LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI KEBUMEN

NOMOR TAHUN 2014
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS, BENTUK DAN UKURAN STEMPEL,

UKURAN DAN CONTOH KOP NASKAH DINAS, BENTUK DAN CONTOH
SAMPUL NASKAH DINAS, BENTUK, UKURAN,
DAN CONTOH PAPAN NAMA

A. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS

1. BENTUK RANCANGAN PERATURAN DAERAH

BUPATI KEBUMEN
PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN

NOMOR ...… TAHUN …....

TENTANG

..........................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KEBUMEN,

Menimbang : a. bahwa ….........................................................;

b. bahwa ….........................................................;
c. dan seterusnya ......................….....................;

Mengingat : 1. Undang- Undang ….........................................;

2. Peraturan Pemerintah…..................................;
3. dan seterusnya .....................….......................;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KEBUMEN

dan

BUPATI KEBUMEN

29
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ................................

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

.........................................................................................................
....................................................................…..................................

BAB II
.......................................
Pasal .......

.........................................................................................................
.........................................................................................................

BAB...........
.......................................
Pasal .......

.........................................................................................................
............................................................................ (dan seterusnya)

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Kebumen.

Ditetapkan di ....….....
pada tanggal ….......

BUPATI KEBUMEN,

tanda tangan

(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)

Diundangkan di ....….
pada tanggal .........

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KEBUMEN,

tanda tangan

(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN TAHUN...… NOMOR.....…

30
 2. BENTUK RANCANGAN PERATURAN DESA

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN ............................
DESA..........................
Jl. ........... Nomor ...... Kota.............Telp.......... FAX...... Kode Pos ........

PERATURAN DESA................
KECAMATAN.....................KABUPATEN KEBUMEN

NOMOR ...…...... TAHUN .........…....

TENTANG

..........................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA................ ,

Menimbang : a. bahwa ….........................................................;

b. bahwa ….........................................................;
c. dan seterusnya ......................….....................;

Mengingat : 1. Undang- Undang …........................................;

2. Peraturan Pemerintah….................................;
3. dan seterusnya ..............................................;

Dengan Persetujuan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.................

dan

KEPALA DESA................

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG ................................

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

.........................................................................................................
....................................................................…..................................

31
 BAB II
.......................................
Pasal .......

................................................................................................................................
................................................................................................................................

BAB...........
.......................................
Pasal .......

................................................................................................................................
...................................................................................................... (dan seterusnya)

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ....….....
pada tanggal …..........

KEPALA DESA................,

tanda tangan

NAMA TANPA GELAR

32