LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA DINAS

KESEHATAN KABUPATEN
TEGAL
NOMOR : 440.1/ /2022
TANGGAL :

A. PERATURAN KEPALA PUSKESMAS

KOP SURAT

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : .............TAHUN.....

TENTANG

.........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ...,

Menimbang : a. bahwa.....................................................................;
b. bahwa.....................................................................;
c. bahwa.........................................;
d. dst.

Mengingat : 1. Undang-Undang .............................................;

2. Peraturan Pemerintah .....................................;
3. Peraturan Presiden..........................................;
4. Peraturan Menteri...........................................;
5. Peraturan Bupati ............................................;
6. Dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG .......................................................

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

..................................................................................................................

Pasal 2

...................................................................................................................

BAB II

.....
 Pasal 3

.............................................................................................................

dst

Peraturan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Kepala Puskesmas ini.

Ditetapkan di ....

pada tanggal ......

KEPALA PUSKESMAS ....,

NAMA
B. KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA .......

NOMOR 440.1/......... TAHUN ..........

TENTANG

...........................................................................................

...........................................................................................

KEPALA .......,

Menimbang : a. bahwa.......;
b. bahwa........;
c. bahwa.......
Mengingat : 1. Undang-Undang...;
2. Peraturan Pemerintah.....;
3. Peraruran Presiden.....
4. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

Ditetapkan di ...........
pada tanggal............
KEPALA .......,

NAMA
C. SURAT BIASA

KOP SURAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth ............................................................
di -
Slawi

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Hal : ............................................

............................................

.........................................................................................
.................. ..................................................................................................
................... .................................................................................................
....................

.................................................................................................
..........................

.....................................................................................................................
......

.................................................................................................
..........................

KEPALA .......,

NAMA

Pangkat

NIP.

Tembusan :

1. ......................................;
2. ......................................;
3. dst.
D. SURAT KETERANGAN
 KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
NOMOR : .....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................................................
2. Jabatan : ............................................................................

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ...................................................................
b. NIP : ...................................................................
c. Pangkat/Golongan : .................................../.....................................
d. Jabatan : ..........................................................................
e. Maksud : ..............................................................
.............................................................................
....................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan :
1. ......................................;
2. ......................................;
3. dst.
E. SURAT PERINTAH TUGAS

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : .....................................

Dasar : .............................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ..........................................................

Pangkat : .......................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : ..........................................................

2. Nama : ........................................................
Pangkat : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................

Untuk : 1. ............................................................
2. ..............................................................................
3. ..................................................................................

Ditetapkan di Slawi
pada tanggal ...................

KEPALA ....... ,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan :
1. ......................................;
2. ......................................;
3. dst.
F. SURAT IZIN

KOP SURAT

SURAT IZIN

NOMOR : ....................................

Dasar : a. ..................................................................................

...............................

b. ..........................................................................................

.......................................................................

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : ................................................................................................
.

Jabatan : ................................................................................................
.

Alamat : .....................................................................................

Untuk : ..................................................................................

Ditetapkan di Slawi
pada tanggal ..............

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan :
1. ......................................;
2. ......................................;
3. dst.
G. SURAT PERJANJIAN

KOP SURAT

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ......... / ........... / ......... / .........

TENTANG

.................................................................................

.................................................................................

Pada hari ...................., Tanggal ............., Bulan ...................... dan

Tahun ................. bertempat di ......................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. ............................................................................................................
PIHAK KE I
2. ............................................................................................................
PIHAK KE II

Pasal ................

.....................................................................................................................
...... (isi perjanjian)

Pasal ................

.....................................................................................................................
......

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA ............................,

NAMA NAMA
Pangkat
NIP

Saksi-saksi :
1. .......................... (tandatangan)
2. .......................... (tandatangan)
3. dst ....................
H. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi KEPALA .......

perintah
2. Nama pegawai yang
diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan
menurut PP No 6 Tahun
1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut
peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan
dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Slawi
pada tanggal ..............

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP
 SPPD No. : ..................................
Berangkat dari : ..................................
(Tempat kedudukan) : ..................................
Pada tanggal : ..................................
Ke : ..................................

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...........

Pada tanggal : .............................. Ke : .............
Kepala : .............................. Pada tanggal : ..............
Kepala : ...........

III. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...........

Pada tanggal : .............................. Ke : ............
Kepala : .............................. Pada tanggal : ............
Kepala : ............

IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : .......

Pada tanggal : .............................. Ke : .................
Kepala : .............................. Pada tanggal : ............
Kepala : ............

V. Tiba kembali di
: .......................................
Pada Tanggal
: .......................................
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

...............

NAMA
Pangkat
NIP.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
I. SURAT KUASA

KOP SURAT

SURAT KUASA
NOMOR : ................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan : KEPALA .......

MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..........................................................
b. NIP : ..........................................................
c. Pangkat/Golongan : ..........................................................
d. Jabatan : .............................................................
Untuk :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
............................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN KEPALA .......,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Tembusan :
1. ..........................................;
2. ..........................................;
3. dst.
J. UNDANGAN
KOP SURAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. .............................................
......................................................
..............
......................................................
..............
di –
...................................
Nomor : ............................
Sifat : ............................
Lampiran : ............................
Hal : Undangan

............................................................................................................
.....................................................................................................................
.........................................................
Hari : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................
Waktu : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Acara : ......................................................................
Catatan : ......................................................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
.............

Dikeluarkan di Slawi
pada tanggal ............

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ..........................................;
2. ..........................................;
3. dst,
K. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : .....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
Jabatan : KEPALA .......
Pangkat/Golongan : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Yang diangkat berdasarkan
Peraturan .....................................................................................
Nomor ...........................................
Terhitung .......................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ............................................di, -
....................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan :
1. ......................................;
2. ......................................;
3. dst.
L. SURAT PANGGILAN

KOP SURAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. .............................................
......................................................
..............
di –
...................................

Nomor : ............................
Sifat : ............................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor .......................................................................................
..., pada :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .......................................................................
Pukul : ........................................................................
Tempat : ...........................................................................
Menghadap
Kepada : ...........................................................................
Alamat : ...................................................................
Untuk : ............................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan :
1. ......................................;
2. ......................................;
3. dst.
M. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

KOP SURAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ..........................................
......................................................
..............
di –
...................................

Nomor : ............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ......................................................

Tentang : ...................................................

Catatan : ................................................

Lampiran : ...............................................

Untuk mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : ....................................................

.........................................

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA .......,

Tindak lanjut staf NAMA

Pangkat
NIP.
N. LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl Surat :  Sangat segera
 Segera
 Rahasia
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

 ................................................  Tanggapan dan Saran
........  Proses lebih lanjut
 ................................................  Koordinasi / konfirmasikan
........  ............................................
 ................................................ ........
........ ............................................
Dan seterusnya ............ ........

Catatan :

KEPALA .......
Paraf dan tanggal

Nama Pejabat
O. TELAAH STAF

KOP SURAT

TELAAH STAF

Kepada : ...................................................................

Dari : ........................................................................

Tanggal : ......................................................................

Nomor : .......................................................................

Lampiran : ...........................................................................

Hal : ..........................................................................

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP
P. LAPORAN

KOP SURAT

LAPORAN
TENTANG
................................................................................

I. Pendahuluan
A. Umum / latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup

Dibuat di Slawi
pada tanggal ..................

KEPALA .......

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Q. REKOMENDASI

KOP SURAT

REKOMENDASI
NOMOR : .......................................

TENTANG

............................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.......................................................................................

a. ............................................................................................................
...........................
............................................................................................................
...........................

b. ............................................................................................................
...........................
............................................................................................................
...........................

............................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA .......,

NAMA
Pangkat
NIP.
R. SURAT PENGANTAR

KOP SURAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ....................................................
......................................................
..............
di –
...................................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ..................................

No
Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
.

Diterima tanggal ................................

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN KEPALA .......,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP
S. BERITA ACARA

KOP SURAT

BERITA ACARA
NOMOR : .........................

Pada hari ini

tanggal ......................................................................................................
..........................................................................................kami masing-
masing :
1. ................................................................ yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan
dan Alamat)
2. .............................................................. yang selanjutkan disebut
PIHAK KEDUA
............................................................................................................
...........................
.....................................................................................................................
..............................
..................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ..............

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ............................

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN KEPALA ....,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA
Pangkat
NIP.
T. NOTULEN

KOP SURAT

NOTULEN

SIDANG RAPAT
: ..............................................................................
Hari/Tanggal
: ..............................................................................
Waktu Panggilan
: ..............................................................................
Waktu Sidang/rapat
: ..............................................................................
Acara : .............................................................................
.
1. ...................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

Sidang/Rapat
: ..............................................................................
Hari/Tanggal
: ..............................................................................
Waktu Panggilan
: ..............................................................................
Peserta Sidang/Rapat :
1. ..............................................
2. dan seterusnya
KEGIATAN SIDANG/RAPAT :
1. ..............................................
2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan
: ..............................................................................
2. Pembahasan : ....................................................................
..........
3. Peraturan : .............................................................................
.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.
U. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

KOP SURAT

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ......................................................................................

Tanggal : ......................................................................................

Waktu : .............................................................................

.........

Tempat : ......................................................................................

Acara : ......................................................................................

JABATAN / TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN

1.

2.

3.

Dan

seterusny

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN,

NAMA
 Pangkat
NIP.
V. SERTIFIKAT

LOGO PEMKAB TEGAL

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TEGAL

SERTIFIKAT

Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya

dalam ............................................................................

........................................ yang diselenggarakan

oleh ..........................................................

dari tanggal .................. .s.d ........................ bertempat

di ...................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA
W. CONTOH SISTEMATIKA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

1. Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang
meliputi:
Kata Pengantar
1. Pendahuluan
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Manajemen Pelayanan
3. Tanggung jawab manajemen
4. Tinjauan Manajemen
5. Manajemen sumber daya
6. Penyelenggaraan pelayanan
7. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
8. Penutup
9. Lampiran (jika ada)
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Kata pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksnaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan Puskesmas.
Bab IV. Analisis Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
3. Pedoman/ Panduan
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
 BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman dan Tata Nilai
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
 BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

4. Kerangka Acuan
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan dan Tata Nilai
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

5. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/heading SOP :
Judul SOP
No. : Lambang
Logo Pemda SOP Dokumen Puskesmas
No Revisi :
Tanggal :
terbit
Halaman :
Nama Nama
Puskesmas Tanda tangan Kepala Puskesmas Kepala
Puskesmas
NIP.
Jika SOP lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP :
1. Pengertian
 2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Bagan alir
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

 Penjelasan :
Penulisan SOP menggunakan huruf arial ukuran 12. Penulisan
yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi kotak/ tabel. Rekaman historis dibuat jika
ada perubahan SOP, memuat apa yang diubah dan isi
perubahannya.

a. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo
a) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten, dan lambang Puskesmas.
b) Bagi klinik Pratama dan tempat praktek mandiri dokter/
tempat praktek mandiri dokter gigi logo yang dicantumkan
adalah logo klinik pratama dan tempat praktek mandiri
dokter/ tempat praktek mandiri dokter gigi.
2) Kotak Kop/Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul
SOP, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, atau logo dan
nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) NomorRevisi : diisi dengan status revisi, dengan
menggunakan angka. Contoh : untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. misalnya :SOP terdiri dari
5 halaman maka penulisan halaman pertama : 1/5, namun
di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala FKTP
dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian
diisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan
berisi kebijakan Kepala Puskesmasyang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
 bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi
berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5. Prosedur/Langkah- langkah
bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Bagan alir (flow chart)
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Bagan alir hanya digunakan untuk
tindakan kritis.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya
 tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan

Berisi tindakan yang perlu diperhatikan setelah melakukan
prosedur.
8. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
9. Dokumen terkait
Berisi dokumen atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
10. Rekaman Historis Perubahan
Berisi penjelasan perubahan SOP.
Catatan : kolom SOP harus memenuhi 10 unsur tersebut di atas,
jika tidak dibutuhkan maka kolom tidak dihilangkan, tetapi diisi
dengan tanda (-).

b. Syarat Penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
 membuat alurnya kemudian Tim mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenali pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
c. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 (1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut (jika
diperlukan)
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas

KEPALA DINAS KESEHATAN,

RUSZAENI
X. KOP SURAT
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..
Alamat : ……………………………………………

KEPALA DINAS KESEHATAN,

RUSZAENI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM ………………..
Alamat : ……………………………………………

KEPALA DINAS KESEHATAN,

RUSZAENI