KATA 

PENGANTAR 

Puji dan syukur kami panjatk
an kepada Tuhan Yang Maha 
Esa atas Berkat dan 
Bimbingan-Nya, sehingga Pa
nduan Time Out dapat diseles
aikan dan diterbitkan. 

Panduan Time Out ini dibuat 
agar dapat digunakan dalam 
menjalankan kegiatan 
pelayanan bagi petugas yang 
ada di Unit Kamar Bedah sehi
ngga pelayanan yang 
diberikan kepada pasien dapat 
dipertanggungjawabkan secar
a profesional.  

Untuk
peningk
mutu
pelayan
diperlukan
kebijaka
atan an  pengembang
n, 
an 
pedoman, panduan dan prose
dur. Untuk itu kami sangat m
embutuhkan masukan, 
kritik  dan  saran  yang  mem
bangun  dari  para  pembaca  
untuk  pengembangan 
pedoman ini.    
i 
 DAFTAR ISI 

KATA PENGANTA
R .............................
.................................
.................................
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. Error! Bookma 
... i 
Bookm
DAFTAR ISI ............
.................................. Bookm
..................................
................................. 
ii 

A.DEFINISI ............
.............................
.............................
.............................
...... Error! 
B.
TUJUAN .............
.............................
.............................
.............................
...... Error! 
BAB II RUANG LIN
GKUP ......................
.................................
................................. 
2 
BAB III TATA LAKS
ANA ........................
.................................
................................ 
3 
A.
TATA LAKSAN
A SIGN IN ..........
.............................
.............................
....... 3 
B.
TATA LAKSAN
A TIME OUT .....
.............................
.............................
........ 4 
C.
TATA LAKSAN
A SIGN OUT ......
.............................
.............................
.......
7 

BAB IVDOKUMENT
ASI ..........................
.................................
................................ 
8 
FORM SURGICAL 
SAFETY CHECKLI
ST ...........................
................................. 
8 

ii 
BAB I  
DEFINISI 

A. DEFINI
SI 
Keselamatan 
pembedahan, 
adalah suatu 
program yang 
dilakukan Ti
m Bedah 
terhadap pasi
en yang akan 
dioperasi, unt
uk meningkat
kan keselama
tan pasien 
selama prose
dur pembeda
han, mencega 
hterjadinya k
esalahan loka
si operasi 
dan gi
pros
opermeng
kom
edur
asi,uran
plika
pembedahan. 

B.  TUJUAN 
1.  Tujuan U
mum 
Tujuan utama 
program ini a
dalah mencip
takan perilak
u tim pembed
ahan 
dan lingkung
an pembedah
an yamg ama
n bagi pasien. 
Sehingga terc
ipta 
pembedahan  
yang  aman,  
anesthesi  ya
ng  aman,  pe
rawatan  yan
g  aman 
hingga terwuj
ud keselamat
an pasien yan
g maksimal. 

2.  Tujuan K
husus 
a.
Mencegah te
rjadinya me
dical error di 
kamar opera
si  yang meli
puti : 
1)  salah pros
edur 
2)  salah pasi
en 
3)  salah loka
si insisi 
4)  salah pem
berian obat 
5)  menguran
gi risiko cider
a pasien akib
at luka tekan, 
hipotermi, lu
ka 
bakar 
6)  risiko terj
adi infeksi ka
rena luka ope
rasi 
b.  Mencegah 
kegagalan tin
dakan yang te
lah direncana
kan  
3.
Menciptak
an komuni
kasi yang e
fektif pada 
tim bedah 
4.  Mendoron
g perilaku se
bagai teamw
ork 
5.  Berdisipli
n dalam tim    
                       
       

1 
BAB II 
RUANG LIN
GKUP 

Pelaksanaan p
rosedur kesel
amatan bedah
, dilakukan ol
eh Team Wor
k di Kamar O
perasi 
yang terdiri d
ari : 

1.  Ahli Beda
h,  
2.  Ahli Anest
hesi, 
3.  Perawat A
nesthesi,  
4.  Perawat In
strumentaris,  
5.  Perawat A
sisten,  
6.  Perawat Si
rkuler  
2 
BAB III 
TATALAKS
ANA 

Pemeriksaan p
asien di Kamar 
Operasi menur
ut Keselamata
n Pembedahan 
(Surgical 
Safety) dilakuk
an dalam tiga t
ahap, yaitu : 

A. TATA LA
KSANA SIG
N IN 
Sign In  merup
akan  tahap  pe
rtama  saat  pa
sien  tiba  di  R
uang  terima  
Kamar 
Operasi. Sebel
um dilakukan i
nduksi anestesi 
tim bedah haru
s hadir, tetapi 
bila tidak 
memungkinka
n, minimal ada 
kehadiran ahli 
anestesi dan pe
rawat untuk m
elakukan 
beberapa peme
riksaan terhada
p kondisi pasie
n dan sarana p
endukung  pe
mbedahan. 
Pada tahap ini 
yang dilakuka
n pengecekan 
adalah : 
1.  Identitas pa
sien 
Tim bedah me
minta kepada 
pasien dan ata
u keluarganya 
menyatakan se
cara 
lisan nama len
gkap pasien, ta
nggal lahir/ ala
mat, dan meny
atakan tindaka
n apa 
yang akan dila
kukan pada ba
gian tubuhnya. 
2.  Persetujuan 
operasi/ Inform
ed consent 
Tim  bedah  m
enanyakan  ten
tang  persetuju
an  serta  apak
ah  informasi  
yang 
diberikan  pasi
en  dan  keluar
ga  sesuai  den
gan    data  yan
g  ada  dalam  
catatan 
Rekam Medis 
dan gelang ide
ntitas pasien. 
Apabila pasien 
dalam keadaan 
Gawat 
darurat, atau m
erupakan pasie
n anak-anak at
au pasien yang 
tidak mampu u
ntuk 
berkomunikasi 
dengan baik, 
maka  pernyat
aan bisa  diwa
kilkan oleh ora
ng tua, 
atau wali pasie
n / keluarga. 
3.  Lokasi Ope
rasi/ Penandaa
n Daerah Oper
asi 
Pemberian tan
da lokasi pemb
edahan diberik
an oleh ahli be
dah yang mela
kukan 
operasi. Penan
daan dilakukan 
teritama dalam 
kasus yang me
libatkan perbe
daan 
kanan atau kiri
, struktur atau t
ingkat, misaln
ya jari tertentu, 
kaki, ruas tula
ng 
belakang. Pena
ndaan dilakuka
n dengan men
ggunakan tinta 
permanen yan
g bisa 
dilihat pada sa
at dilakukan de
sinfeksi pada a
rea operasi. Pe
nandaan dilaku
kan 
dengan mengg
unakan inisial 
nama dokter. 
4.  Pemeriksaa
n Kelengkapan 
Anestesi 
Pengecekkan k
elengkapan an
estesi disini m
eliputi, keama
nan obat anest
esi yang 
akan diberikan 
pada pasien, te
rsedianya obat
- obat anestesi, 
peralatan anest
esi 
yang berfungsi 
 dengan  baik,  
peralatan bant
uan pernafasan 
berfungsi  den
gan 
baik ,tersedia gas –gas anestesi yaitu Oksigen dan N2O, agen inhalasi, suction, 
tersedianya alat dan obat emergency. Alat Pulse Oxymetry harus terapasang dan 
berfungsi dengan baik, sebelum dilakukan tindakan induksi anestesi. Pembacaan 
hasil pulse oxymetry, yaitu denyut nadi dan saturasi oksigen pasien dilakukan di 
depan tim bedah. 
5.  Riwayat alergi 
Ahli anestesi harus memastikan apakah pasien mempunyai riwayat alergi atau 
tidak, serta mengetahui risiko apabila pasien mempunyai riwayat alergi.  
6.  Gangguan jalan napas/ risiko aspirasi. 
Ahli anestesi harus memastikan tentang kondisi pernapasan pasien mengalami 
gangguan atau tidak, serta adanya risiko aspirasi. Peralatan dan obat-obatan 
untuk antisipasi komplikasi harus dicek fungsi dan keberadaanya. 
7.  Risiko kehilangan darah > 500 ml, anak-anak 7 ml/kg BB 
Ahli anestesi harus memperkirakan adanya risiko perdarahan atau tidak pada 
prosedur  pembedahan  yang  akan  dilakukan.  Memastikan  adanya  cairan  dan 
darah umtuk resusitasi perdarahan. Risiko kehilangan darah harus ditinjau lagi 
oleh ahli bedah saat tahap selanjutnya yaitu time out. 
8.  Surgeon Review 
Adalah perhatian khusus pada pasien, langkah kritikal, dan adanya instrument 
khusus atau implant. 
9.  Anesthesilogist Review 
Perhatian khusus pada pasien dan rencana resusitasi kritikal. 

B.  TATA LAKSANA TIME OUT 
Time out adalah tahap kedua atau langkah final pada pelaksanaan keselamatan 
Pembedahan. Pelaksanaan dilakukan pada saat pasien sudah ada di dalam ruang 
operasi, sesudah induksi anestesi dan sebelum ahli bedah melakukan sayatan pada 
kulit pasien. Jika sayatan tidak diperlukan, maka hal ini dilakukan sebelum memulai 
procedure invasive. Untuk kasus dalam 1 pasien yang akan dilakukan beberapa 
tindakan, dan dilakukan oleh beberapa ahli bedah,  maka tahap ini dilakukan setiap 
prosedur pembedahan dan setiap pergantian ahli bedah. Tujuan dari tahap ini adalah 
untuk mencegah terjadinya salah pasien, salah lokasi, salah prosedur pembedahan, 
meningkatkan kerjasama dan meningkatkan komunikasi di antara tim bedah, serta 

4 
meningkatkan keselamatan pasien selama pembedahan. Pada pelaksanaan tahap ini 
seluruh anggota tim bedah harus sudah hadir di ruang operasi dan menghentikan 
kegiatan lain untuk berkonsentrasi untuk melakukan time out. Pada tahap ini yang 
dilakukan adalah : 
1.  Semua anggota memperkenalkan nama dan peran dalam tim bedah. 
2.  Ahli bedah, ahli anestesi, perawat menegaskan nama pasien lokasi pembedahan 
dan  prosedur  pembedahan.  Koordinator  tim  mengajak  semua  yang  hadir  di 
ruang operasi untuk menghentikan kegiatannya dan dan mengajak melakukan 
time out secara lisan dan membacakan identitas pasien, lokasi pembedahan, 
operasi yang akan dilakukan, rencana prosedur pembedahan  dan menanyakan 
kepada seluruh anggota tim apakah setuju dengan apa yang dibacakan tersebut. 
Bila semua tim setuju maka langkah selanjutnya bisa dilakukan. Apabila pasien 
tidak memerlukan pembiusan, konfirmasi langsung ke pasien. 
3.  Antisipasi kejadian berisiko, disini koordinator memimpin diskusi singkat antara 
ahli bedah, ahli anestesi dan perawat untuk membicarakan risiko bahaya dalam 
pembedahan dan rencana operasiyang akan dilakukan. Apabila operasi sering 
dilakukan maka ahli bedah cukup menyatakan bahwa prosedur operasi sudah 
rutin dilakukan dan menjelaskan lamanya operasi, dan memberi kesempatan 
kepada  ahli  anestesi  dan  perawat    untuk  menjelaskan  hal  hal  penting  yang 
berhubungan dengan pasien. 
4.  Review ahli bedah 
Adalah perhatian khusus pada pasien, kemungkinan kesulitan yang akan dialami 
dalam pembedahan,  langkah kritikal dan langkah tidak terduga  yang akan 
dilakukan, 
dan  adanya  risiko  cidera,  risiko   kehilangan  darah  dan  cara 
mengantisipasinya, adanya instrument khusus atau implant atau preparat dan 
lamanya operasi yang akan dilakukan. 
5.  Review Ahli anestesi 
Perhatian khusus pada pasien dan rencana resusitasi kritikal pada pasien yang 
berisiko, seperti risiko kehilangan darah, ketidakstabilan hemodinamik, pasien 
dengan karakteristik morbiditas,  yaitu pasien dengan penyakit jantung, paru, 
aritmia,  kelainan  darah  dll.  Ahli  anestesi  meninjau  ulang  tentang  persiapan 
sarana resusitasi dan kemungkinan tranfusi darah pada pasien. Apabila tidak ada 

5 
risiko  kritis  pada  prosedur  pembedahan,  cukup  menyatakan  ”saya  tidak 
mempunyai kekhawatiran khusus terhadap pasien ini”. 
6.  Review Tim Perawat 
Menjelaskan  kesterilan  alat,  apakah  ada  masalah  dengan  alat,  memastikan 
kesterilan alat yang akan dipakai, memeriksa indikator kesterilan alat eksternal 
dan  internal.  Setiap  ketidaksesuaian  kesterilan  alat  harus  dilaporkan  kepada 
semua anggota tim bedah, dan ditangani sebelum dilakukan sayatan pada kulit 
pasien. Perawat instrumen mendiskusikan tentang kesiapan alat dan material 
lainnya  untuk  operasi.  Apabila  tidak  ada  masalah  dalam  peralatan,  perawat 
instrumen  dapat  mengatakan  kesterilan  alat  sudah  diperiksa  dan  tidak  ada 
masalah dalam peralatan. 
7.  Memastikan 
profilaksis  antibiotik  sudah   diberikan  60  menit  sebelum 
pembedahan atau tidak. Hal ini dilakukan untuk mengurangi terjadi infeksi luka 
operasi, apabila diberikan harus sesuai tepat waktu pemberian, yaitu 30 menit 
intra vena,  sebelum insisi kulit. Diberikan di ruang operasi saat ahli anestesi 
melakukan induksi. Apabila profilaksis diperlukan, koordinator tim memastikan 
kepada tim bedah  yang mengelola pemberian obat apakah profilaksis sudah 
diberikan 60 menit sebelumnya. Jika belum maka segera diberikan saat itu juga 
sebelum  dilakukan  insisi  kulit.  Apabila  antibotik  sudah  diberikan  60  menit 
sebelum pembedahan, maka ahli bedah mempertimbangkan kembali apa perlu 
diberikan ulang antibiotik tersebut sesuai dosis.  Jika tidak perlu pemberian 
profilaksis antibiotik maka hanya dinyatakan dengan antibotik tidak diperlukan 
dalam pembedahan. 
8.  Memastikan  foto  radiologi  sudah  terpasang  atau  tidak,  apabila  diperlukan. 
Koordinator menanyakan kepada ahli bedah, apakah foto radiologi diperlukan 
pada  saat  pembedahan,  jika  diperlukan  maka  koordinator  memastikan  foto 
radiologi  ada  dan  ditampilkan  selama  pembedahan.  Jika  memerlukan  foto 
radiologi tetapi tidak ada, foto radiologi harus sesegera diperoleh, ahli bedah 
mempertimbangkan apaakah akan melakukan prosedur pembedahan tanpa foto 
atau  tidak.  Jika  foto  radiologi  tidak  diperlukan  dalam  pembedahan,  cukup 
dinyatakan dengan hasil foto radiologi tidak diperlukan dalam pembedahan. 

6 
C. TATA LAKSANA SIGN OUT 
Sign  out  adalah  tahap  akhir  dari  prose
dur  keselamatan  pembedahan,  yang 
dilakukan  saat  sebelum  penutupan  luka  
sayatan  operasi  atau  sesegera  mungkin 
setelah penutupan luka saat pasien belum 
dikeluarkan dari Ruang Operasi. Langkah
- 
langkah yang dilakukan adalah: 
1.  Perawa
secara
lisan
menyatak
kepada
timbedah
tentang
prosedur 
t 
an 
pembedahan yang telah dilakukan.  
2.  Penghitungan jumlah alat, kasa, jarum, 
yang dilakukan oleh perawat instrumen 
dibantu oleh perawat sirkuler. Pastikan ju
mlah  sesuai dan sudah dikeluarkan 
dari tubuh pasien sebelum luka ditutup. A
hli bedah melihat lapangan operasi dan 
memastikan alat dan benda sudah keluar s
emua  sebelum penutupan luka, dan 
memberika
n  waktu
yang
cukup
untuk
perawat
instrumen
melakuka
t  n 
penghitungan. Apabila hasil tidak sesuai d
engan jumlah sebelum operasi, maka 
perlu  penghitungan  ulang  dan  pencaria
n  ulang  kalau  dirasa  perlu  maka 
diperlukan pemeriksaan radiologi. 
3.  Pemberian etiket pada spesimen. Pera
wat sirkuler memastikan pemberian etiket 
benar pada semua bahan pemeriksaan pat
ologis dengan menyebut nama, tanda 
yang diberikan dan nama bahan spesimen. 
4.  Perawat mengidentifikasi adanya masa
lah pada alat agar tetap berfungsi dengan 
baik dan mencegah alat didaur ulang kem
bali ke ruangan. 
5.  Ahli  Bedah  ahli  Anestesi,  Perawat  
mengkaji  dan  mendiskusikan  pemulihan 
pasca operasi dan rencana pengelolaan pe
rawatan selanjutnya yang berfokus 
khusus pada  fase intraoperatif atau masal
ah anestesi yang mempengaruhi pasien 
7 
BAB IV 
DOKUMENT
ASI 

Kegiatan  dala
m  upaya  pati
ent  safety  di  
kamar  operasi
,  didokumenta
sikan  dalam 
Surgical Safety 
Checklist,  seba
gai berikut: 
8 
Rumah Sakit Royal Surabaya 
Direktur, 

drg. Henny Poeri Margatuti, M.A.
R.S. 

9