAN DAERAH
BUPATI PEKALONGAN
PROVINSI JAWA TENGAH
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

NOMOR ............. TAHUN ...........
TENTANG
.................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PEKALONGAN,
Menimbang: a. bahwa ..............................................................................

........................................................................................;
b. bahwa ..............................................................................
........................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat: 1. Undang – Undang ...........................................................;

2. Peraturan Pemerintah ....................................................;
3. dan seterusnya;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN
dan
BUPATI PEKALONGAN
40
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG..........................................

............................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
..............................................................................
Pasal 1
(1) …………………………………………………………………..……;
(2) …………………………………………………………………..…….
BAB II
(dan seterusnya)
…...…………..........………………………………………
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Pekalongan.
Ditetapkan di Kajen
pada tanggal ……………….
BUPATI PEKALONGAN,
Tanda tangan
NAMA
3. PERATURAN BUPATI
41
BUPATI PEKALONGAN
PERATURAN BUPATI PEKALONGAN

NOMOR ................. TAHUN ................
TENTANG
....................................................................................
BUPATI PEKALONGAN,
Menimbang: a. bahwa ………………………………………………………………….

…………………………………………………....…………………….;
b.bahwa
................................................................................
..........................................................................................
;
c. dan seterusnya;
Mengingat: 1. Undang-Undang ................................................................

..........................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .......................................................
..........................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG...........................................

.............................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
....................................
Pasal 1
………………………………………………………………………….. :
(1) …………………………………………………………..………….;
(2) ………………………………………………………………....…..;
(3) dan seterusnya.
42
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………………..
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Pekalongan.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
BUPATI PEKALONGAN,
tanda tangan
NAMA
43
4. PERATURAN BERSAMA BUPATI
PERATURAN BERSAMA BUPATI PEKALONGAN

DAN BUPATI/WALIKOTA………………….
NOMOR………………TAHUN……………
NOMOR………………TAHUN……………
TENTANG
..................................................................................................
...................................................................................................
BUPATI PEKALONGAN DAN BUPATI/WALIKOTA…............................,
Menimbang: a. bahwa ...............................................................................

………………………………………………………………............ ;
b. Bahwa ...............................................................................
..........................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat: 1. Undang-Undang ................................................................

..........................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .......................................................
..........................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN BERSAMA BUPATI PEKALONGAN DAN

BUPATI/WALIKOTA...................TENTANG..............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
...............................................................................................
44
Pasal 1
Dalam peraturan bersama ini yang dimaksud dengan:
(1) ………………………………………………………………………….;
(2) ………………………………………………………………………….;
(3) dan seterusnya.
Pasal 2
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
BAB II
(dan seterusnya)
….....………………………………………………........................……
Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

peraturan bersama ini dengan penempatannya dalam Berita
Daerah Kabupaten Pekalongan dan Berita Daerah
Kab./Kota……….
Ditetapkan di ……………........
pada tanggal ............…………
BUPATI/ WALIKOTA ………, BUPATI PEKALONGAN,
NAMA NAMA
45
5. KEPUTUSAN BUPATI
a. Ditandatangani Bupati
KEPUTUSAN BUPATI PEKALONGAN

NOMOR ………...... TAHUN ………….
TENTANG
.............................................................................................
BUPATI PEKALONGAN,
Menimbang: a. bahwa …………………………………...…………………………….

……………………………........……………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………………….…….
.......................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat: 1. Undang-Undang ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………;
2. Peraturan Pemerintah …..………………………………………….
…………………………………………………………………………….
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : ………………………………………………………………………...……;
KEDUA : ………………………………………………………………………...……;
KETIGA : ………………………………………………………………………...……;
KEEMPAT : ..........................................................................................;
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan .
Ditetapkan di ......................,
pada tanggal…………………..
BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
46
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jalan….…Nomor........Kota ........... Kode Pos…….
Telepon…………Faksimile.......... Website …… e-mail…..
KEPUTUSAN BUPATI PEKALONGAN
NOMOR ………...... TAHUN ………….
TENTANG
.............................................................................................
BUPATI PEKALONGAN,
Menimbang: a. bahwa ............................................................................

......................................................................................;
b. bahwa ............................................................................
......................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat: 1. Undang-Undang ............................................................;

.....................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ..................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : ..................................................................................;
K EDUA : ........................................................................................;
KETIGA : ..................................................................................;
KEEMPAT : ........................................................................................
Ditetapkan di ..............................
pada tanggal ..…………………..
a.n. BUPATI PEKALONGAN

NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA
Pangkat
NIP.
47
6. INSTRUKSI BUPATI
BUPATI PEKALONGAN
INSTRUKSI BUPATI PEKALONGAN
NOMOR………TAHUN.............
TENTANG
.........................................................................................................
Dalam rangka …...…………………..................................................................

....................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
Untuk :
KESATU : ................................................................................
KEDUA : .................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di……………..
pada tanggal…………….
BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
48
7. SURAT EDARAN BUPATI
BUPATI PEKALONGAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. ...........................................
...........................................
di -
................................
SURAT EDARAN
NOMOR .........................................................
TENTANG
........................................................................................
..................................................................................................
...............
...............................................
..........................................
..................................................................................................
..................................................................................................
........................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
49

Jalan. ...…Nomor…......Kota ....... Kode Pos ...... Telepon………
Faksmimile…….……. Website …… E-mail………
Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun
Kepada :
Yth. .........................................................
.........................................................
di -
...................................
SURAT EDARAN
NOMOR .........................................................
TENTANG
...............................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
...............................................
...............................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
...............................................
.....................................................................................................................
............
...............................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
...............................................

NAMA
Pangkat
50
NIP.
8. SURAT BIASA
BUPATI PEKALONGAN
Kepada :
Yth. .........................................................
Nomor : .........................
Sifat : ......................... .........................................................
Lampiran : .......................... di -
Hal : .......................... ......................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
..............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
..........................................................................................
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
Jalan ….…Nomor……….. Kota. …….. Kabupaten .............Provinsi

…….
Telepon………… Faksimile……... Website………. e-mail.............
51

Jalan. ...…Nomor…......Kota ....... Kode Pos ...... Telepon………
Faksmimile…….……. Website …… E-mail………
Kepada :
Nomor : ......................... Yth. .........................................................

Sifat : ......................... ..........................................................
Lampiran : ..........................
di -
Hal : ..........................
.............................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Tembusan: NAMA
1. ……………………. Pangkat
2. …………………… NIP.
52
c. Ditandatangani Kepala SKPD

Jalan. ….Nomor…... Kota ...... Kode Pos……. Telepon……
Faksimile……. Website …… E-mail………
Kepada :
Nomor : ......................... Yth. .......................................................

Sifat : ......................... ........................................................
Lampiran : ..........................
Hal : .......................... di -
.............................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
...................................
NAMA
Tembusan: Pangkat
1. ……………………. NIP.
2. …………………….
53
8. SURAT KETERANGAN
BUPATI PEKALONGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR .............................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ..........................................................................
b. Jabatan : BUPATI PEKALONGAN
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ............................./ NIP...............................
b. Pangkat/Golongan : ................................./..................................
c. Jabatan : ......................................................................
Maksud : ......................................................................
.....................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
54
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama bupati

Jalan..…… Nomor…... Kota ....... Kode Pos……. Telepon………
Faksimile.... Website …… E-mail………
SURAT KETERANGAN
NOMOR .............................
a. Nama : ...........................................................................
b. Jabatan : ....................................................................
.......
a. Nama/NIP : ............................/NIP..................................
b. Pangkat/Golongan : ............................../......................................
c. Jabatan : .....................................................................
d. Maksud : .....................................................................

NAMA
Pangkat
NIP.
55

Jalan. ….……Nomor….. Kota ……….. Kode Pos…….
Telepon……… Faksimile……. Website …… E-mail………
SURAT KETERANGAN
NOMOR .............................
a. Nama : .....................................................................
b. Jabatan : .....................................................................
a. Nama/NIP : ...................../ NIP........................................
b. Pangkat/Golongan : ......................../.............................................
c. Jabatan : .......................................................................
d. Maksud : .......................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
56
9. SURAT PERINTAH
BUPATI PEKALONGAN
SURAT PERINTAH
NOMOR .............................
Nama (yang memberikan perintah) : ......................................................
Jabatan : ......................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : .....................................................
b. Jabatan : ......................................................
Untuk :
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
..............................................................................................................
....................................................................................................................
Ditetapkan di ………………….
pada tanggal ………………….
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
57

Jalan ….……Nomor…. Kota ...... Kode Pos…….
Telepon……… Faksimile……. Website …… E-mail………
SURAT PERINTAH
NOMOR .............................
Nama (yang memberikan perintah) : ..........................................................
Jabatan : ............................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .....................................................
b. Jabatan : ......................................................
Untuk :
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
..............................................................................................................
.....................................................................................................................

NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD
NAMA
Pangkat
NIP.
58

Jalan.….... Nomor …..... Kota ......... Kode Pos…...…. Telepon..…
Faksimile…….Website …… E-mail………
SURAT PERINTAH
NOMOR .............................
Nama (yang memberikan perintah) : .......................................................
Jabatan : ........................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .....................................................
b. Jabatan : ......................................................
Untuk :
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
59
10. SURAT IZIN
a. Ditandatangani bupati
BUPATI PEKALONGAN
SURAT IZIN BUPATI PEKALONGAN
NOMOR ...........................
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Dasar : a. .........................................................................................
.........................................................................................
b. .........................................................................................
........................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
BUPATI PEKALONGAN
NAM
A
60

Jalan ……Nomor..….Kota ..... Kode Pos……. Telepon………
SURAT IZIN BUPATI PEKALONGAN

NOMOR ...........................
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Dasar : a. ..............................................................................................
.............................................................................................
b. ..............................................................................................
............................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................

NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD
NAMA
Pangkat
NIP.
61

Jalan …. Nomor…...Kota…... Kode Pos……. Telepon………
Faksimile……. Website …… E-mail………
SURAT IZIN
NOMOR ...........................
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Dasar : a. ...............................................................................................
..............................................................................................
b. ...............................................................................................
.............................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
62
11. SURAT PERJANJIAN
BUPATI PEKALONGAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./........../........../.........
TENTANG
.......................................................................
Pada hari ......................, Tanggal ....................., Bulan .................. dan

Tahun ..................., bertempat di ...................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. ...........................................................................................................................
.............................................................PIHAK KE I
2. ...........................................................................................................................
.............................................................PIHAK KE II
Pasal .......
...........................................................................................................................
................................................................................. (isi perjanjian)
Pasal .......
...........................................................................................................................
...............................................................................
Penutup...
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK I
BUPATI
METERAI
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP.
Saksi-saksi :
1. ...........................................(tanda tangan)
2. ............................................(tanda tangan)
3. dst..........................
63
b. Ditandatangani Kepala SKPD

Jalan.……Nomor.…. Kota ….... Kode Pos……. Telepon………
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./........../........../.........
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Pada hari ..................., Tanggal .............., Bulan ............... dan

Tahun ................, bertempat di ...................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. ..................................................................................................
......................................................................................PIHAK KE I
2. ..................................................................................................
......................................................................................PIHAK KE II
Pasal .......
................................................................................................................
.............................................................................................. (isi perjanjian)
Pasal .......
................................................................................................................
.................................................................................................
Penutup .
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD
METERAI
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi :
1. ...........................................(tanda tangan)
2. ............................................(tanda tangan)
3. dst..........................
64
CONTOH
FORMAT MAP
LAMBANG
NEGARA/
DAERAH
LOGO
65
12. SURAT PERINTAH TUGAS
BUPATI PEKALONGAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ...........................
Dasar : ....................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ........................................................

Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
2. Nama : .........................................................
Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
66

Jalaan ...… Nomor…… Kota.….. Kode Pos…...
Telepon…… Faksimile.…... Website…… e-mail.......
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ...........................
Dasar : .....................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :.........................................................

Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
2. Nama : .........................................................
Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
67
13. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
a. Lembar Depan

Jalan.…... Nomor….. Kota ...... Kode Pos........
Telepon…… Faksimile…… Website…… e-mail....
Lembar ke : .............................
Kode No : .............................
Nomor : .............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah NAMA JABATAN PIMPINAN
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

menurut PP Nomor 6
Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal :
NAMA
Pangkat
68 NIP.
b. Lembar Belakang
I. SPPD No. : .......................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .......................
Pada tanggal : .......................
Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................... Berangkat dari : ..........................

Pada tanggal : .......................... Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ............................. Berangkat dari : ..........................

Pada tanggal : ............................. Ke : ..........................
Kepala
IV. Tiba di : ............................. Berangkat dari : ..........................

Pada tanggal : ............................. Ke : ..........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal: .........................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD,
NAMA
Pangkat
NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
69
14. SURAT KUASA
BUPATI PEKALONGAN
SURAT KUASA
Nomor ...........................
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
c. NIP : ............................................................
Untuk :
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
..................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Yang diberi kuasa
NAMA JABATAN, Yang memberi kuasa
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
Pangkat
NAMA
NIP.
70
c. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati

Jalan ….…… Nomor…..... Kota........ Kode Pos……. Telepon………
SURAT KUASA
Nomor ...........................
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
c. NIP : ............................................................
Untuk :
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
N NIP.
IP.
71
15. SURAT UNDANGAN
BUPATI PEKALONGAN
Kepada
Nomor : ........................ Yth. ……………………………………..

……………………………………..
Sifat : .........................
Lampiran : ......................... di -
………………………..
Hal : Undangan
..............................................................................................
......................................................................................................
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : ...............................................
...............................................................................................
.......................................................................................................
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
Catatan:
1. ..................................................
2. ...................................................
72

Jalan ….... Nomor…..... Kota…….. Kode Pos…….
Telepon………Faksimile….... Website …… E-mail………
Kepada
Nomor : ........................ Yth. ……………………………………..

……………………………………..
Sifat : .........................
Lampiran : ......................... di -
Hal : Undangan ………………………..
............................................................................................
....................................................................................................
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : ...............................................
...............................................................................................
.................................................................................................

NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD,
NAMA
Pangkat
NIP.
Catatan:
1. ...................................................
2. .................................................
73

Jalan…… Nomor…... Kota....... Kode Pos……..
Telepon……… Faksimile….Website …… E-mail………
Kepada
Nomor : ........................ Yth. ……………………………………..

……………………………………..
Sifat : .........................
Lampiran : ......................... di -
Hal : Undangan ………………………..
...............................................................................................
.......................................................................................................
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : ...............................................
...............................................................................................
.......................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
Catatan:
1. ...................................................
2. ...................................................
74
16. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
BUPATI PEKALONGAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR……..…………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………........Nomor

…………..terhitung ………………………………………telah nyata menjalankan
tugas sebagai ………………………………………………………………………….. di
…………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat

dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri
sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
75
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama bupati

Jalan ....… Nomor…... Kota…..... Kode Pos….....
Telepon…... Faksimile….... Website…… e-mail......

NOMOR……../…………/……………..

Nama : ........................................................
NIP : ……………........…………………………
Pangkat/Golongan : ………………........………………………
Jabatan : ........................................................

Nama : ………………........………………………
NIP : ………………………........………………
Pangkat/Golongan : ………………………………........………
Jabatan : ……………………………………….......
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………………...... Nomor

…………..terhitung ………………………………………telah nyata menjalankan
tugas sebagai …………………………………………………………………………..
di –
…………………………………………………………………………………………
dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri
sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA
Pangkat
NIP.
76

Jalan.…Nomor…. Kota….. Kode Pos….
Telepon.…Faksimile… Website…… e-mail....

NOMOR……../…………/……………..

Nama : ........................................................
NIP : ………………………………………
Jabatan : ........................................................

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………...... Nomor

…………..terhitung …………………………….telah nyata menjalankan tugas
sebagai …………………………………............................................…………..
di –
……………………………………………………
dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA
Pangkat
NIP.
77
17. SURAT PANGGILAN
BUPATI PEKALONGAN
Kepada :
Nomor : ………………….. Yth. .........................................................

Sifat : ………………….. ........................................................
Lampiran : ………………….. di -
Perihal : Panggilan .................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ....................................................................................
................................................................................................
, pada :
Hari : ……………………………………....…….
Tanggal : ………………………………..................
Pukul : …………………………………....……….
Tempat : .........................................................
Menghadap
Kepada : .........................................................
Alamat : .........................................................
Untuk : .........................................................
..............................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
a. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
78
Jalan.…Nomor…. Kota….. Kode Pos….
Kepada :
Nomor : ………………….. Yth. .........................................................
Sifat : ………………….. ........................................................
........................................
Perihal : Panggilan

Kantor ....................................................................................
.............................................................................................
pada :
Hari : …...……………………………………….
Tanggal : …….…………………………................
Pukul : ...………………………………………….
Tempat : .......................................................
Menghadap
Kepada : .......................................................
Alamat : .......................................................
Untuk : .......................................................
................................................................................................
......

sepenuhnya.

NAMA
Pangkat
NIP.
79
80
Jalan.…Nomor…. Kota… Kode Pos….
Kepada :
Nomor : ………………….. Yth. .........................................................
Sifat : ………………….. ..........................................................
Perihal : Panggilan .............................................

Kantor ....................................................................................
................................................................................................
...pada :
Hari : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………..............
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ....................................................
Menghadap
Kepada : ....................................................
Alamat : ....................................................
Untuk : .....................................................
................................................................................................
........

sepenuhnya.
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
18. NOTA DINAS

81
Jalan........…Nomor…....... Kota…....... Kode Pos….....
NOTA - DINAS
Kepada Yth. : ...................................................................................

Lewat : ...................................................................................
Dari : ...................................................................................
Tanggal : ...................................................................................
Nomor : ...................................................................................
Sifat : ...................................................................................
Lampiran : ...................................................................................
Hal : ...................................................................................
..........
…………………………………………………………………........................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................
..........……………………………………......................
…………………………………………………………………........................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................................................................................
……………………………...........................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
....................................................................................
..........
…………………………………………………………………........................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
82
19. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Jalan …...... Nomor …....... Kota …....... Kode Pos…....
Telepon…..........Faksimileimile… Website…… e-mail....
Nomor : ………………….. Kepada :
Yth. .........................................................
..........................................................
di -
.............................................
NASKAH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat:
Disampaikan dengan hormat : .............................................
Tentang : .............................................
Catatan : .............................................
Lampiran : .............................................
Untuk Mohon persetujuan dan : .............................................
tanda tangan atas
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA
Tindak lanjut Staf Pangkat
NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.
83
20. LEMBAR DISPOSISI
BUPATI PEKALONGAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Rahasia
Segera
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :
………………………… Tanggapan dan Saran
………………………… Proses lebih lanjut
………………………… Koordinasi/konfirmasi
Dst……………………….
…………………………….
84
Catatan:
Paraf dan Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI PEKALONGAN
NAMA
85
Jalan.…..... Nomor.....…. Kota …..… Kode Pos..….….
Telepon…...... Faksimile…...... Website…...… e-mail.......
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Rahasia
Segera
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat :

harap
………………………… Tanggapan dan Saran
………………………… Proses lebih lanjut
………………………… Koordinasi/konfirmasi
Dst……………………….
…………………………….
Catatan :
Paraf dan Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA
Pangkat
NIP.
21. TELAAHAN STAF
86
Jalan.…... Nomor....... Kota ….... Kode Pos…….
Telepon.….. Faksimile…… Website…… e-mail....
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………
Dari : …………………....……………………………
Tanggal : …………………………………………………
Nomor : …………………………………………………
Sifat : …………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………
Perihal : …………………………………………………
I. Pokok Persoalan :
II. Pra. Anggapan :
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :
IV. Pembahasan/analisa :
V. Kesimpulan :
VI.Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
22. PENGUMUMAN
87
BUPATI PEKALONGAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ………
TENTANG
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di…………..
pada tanggal……………
BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
88
Jalan …...... Nomor …..... Kota …....... Kode Pos ............
Telepon …... Faksimile ..... Website…… e-mail....
PENGUMUMAN
NOMOR : ……….
TENTANG
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

NAMA
Pangkat
NIP.
89
Jalan .......… Nomor …...... Kota …....… Kode Pos …...….
Telepon……… Faksimile…… Website…… e-mail....
PENGUMUMAN
NOMOR : ……….
TENTANG
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
NAMA
Pangkat
NIP.
23. LAPORAN
90
a. Ditandatangani BupatI
BUPATI PEKALONGAN
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di…………..
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
91
Jalan .….... Nomor ......…. Kota …… Kode Pos……. Telepon………
Faksimile…… Website…… e-mail....
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
B. Landasan Hukum
V. Penutup

NAMA
Pangkat
NIP.
92
Jalan .........…Nomor .........…. Kota …......... Kode Pos…….
Telepon…..…Faksimile…...... Website…..… e-mail.....
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
B. Landasan Hukum
V. Penutup
NAMA
Pangkat
NIP.
24. REKOMENDASI
93
BUPATI PEKALONGAN
REKOMENDASI
NOMOR…………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
94
Jalan….… Nomor……. Kota … … Kode Pos …….
Telepon………Faksimile…… Website…… e-mail....
REKOMENDASI
NOMOR…………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

NAMA
Pangkat
NIP.
95
Jalan….… Nomor….... Kota.....… Kode Pos......
REKOMENDASI
NOMOR…………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

NAMA
Pangkat
NIP.
25. SURAT PENGANTAR
96
Jalan.….. Nomor….... Kota.…... Kode Pos……. Telepon……
Faksimile…… Website…… e-mail....
Kepada :
Yth. .........................................................
..........................................................
di -
.............................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal,……….
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon ……………………….
26. FORMULIR BERITA
97
FORMULIR BERITA
Registrasi No …………….
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ……………………………………..
UNTUK : ……………………………………..
: ……………………………………..
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : …………..
...........................................................................................KMA ...
......................................................................................................TTK
AAA TTK ………………………………………………. KMA…………………

…………………………………………………….. TTK
BBB TTK ………………………………………………. KMA…………………
…………………………………………………….. TTK
CCC TTK DSTNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ……………….
Waktu
No Lalu Paraf
Kode Terim Kiri Lintas Operator
a m
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan
27. LEMBARAN DAERAH

98
LEMBARAN DAERAH ………………………………..
Nomor…… Tahun…… Seri ........ Nomor ......
PERATURAN DAERAH ………..

NOMOR …………
TENTANG
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………. dan seterusnya.
Diundangkan dalam lembaran daerah…………………………………………..
Nomor …………. Tahun …………...

Seri .................
Tanggal…………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PEKALONGAN,
NAMA
Pangkat
NIP
99
28. BERITA DAERAH
BERITA DAERAH ………………………………..
Nomor…… Tahun…… Seri ........ Nomor ......
PERATURAN KEPALA DAERAH ……/KEPUTUSAN KEPALA DAERAH…….

Nomor : …………………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………. dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah…………………………………………..
Nomor ………… Tahun …………..

Seri ..................
Tanggal…………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PEKALONGAN,
NAMA
Pangkat
NIP
29. BERITA ACARA

100
BUPATI PEKALONGAN
BERITA ACARA
…………………………
NOMOR : …………………
Pada hari ini tanggal …………………………………………………………

………………………………………………………………kami masing-masing :
1. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).
2. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap……
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di..........................
Pihak Pertama
Pihak Kedua BUPATI PEKALONGAN,
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
d. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati

101
102
Jalan ….…Nomor…..... Kota ...…. Kode Pos…….
Telepon……Faksimile….... Website…… e-mail....
BERITA ACARA
…………………………
NOMOR : …………………


………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Dibuat di ..........................
Pihak Pertama
Pihak Kedua
NAMA JABATAN PIMPINAN
SKPD,
NAMA
NAMA PEJABAT
Pangkat
Pangkat
NIP.
NIP.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
e. Ditandatangani Kepala SKPD
103
Jalan.....…Nomor….... Kota ….. Kode Pos….....
Telepon……Faksimile…… Website…… e-mail....
BERITA ACARA
…………………………
NOMOR : …………………


………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Dibuat di ..........................
Pihak Pertama
Pihak Kedua NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD,
NAMA
NAMA PEJABAT Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
30. NOTULEN
104
Jalan.….. Nomor….... Kota .....… Kode Pos….....
Telepon…......Faksimile.…..... Website…… e-mail....
NOTULEN
Sidang/Rapat : ………………………………………………………….
Hari/Tanggal : …………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………
Waktu sidang/rapat : …………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………
2. dan seterusnya.
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat :
Ketua : ………………………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………………...
Pencatat : ………………………………………………………...
Peserta Sidang/Rapat : 1. ………………………………………………………

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/ Rapat: 1. ………………………………………………………

2. dan seterusnya.
1. Kata pembuka : ………………………………………………………….

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Peraturan : …………………………………………………………
.......................................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA
Pangkat
NIP.
31. MEMO
105
BUPATI PEKALONGAN
MEMO
Dari : ...........................................................................................
Kepada : ............................................................................................
ISI : .....................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
BUPATI PEKALONGAN
Tanda Tangan atau Paraf
106
Jalan.…...Nomor…..... Kota ....… Kode Pos…....
Telepon…Faksimile… Website…… e-mail....
MEMO
Dari : ........................................................................................
Kepada : .........................................................................................
ISI: ....................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................
Tanda Tangan atau Paraf
32. DAFTAR HADIR

a. Daftar Hadir Pertemuan/Rapat
107
108
Jala...… Nomor...…. Kota ….... Kode Pos....…
Telepon…… Faksimile….... Website…… e-mail...
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .............................................................................
Tanggal : .............................................................................
Waktu : ..............................................................................
Tempat : ..............................................................................
Acara : ...............................................................................
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET
1.
2.
3.
dan
se
te
rus
nya
NAMA
Pangkat
NIP.
b. Daftar Hadir Harian
109
Jalan…..... Nomor…..... Kota .….... Kode Pos…....
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
TANGGAL KET
NO NAMA PANGKAT/GOL
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
NAMA
Pangkat
NIP.
33. PIAGAM
110
BUPATI PEKALONGAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
BUPATI PEKALONGAN dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................
NIP/NRP : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Instansi : ......................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................
BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
34. SERTIFIKAT
111
BUPATI PEKALONGAN
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/ Atas partisipasinya dalam .....................................

yang diselenggarakan oleh ...........................................................
dari tanggal ................ s.d ........... bertempat di ..........................
BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
112
35. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP)
BUPATI PEKALONGAN
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ................../ .................../ .........
Bupati Pekalongan Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38
Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : .....................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................../.......................................
NIP : 0000000000000000000/00000
Pas Foto Pangkat/Gol. Ruang : ............................./.....................
4x6 Jabatan : .....................................................................................
Instansi : ......................................................................................
L U L U S
Kualifikasi : ......................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan .................................... Kabupaten Pekalongan yang diselenggarakan oleh
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pekalongan di ............................... dari tanggal ....................... sampai
dengan ................ yang meliputi...............................
BUPATI PEKALONGAN
NAMA
109
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ..........................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual
setempat) .................................................................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN PEKALONGAN
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
110
b. Ditandatangani Kepala SKPD Atas Nama Bupati
BUPATI PEKALONGAN
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ................../ .................../ DDN
Bupati Pekalongan. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002
dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ....................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................../................................................
NIP : 0000000000000000000/00000
Pas Foto
4x6 Pangkat/Gol. Ruang : ............................./.....................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : ......................................................................................
L U L U S
Kualifikasi : ......................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................. Kabupaten Pekalongan yang diselenggarakan oleh
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pekalongan di ............................................... dari
tanggal ............................................ sampai dengan .............................................. yang meliputi...................................

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL,
NAMA
111
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) .…………….……......................................................................................
.……………..…………………………………………………......................................………………................................
................…………….……………………............................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ................
…………………………………………………………………………….......................................................................…..
…..…………………………………………………………………………………………………............................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN pEKALONGAN
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
112
112
B. PENEMPATAN a.n, u.b, Plt., Plh. DAN Pj.
1. Penggunaan ”a.n”:

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan ”u.b”:

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN .......................,
NAMA
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan ”Plt.”:
Plt.. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

PEKALONGAN
ASISTEN .............,
NAMA
Pangkat
NIP.
4. Penggunaan ”Plh.”:
Plh. BUPATI PEKALONGAN

WAKIL BUPATI,
NAMA
5. Penggunaan ”Pj.”:
Pj. BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
113
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA.
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

Contoh :
1. (b) BUPATI PEKALONGAN (c)
(a) NAMA JELAS
Keterangan :
(a) Paraf untuk Kepala Bagian
(b) Paraf untuk Asisten Sekretaris Daerah
(c) Paraf untuk Sekretaris Daerah
2. a.n. BUPATI PEKALONGAN

(b) SEKRETARIS DAERAH (c)
(a) NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
Keterangan :
(a) Paraf untuk Kepala Sub Bagian
(b) Paraf untuk Kepala Bagian
(c) Paraf untuk Asisten Sekretaris Daerah
3. (a) KEPALA SKPD (b)

KABUPATEN PEKALONGAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Keterangan :
(a) Paraf untuk Kepala Seksi/ Kasubbid/ Kasubbag
(b) Paraf untuk Kepala Bagian TU / Kepala Bidang
114
(7) Pembubuhan Paraf Koordinasi
Contoh :
1. bentuk stempel paraf koordinasi naskah dinas yang ditujukan
kepada Bupati :
Jabatan Paraf
Sekda
Asisten
Kabag

kepada Sekretaris Daerah :
Jabatan Paraf
Asisten
Kabag
Kasubag

kepada Asisten Sekretaris Daerah :
Jabatan Paraf
Kabag
Kasubag
D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.

Yang menggunakan Lambang.
 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan Lambang
1 CM 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
115
Contoh Stempel Jabatan BUPATI
X X : BUPATI
XX
XXX XX : PEKALONGAN
XXX XXX : LAMBANG NEGARA
 
XX
Contoh Stempel Jabatan Ketua DPRD KABUPATEN PEKALONGAN
X X : KETUA DPRD
XXXXX XX : KABUPATEN PEKALONGAN
XXX XXX: LAMBANG DAERAH
 
XX
Contoh Stempel Instansi:

1. Stempel Sekretariat Daerah
X X : PEMERINTAHKABUPATEN
XXXXX XX : PEKALONGAN
XXX XXX: SETDA
 
XX
2. Stempel Sekretariat DPRD .
XXX XXX : SEKRETARIAT DPRD
 
XX
116
3. Stempel Dinas Daerah
XXX XXX : DINAS KESEHATAN
 
XX
4. Stempel Lembaga Teknis Daerah
XXX XXX : BADAN/KANTOR.............
 
XX
5. Stempel Kecamatan
XXX XXX : KECAMATAN..................
 
XX
6. Stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
1,7 cm 1,8 cm
0,5 CM 1,2 cm
 
117
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop Naskah Dinas BUPATI PEKALONGAN
BUPATI PEKALONGAN
Jalan Alun - alun Utara Nomor 1 Kajen Kabupaten Pekalongan Provinsi Jawa Tengah
Telepon (0285) 381000 - 381001 Faksimile. (0285) 381006
Website www.pekalongankab.go.id E-mail: -
118
Contoh 2 : Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah Kabupaten Pekalongan
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Alun-alun Utara Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161
Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006
Web : ................ email : .............
Contoh 3 : Kop Naskah Dinas Sekretariat DPRD Kabupaten Pekalongan

SEKRETARIAT DPRD
Jalan .................. Nomor ............ Kajen Kode Pos 51161
Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006
Web : ................ email : .............
Contoh 4 : Kop Naskah Dinas Daerah

DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Bahurekso Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161
Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006
Website.................... Email .....................
Contoh 5 : Kop Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah

119
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP
Jalan .................. Nomor ............ Wiradesa, Kode Pos ........
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Contoh 7 : Kop Naskah Dinas Rumah Sakit Daerah

RSUD KRATON
Jalan ............... Nomor ............ Kota ....... , Kode Pos .............
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
120
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Contoh 9 : Kop Naskah Kecamatan

KECAMATAN KAJEN
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Contoh 10 : Kop Naskah Kelurahan

KECAMATAN KAJEN
KELURAHAN KAJEN
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Contoh 11 : Kop Naskah Pemerintahan Desa

121
KECAMATAN KAJEN
KEPALA DESA KEBONAGUNG
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................

KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG
SEKRETARIAT DESA
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Contoh 12 : Kop Naskah UPT Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJEN 1
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Contoh 13 : Kop Naskah UPT Dinas Pendidikan

122
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KAJEN
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Contoh 14 : Kop Naskah UPT Dinas Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN
UPT KECAMATAN KESESI
SD NEGERI JAGUNG 01
Jalan .................. Nomor ............ ......, Kode Pos 51161
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
123
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.
UKURAN HURUF
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
Contoh 1 : Sampul Naskah Dinas Bupati :
BUPATI PEKALONGAN
Website: ................ E-mail : ...................
Nomor : / / Kepada :
Yth.
Stempel ………………
……………..
...
………………
Contoh 2 : Sampul Naskah Dinas Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Alun – alun Utara Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161
Website: ................ E-mail : ...................
Kepada :
Nomor : / / Yth.
…………………
Stempel …………..
..
…………………
…………
di –

124
SEKRETARIAT DPRD
Jalan ..................................................... Kode Pos ................
Telepon ................................. Faks. ..............................
Website: ................ E-mail : ...................
Nomor : / /
Kepada :
Yth.
Stempel
………………
……………..
..
………………
Contoh 4 : Sampul Naskah Dinas Dinas Daerah

DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Bahurekso Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161
Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006
Website.................... Email .....................
Kepada :
Nomor : / / Yth.
……………………
Stempel ………..
..
……………………
………
Contoh 5 : Sampul Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah

Jalan .................. Nomor ............ Wiradesa, Kode Pos ........
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Nomor : / / Kepada :
Yth.
Stempel ……………………
………..
..
……………………
………
125
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Nomor : / / Kepada
:
Stempel Yth.
………………
……………..
..
………………
Contoh 7 : Sampul Naskah Lembaga Teknis Daerah

RSUD KRATON
Jalan ............... Nomor ............ Kota ....... , Kode Pos .............
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada
Nomor : / / :
Yth.
Stempel ………………
……………..
..
………………

KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon
(0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / /
………………………
……..
Stempel
..
………………………
……
Contoh 9 : Sampul Naskah Dinas Kecamatan

126
KECAMATAN KAJEN
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / / ……………………
………..
Stempel ..
……………………
………
Contoh 10 : Sampul Naskah Dinas Kelurahan

KECAMATAN KAJEN
KELURAHAN KAJEN
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / / ………………………
……..
Stempel
..
………………………
……
Contoh 11 : Sampul Naskah Dinas Pemerintahan Desa

KECAMATAN KAJEN
KEPALA DESA KEBONAGUNG
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / / ……………………
………..
Stempel ..
……………………
………
127
KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG
SEKRETARIAT DESA
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / / ……………………
………..
Stempel ..
……………………
………
Contoh 12 : Sampul Naskah Dinas UPT Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJEN 1
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / / ……………………
………..
Stempel ..
……………………
………
Contoh 13 : Sampul Naskah Dinas UPT Dinas Pendidikan

128
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KAJEN
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / / ………………………
……..
Stempel
..
………………………
……
Contoh 14 : Sampul Naskah Dinas UPT Dinas Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN
UPT KECAMATAN KAJEN
SD NEGERI KEBONAGUNG 2
Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) ..................
Website.................... Email .....................
Kepada :
Yth.
Nomor : / / ………………………
……..
Stempel ..
………………………
……
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.

129
1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang
Contoh :
2. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kabupaten.

b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.
3. BAHAN
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan

kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan
lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat

menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
130
Contoh 1. Papan nama Kantor Bupati
KANTOR BUPATI PEKALONGAN

Telepon (0285) 381000 - 381001 Faks. (0285) 381006
Contoh 2. Papan Nama SKPD
SEKRETARIAT DAERAH

Telepon (0285) 381000 - 381001 Faks. (0285) 381006
Contoh 3.
SEKRETARIAT DPRD
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 4.
131
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 5.
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 6. Papan nama yang terletak satu komplek.
1. DINAS.....................
2. BADAN....................
3. KANTOR.................
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 7. Papan nama Kecamatan
132
KECAMATAN KAJEN
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 8. Papan nama Kelurahan
KECAMATAN KAJEN
KELURAHAN KAJEN
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 9. Papan nama Pemerintahan Desa
KECAMATAN WONOPRINGGO
KEPALA DESA ROWOKEMBU
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
133
Contoh 10. Papan nama Pemerintahan Desa
KECAMATAN WONOPRINGGO
DESA ROWOKEMBU
SEKRETARIAT DESA
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 11. Papan nama UPT Dinas Pendidikan
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KAJEN
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 12. Papan nama UPT Dinas Kesehatan

134
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJEN 1
Jalan ........................................ Kode Pos ......................

Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
BUPATI PEKALONGAN,
AMAT ANTONO
135

Revisi LAMPIRAN PERBUP TATA NASKAH DINAS Seting Halaman Di Pake

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi LAMPIRAN PERBUP TATA NASKAH DINAS Seting Halaman Di Pake

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI PEKALONGAN

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang: a. bahwa ..............................................................................

Mengingat: 1. Undang – Undang ...........................................................;

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG..........................................

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

PERATURAN BUPATI PEKALONGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang: a. bahwa ………………………………………………………………….

Mengingat: 1. Undang-Undang ................................................................

Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG...........................................

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BERSAMA BUPATI PEKALONGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PEKALONGAN DAN BUPATI/WALIKOTA…............................,

Menimbang: a. bahwa ...............................................................................

Mengingat: 1. Undang-Undang ................................................................

Menetapkan: PERATURAN BERSAMA BUPATI PEKALONGAN DAN

Dalam peraturan bersama ini yang dimaksud dengan:

Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

BUPATI/ WALIKOTA ………, BUPATI PEKALONGAN,

PROVINSI JAWA TENGAH

KEPUTUSAN BUPATI PEKALONGAN

Menimbang: a. bahwa …………………………………...…………………………….

Mengingat: 1. Undang-Undang ……………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KEPUTUSAN BUPATI PEKALONGAN

NOMOR ………...... TAHUN ………….

Menimbang: a. bahwa ............................................................................

Mengingat: 1. Undang-Undang ............................................................;

a.n. BUPATI PEKALONGAN

Dalam rangka …...…………………..................................................................

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI PEKALONGAN

Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun

Jalan ….…Nomor……….. Kota. …….. Kabupaten .............Provinsi

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun

Nomor : ......................... Yth. .........................................................

a.n. BUPATI PEKALONGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun

Nomor : ......................... Yth. .......................................................

NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD

Yang bertandatangan dibawah ini :

b. Jabatan : BUPATI PEKALONGAN

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ............................./ NIP...............................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN