PDF Pedoman PMKP Compress

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
KATA PENGANTAR
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Dalam rangka pemantapan peningkatan mutu dan pelayanan tersebut, maka

disusunlah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bunda
Palembang yang menjadi bagian dari Rencana Strategis Rumah Sakit Bunda
Palembang Tahun
Tahun 2017 –
2017 – 2022.
2022.
Dalam Pedoman ini diuraikan dengan detail tentang prinsip upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, dimulai dari pembuatan rangcangan mutu (perencanaan),
penentuan indikator, bagaimana pelaksanaannya, monitoring, sampai dengan tahap
evaluasi dan diharapkan dapat menjadi acuan bagi pemilik dan pengelola seluruh
unit/bagian/bidang di Rumah Sakit Bunda Palembang.
Semoga Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat menjadi
pegangan untuk semua unit kerja terkait di Rumah Sakit dan bermanfaat sesuai
dengan tujuannya.
Palembang, 08 Januari 2018
Tim Penyusun


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
DAFTAR ISI
KEP-DIR PT. TENTANG PENETAPAN PEDOMAN PMKP KEP

DIR RS. TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PMKP
LEMBAR PENGESAHAN .........................................

.........................................................
.................................
..............................
............. i
KATA PENGANTAR ...................................

...................................................
.................................
..................................
...........................
.......... ii
DAFTAR ISI ..........................
.......................................
..........................
..........................
..........................
..........................
...........................
.............. iii
BAB I PENDAHULUAN ..........................................

................................................................
.....................................
............... 1
BAB II LATAR BELAKANG...........................................

..................................................................
..............................
....... 4
BAB III TUJUAN ..........................................

...............................................................
...........................................
..............................
........ 8
BAB IV PENGERTIAN ...........................................

..................................................................
.........................................
.................. 9
A. KESELAMATAN PASIEN ............................................
...........................................................
............... 9
B. IKP ..........................................
.................................................................
............................................
.................................
............ 13
C. BUDAYA KESELAMATAN PASIEN .........................................

......................................... 21
D. RISK MANAJEMEN ...........................................
.................................................................
..........................
.... 28
E. MUTU PELAYANAN PASIEN .........................................
....................................................
........... 41
F. CLINICAL PATHWAY ..........................................
.................................................................
....................... 42
G. INDIKATOR .........................................
...............................................................
.........................................
................... 43
BAB V KEBIJAKAN ..........................................

...............................................................
............................................
....................... 52
BAB VI PENGORGANISASIAN...........................................
.................................................................
..........................
.... 53
A. STRUKTUR ORGANISASI ..........................................
.........................................................
............... 55
B. HUBUNGAN KOORDINASI BIDANG MUTU .................................................. 66
BAB VII KEGIATAN ...........................................

.................................................................
............................................
...................... 74
A. PERENCANAAN, PELAKSANAAN,
PELAKSANAAN, PENGAWASAN &
PELAPORAN PROGRAM PMKP ....................................
..........................................................
........................ 74
B. PENGELOLAA
PENGELOLAAN N KEGIATAN PMKP ....................................................
.................................................... 77
C . PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS ANALISIS & VA LIDASI
INDIKATOR MUTU ....................
..........................................
...........................................
......................................
................. 80
D. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN .........................................
..............................................
..... 87
E. MEMPERTAHANKA
MEMPERTAHANKAN N PENCAPAIAN .................................................
................................................. 88
F. MANAJEMEN RISIKO .........................................
...............................................................
...................................
............. 89


Telp. (0711) 311866-312866
G. MANAJEMEN KONTRAK .........................................

...............................................................
............................
...... 93
H. PENDIDIKAN&PEL
PENDIDIKAN&PELATIHAN/DIKLAT
ATIHAN/DIKLAT PMKP ................................
................................ ...94
I. EVALUASI KINERJA STAF MEDIS DAN STAF LAINNYA.............. 97
J. BUDAYA KESELAMATAN RUMAH SAKIT .....................................
..................................... 97
K. PERTEMUAN / RAPAT ..........................................
.................................................................
................................
......... 99
99
L. PENYAMPAIAN INFORMASI ......................................................
...............................................................
......... 99
BAB VIII METODE .........................................

...............................................................
...........................................
.....................................
................ 101
BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN ..........................................

.........................................................
............... 106
BAB X EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ...................

.........................................
.....................................
............... 114
BAB XI PENUTUP.........................................
...............................................................
...........................................
.....................................
................ 115
DAFTAR REFERENSI


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
BAB I
PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Sementara itu terkait dengan keselamatan ( safety

safety),
), ini telah menjadi isu global
termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam PNKP-RS; Kemenkes Edisi
III Tahun 20151, yaitu :
- Keselamatan pasien ( Patient
Patient Safety );
- Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan
- Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
rumah sakit yang
yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas;
- Keselamatan lingkungan ( gr
gree
een
n prod
pr oduc
ucti vi ty ) yang berdampak terhadap
ti vity
pencemaran lingkungan;
- Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit.
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima
dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance,
assurance , and
empathy. Disadari ataupun tidak, penampilan (tangibles
( tangibles)) dari rumah sakit merupakan
point pertama yang dilihat ketika pasien pertama kali mengetahui keberadaannya.
Kesesuaian janji (reliability
(reliability),
), pelayanan yang tepat (responsiveness
(responsiveness),
), dan jaminan
pelayanan (assurance
(assurance)) merupakan masalah yang sangat peka dan sering menimbulkan
konflik. Dalam proses pelayanan ini faktor perhatian (empathy
(empathy)) terhadap pasien tidak
dapat dilalaikan oleh pihak rumah sakit.


Telp. (0711) 311866-312866
Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi mutu dari
WHO yakni effective, efficient, accessible, accepted ( patient
patient care),
care), equity dan
dan safe
safe..
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan prima memiliki beberapa kriteria sebagai
berikut :
1. Masalah kesederhanaan pelayanan.

Pada umumnya pasien rumah sakit hanya tahu bahwa ketika ia mengalami
kesakitan dan datang ke rumah sakit, dia menginginkan pelayanan yang sesegera
mungkin sehingga dia bisa segera terlepas dari kesakitannya.
2. Kejelasan dan kepastian pelayanan.
Hal ini meliputi kejelasan akan proses alur kerja dalam pelayanan, pencatatan
kegiatan pelayanan, tata cara pengolahan biaya atau tarif, dan konsistensi
informasi.
3. Bagaimana keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah
sakit. Seperti yang telah disampaikan sebelumnya bahwa pasien yang datang ke
rumah sakit selain membawa beban kesakitan fisik maupun psikis, juga membawa
beban kesakitan sosial. Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan ba
bagaimana
gaimana
fasilitas yang terdapat di rumah sakit tersebut perlu diperhatikan. Peralatan yang
ada harus memenuhi standar, ruang tunggu yang nyaman, pelayanan yang yang
sesuai dengan standar, dan penampilan baik tenaga medis, paramedis, maupun non
paramedis yang simpatik.
4. Bagaimana rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi kepada pasien.
Baik informasi mengenai instrumen pelayanan yang ada di rumah sakit tersebut,
maupun mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan per individual.

5. Aspek praktis adalah masalah kuantitas.
Untuk menilai pelayanan yang diberikan sudah berkualitas atau belum, seringkali
ditinjau dari jumlah kunjungan, penggunaan peralatan modern, respons pasien,
frekuensi keluhan tentang pelayanan, dan pendapatan rumah sakit. Penilaian
kuantitatif memiliki andil dalam menentukan apakah rumah sakit tersebut telah
melaksanakan pelayanan yang berkualitas dan prima.
Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui
pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan
dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan

terpenuhi harapannya.


Telp. (0711) 311866-312866
Tentunya hal ini penting mengingat semakin menjamurnya rumah sakit di Indonesia
serta semakin tingginya tuntutan masyarakat akan fasilitas kesehatan yang berkualitas
dan terjangkau, mau tidak mau membuat Rumah Sakit harus berupaya survive di
tengah persaingan yang semakin ketat sekaligus memenuhi tuntutan-tuntutan tersebut.
Hal ini selaras dengan VISI Rumah Sakit Bunda Palembang,

Palembang, yakni “menjadikan
Rumah Sakit Bunda PALEMBANG sebagai rumah sakit yang tumbuh sehat dan
terkemuka di wilayah cakupannya dengan unggulan pelayanan kesehatan ibu dan anak
dan mampu bersaing di era globalisasi”.
globalisasi”.
Serta sesuai dengan Misi dan Motto Rumah Sakit Bunda
Bunda Palembang, yakni :
MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan bermutu
2. Meningkatkan kualitas pengembangan SDM yang professional
3. Meningkatkan dan mengembangkan kualitas saranan dan prasarana rumah
sakit
MOTTO
“Kepuasan anda adalah kebanggaan kami”.
kami ”.


Telp. (0711) 311866-312866
BAB II
LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan
masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan
macam obat, ratusan test, ratusan prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi.
Bermacam profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien selama 24 jam
secara terus-menerus, dimana keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila
tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan KTD/ Adverse
Adverse
evenst (Depkes, 2015)
Keselamatan Pasien ( Patient

Patient Safety)
Safety) merupakan isu global dan nasional bagi rumah
sakit, komponen penting dari mutu layanan kesehatan, prinsip dasar dari pelayanan
pasien dan komponen kritis dari manajemen mutu WHO (2004). Keselamatan pasien
di rumah sakit kemudian menjadi isu penting karena banyaknya kasus medical error
yang terjadi di berbagai negara. Setiap tahun di Amerika hampir 100.000 pasien yang
dirawat di rumah sakit meninggal akibat medical error , selain itu penelitian juga
membuktikan bahwa kematian akibat cidera medis 50% diantaranya sebenarnya dapat
dicegah. Institut of Mediciene (IOM) Amerika Serikat tahun (2000) menerbitkan
laporan “To
“To Err is Human”, Building to Safer Health System”.
System ”. Laporan ini
mengemukakan penelitian di Utah, Colorado serta New York. Di rumah sakit Utah
dan Colorado ditemukan Adverse Events (AEs) atau Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) sebesar 2,9% dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York
ditemukan 3,7% KTD dengan angka kematian 13,6%. Lebih lanjut, angka kematian
akibat KTD pada pasien rawat inap di Amerika Serikat berjumlah 33,6 juta per tahun
berkisar 44.000 jiwa sampai 98.000 jiwa per tahun. Angka kematian akibat AEs di
Amerika tersebut jauh melebihi angka kematian karena kecelakaan motor (43.458
orang), kanker payudara (42.297 orang) dan AIDS (16.516 orang). Selain itu publikasi
WHO tahun 2004 menyatakan KTD dengan rentang 3,2% - 16,6% pada rumah sakit di
berbagai Negara yaitu Amerika, Inggris, Denmark dan Australia.
Menindaklanjuti penemuan ini, tahun 2004, WHO mencanangkan World Alliance for
Patient Safety , program bersama dengan berbagai negara untuk meningkatkan

keselamatan pasien di rumah sakit. Sejak berlakunya UU No. 8/1999 tentang


Telp. (0711) 311866-312866
Perlindungan Konsumen dan UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran, munculah

berbagai tuntutan hukum kepada Dokter dan Rumah Sakit. Rumah sakit dan profesi
medis kini jadi tudingan bila terjadi kasus dugaan malpraktik. Hasil survei yang
dilakukan PERSI pada 381 rumah sakit di Indonesia menunjukkan, 80 persen rumah
sakit tidak memiliki sistem pelaporan kecelakaan dan 87 persen belum memiliki
program keselamatan pasien. Dalam kurun 1999 - 2004, tercatat
te rcatat 126 gugatan karena
penderita/keluarga tidak puas dengan pelayanan kesehatan yang diterima, terutama
yang mengakibatkan komplikasi penyakit, kecacatan, dan kematian.
Untuk dapat menangkal semua hal yang tidak diinginkan, maka diperlukan suatu
sistem yang mengatur tentang keselamatan pasien di rumah sakit. Sistem keselamatan
Pasien Rumah Sakit di Indonesia salah satunya dimulai dengan dikeluarkan
Keputusan Menteri Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di
Rumah Sakit, yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan medis prima
di rumah sakit yang jauh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi pasien.
Perkembangan ini diikuti oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)
yang berinisiatif melakukan pertemuan dan mengajak semua stake holder rumah sakit
untuk lebih memperhatikan keselamatan pasien di rumah sakit. Sehingga PERSI
mengambil inisiatif membentuk KKPRS Tahun 2005.
Namun hal ini tetap dirasa belum dapat menurunkan angka insiden keselamatan pasien
sesuai dengan yang diharapkan, hal ini dilihat dari Laporan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKPRS) di Indonesia pada bulan Januari-April 2011,

menemukan bahwa adanya pelaporan kasus KTD (14,41%) dan Kejadian Nyaris
Cidera (KNC) sebesar (18,53%) yang disebabkan karena proses atau prosedur klinik
(9,26%), medikasi (9,26%) dan pasien jatuh (5,15%). Di Indonesia, tingkat KTD
dalam laporan insiden keselamatan pasien sejak September 2006 hingga April 2011
kejadian KTD sebanyak 457. Sehingga Pada Tahun 2012 untuk melaksanakan
ketentuan pada pasal 43 UU Nomor 44/2009 tentang RS dan ketentuan Pasal 3
Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Menteri Kesehatan membentuk KKPRS dengan SK Menkes RI No. 251 Tahun 2012.
KKP-RS telah menyusun Panduan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien bagi
staf RS untuk mengimplementasikan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Ketentuan


Telp. (0711) 311866-312866
ini kemudian disempurnakan kembali dengan diterbitkannya PNKP-RS pada Tahun

2015 dan Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit yang merupakan revisi Permenkes 1691 tahun 2011 yang berisikan pedoman
penerapan keselamatan
kese lamatan pasien di rumah sakit. Di dalamnya dinyatakan bahwa rumah
sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program
dengan mengacu pada Kebijakan Nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
Maka berdasarkan pemaparan di atas, dapat diambil kesimpulan bahwa Patient Safety
(keselamatan pasien) belum sepenuhnya menjadi budaya yang harus diperhatikan oleh
rumah sakit di Indonesia, padahal di dalam Undang - Undang Kesehatan Nomor 36
tahun 2009 sudah dengan jelas dinyatakan bahwa rumah sakit saat ini harus
mengutamakan keselamatan pasien di atas kepentingan yang lain sehingga sudah
seharusnya rumah sakit berkewajiban menerapkan budaya keselamatan pasien. Hal

tersebut dikarenakan budaya mengandung dua komponen yaitu nilai dan keyakinan,
dimana nilai mengacu pada sesuatu yang diyakini oleh anggota organisasi untuk
mengetahui apa yang benar dan apa yang salah, sedangkan keyakinan mengacu pada
sikap tentang cara bagaimana seharusnya bekerja dalam organisasi. Dengan adanya
nilai dan keyakinan yang berkaitan dengan keselamatan pasien yang ditanamkan pada
setiap anggota organisasi, maka setiap anggota akan mengetahui apa yang seharusnya
dilakukan dalam penerapan keselamatan pasien. Dengan demikian, perilaku tersebut
pada akhirnya menjadi suatu budaya yang tertanam dalam setiap anggota organisasi
berupa perilaku budaya keselamatan pasien.
Budaya keselamatan pasien membantu organisasi mengembangkan clinical

governance, organisasi dapat lebih menyadari kesalahan yang telah terjadi,
menganalisis dan mencegah bahaya atau kesalahan yang akan terjadi, mengurangi
komplikasi pasien, kesalahan berulang serta sumber daya yang diperlukan untuk
mengatasi keluhan dan tuntutan. Tidak ada lagi alasan bagi setiap rumah sakit untuk
tidak menerapkan budaya keselamatan pasien karena bukan hanya kerugian secara
materi yang didapat tetapi juga ancaman terhadap hilangnya nyawa pasien.


Telp. (0711) 311866-312866
Sebagaimana yang dinyatakan dalam PNKP-RS Tahun 2015 bahwa tujuan dari
dibentuknya sistem keselamatan pasien yakni untuk :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya angka insiden keselamatan pasien di rumah sakit.

4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
diharapkan.


Telp. (0711) 311866-312866
BAB III
TUJUAN
A. TUJUAN UMUM

Meningkatkan pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara efektif dan efisien agar tercapai
derajat kesehatan yang optimal, sehingga tercapainya kepuasan, harapan dan
kebutuhan pasien terhadap pelayanan Rumah Sakit Hermina Palembang
B. TUJUAN KHUSUS

1. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan pedoman praktek terkini, standar
pelayanan klinis, standar profesi yang dilakukan secara konsisten sehingga
berfungsi mengendalikan mutu dan biaya.
3. Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan.
4. Tersusunnya sistem monitoring dan evaluasi pelayanan rumah sakit melalui
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator
sasaran keselamatan pasien.
5. Tercapainya Indiktor Mutu Unit Kerja dan Indikator Mutu Rumah Sakit
Hermina Palembang.
6. Tercapainya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Hermina Palembang.
7. Tercapainya Target Kinerja RS dan Target Program PMKP Rumah Sakit
Bunda Palembang di Tahun 2018, sehingga RS Hermina Palembang dapat
terus tumbuh, sehat dan berumur panjang (businees
( businees yang sehat)


Telp. (0711) 311866-312866
BAB IV
PENGERTIAN
A. KESELAMATAN PASIEN
1. Definisi Keselamatan
Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien).
Tujuan dari sistem keselamatan pasien rumah sakit, adalah :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya angka insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
diharapkan.
2. Program Keselamatan
Keselamatan Pasien
Penyelenggaraan keselamatan pasien sebagaimana tertuang dalam
Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 pasal 5 ayat (2) dilakukan melalui
pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan
menerapkan :
a. Standar Keselamatan Pasien.
b. Sasaran Keselamatan Pasien.
c. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien.
3. Standar Keselamatan Pasien

Standar keselamatan pasien rumah sakit di Indonesia disusun mengacu
pada “ Hospital Patient Safety Standards”
Standards” yang dikeluarkan oleh Joint
Commission on Accreditation of Health Oranization, Illinois, USA tahun
2002 yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi perumahsakitan di


Telp. (0711) 311866-312866
Indonesia. Standar keselamatan pasien wajib diterapkan di rumah sakit dan

penilaiannya dilakukan dengan menggunakan instrument akreditasi rumah
sakit.
Dalam Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2015),
disebutkan bahwa terdapat 7 Standar Keselamatan Pasien, yang terdiri dari

yaitu :
a. Standar I : Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
b. Standar II : Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
c. Standar III : Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
me njamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Standar IV : Penggunaan metode - metode penangkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisa secara intensif kejadian tidak diharapkan, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
e. Standar V : Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
1) Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”.
Sakit”.
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.


Telp. (0711) 311866-312866
3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan

koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien.
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta

meningkatkan keselamatan pasien.
5) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
f. Standar VI : Mendidik staf tentang keselamatan pasien
1) Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
bagi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas.
2) Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf

serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
g. Standar VII : Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
untuk mencapai
keselamatan pasien
1) Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.
2) Tersedianya mekanisme identifikasi masalah dan kendala
komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada.
(Depkes, 2015).
4. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat mutlak yang wajib
diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit. Penyusunan sasaran mengacu pada Nine Life - Saving
Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) dan dari Joint
Commission International (JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien
adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran
lebih menyoroti bagian - bagian yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti


Telp. (0711) 311866-312866
dan keahlian atas permasalahan tersebut. Berikut Enam Sasaran

Keselamatan Pasien (Depkes, 2015) :
1) Sasaran Keselamatan Pasien 1 : Ketepatan identifikasi pasien
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian indentifikasi pasien.

2) Sasaran Keselamatan Pasien 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para pemberi pelayanan.
3) Sasaran Keselamatan Pasien 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat –
obat – obatan
obatan yang perlu diwaspadai (high
(high alert ))..
4) Sasaran Keselamatan Pasien 4: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat-
lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.
5) Sasaran Keselamatan Pasien 5: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan pasien
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan pasien.
6) Sasaran Keselamatan Pasien 6 : Pengurangan risiko pasien jatuh
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko
pasien dari cidera karena jatuh.

(Depkes, 2015).
5. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Dalam menerapkan standar keselamatan pasien maka rumah sakit harus
melaksanakan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Depkes, 2015) sebagai berikut:
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2) Pimpin dan dukung staf rs

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang penerapan
program keselamatan pasien di rumah sakit anda.


Telp. (0711) 311866-312866
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko

Kembangkan
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
4) Kembangkan sistem pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan

kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Kembangkan cara - cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Definisi Insiden Keselamata
Keselamatan
n Pasien
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera,
cacat, kematian, dan lain – lain) yang tidak seharusnya terjadi (Depkes,
2015).
2. Jenis Insiden
Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi :
a) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, namun belum terjadi insiden.
i nsiden.
b) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),

(omission), dapat terjadi karena
“keberuntungan” (misal pasien terima suatu obat kontra indikasi tetap
itidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat
obat


Telp. (0711) 311866-312866
dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya)
Kejadian yang tergolong KNC dan harus dilaporkan adalah:

1) Kesalahan pemberian obat
2) Kesalahan expertise kesalahan laboratorium
c) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Kejadian KTC harus dilaporkan adalah semua kejadian yang terjadi di
rumah sakit.
d) Kejadian Tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (omission) bukan karena

underlying disease atau kondisi pasien
Analisis kejadian tidak diharapkan dilakukan terhadap hal – hal
berikut:
1) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
2) Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug
event), jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
3) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit

4) Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosa pra
operasi dan diagnosis paska operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan pemakaian anastesi.
6) Kejadian lain, seperti infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular
e) Kejadian sentinel adalah merupakan suatu kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian, cidera permanen, atau cidera
berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk

mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien


Telp. (0711) 311866-312866
Kejadian sentinel meliputi :

1) Kematian tidak terduga termasuk, dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh : kematian setelah infeksi
pascaoperasi atau emboli paru –

paru – paru)
paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien
3) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
4) Terjangkitnya penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah
5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya

6) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja, seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit
Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu
mengarah kepada kekeliruan (error) dan kesalahan (mistake) maupun
memberi kesan pertanggungjawaban legal (liability) tertentu.
3. Penanganan Insiden
Setiap fasilitas kesehatan harus melakukan penanganan insiden
keselamatan pasien yang ditujukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien. Penanganan insiden di fasilitas
kesehatan dilakukan melalui pembentukan Tim Keselamatan Pasien yang
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan kesehatan sebagai
pelaksana kegiatan penanganan insiden
Dalam melakukan penanganan insiden dilakukan kegiatan berupa
pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisa penyebab insiden tanpa


Telp. (0711) 311866-312866
menyalahkan, menghukum dan mempermalukan seseorang

(PERMENKES Nomor 11 Tahun 2017).
a.
a. Pelaporan
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut dengan
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan

laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam
rumah sakit untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya yang dapat
terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan
dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya. Pelaporan
insiden penting karena pelaporan akan menjadi awal proses
pembelaj aran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

pembelajaran kembali .
Hal ini dapat dimulai dengan menetapkan sistem pelaporan insiden di
rumah sakit meliputi :
a) regulasi,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan insiden
e) Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
f) siapa saja yang membuat laporan

g) ba
batas
tas wakt
waktu
u pe
pelap
lapor
oran
an
Laporan insiden dibuat oleh siapa saja atau semua staf rumah sakit yang
pertama menemukan kejadian dan semua staf yang terlibat dalam
kejadian. Untuk dapat membuat laporan insiden,maka karyawan
diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara

menganalisa laporan.


Telp. (0711) 311866-312866
Rumah sakit juga mengintergariskan pelaporan kejadian dan

pengukuran mtu agar solusi serta perbaikan dapat dilakukan
terintegrasi.
b. Alur Pelaporan Insiden

b. Alur
1) Alur Pelaporan Insiden Ke Tim/ Komite Keselamatan Pasien di
RS ( Internal
Internal ) :
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift
kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam)
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan

langsung pelapor (atasan langsung/pimpinan unit kerja)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil
Hasil grading
grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan

langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade Kuning : Investigasi komprehensif / RCA oleh

Tim KP di RS, waktu maksimal 45
hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif / RCA oleh

Tim KP di RS, waktu maksimal 45
hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil

investigasi dan laporan insiden dilaporkan Tim Keselamatan
Pasien di RS.


Telp. (0711) 311866-312866
g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan

laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading .
h. Untuk Grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan
analisis akar masalah / Root

/ Root Cause Analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim/ Komite Keselamatan Pasien di
RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta “pembelajaran” berupa : petunjuk /”safety
/ ”safety alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi.
k. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada
seluruh unit di rumah sakit.

l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing- masing.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada
representasi pemilik/ pemilik minimal setiap 6 bulan sekali, dan
bila ada kejadian sentinel dilaporkan langsung setiap kejadian dan
dilaporkan kembali setelah dilakukan RCA maksimal 45 hari dari
kejadian.
2) Alur Pelaporan Insiden ke Komite Kelamatan Pasien Rumah Sakit

( Eksternal
Eksternal ) :
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA
yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan
solusi oleh Tim Kelamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS
dilaporkan dengan cara melakukan entry data (e-reporting
(e-reporting ) dikirim
ke KNKP melalui website www.buk.depkes.go.id dengan
menggunakan user name dan
dan password
password untuk menjamin kerahasian
sumber informasi (Depkes, 2015).


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
c.
c. Metode
Metode Analisis Akar Masalah
Metode analisis akar masalah menyasar untuk mengidentifikasi akar
masalahnya (tidak hanya sekedar simptom) dan memperbaikinya, jadi
masalah akan dipersiapkan secara menyeluruh dan tidak akan terjadi
lagi.
Ada Beberapa Metode Analisis Akar Masalah, antara lain :
1) Analisis 5-Whys
5-Whys atau Why-why
Dengan bertanya 'kenapa? ' berulang kali, maka dapat mengupas
lapisan di atas lapisan masalah untuk mencapai garis bawah (dan
temukan akar penyebabnya). Dengan mengidentifikasi penyebab
masalah secepat mungkin, kita dapat menangani penyebab
sebenarnya dari masalah, bukan hanya sekedar simptom.
Teknik 5 Whys ini sangat baik untuk digunakan menyelesaikan
masalah-masalah sederhana sampai masalah dengan tingkat

kerumitan yang medium. Sedangkan untuk masalah-masalah yang
lebih kritis atau kompleks, sumber penyebabnya dapat terdiri dari
beberapa dapat menggunakan Ishikawa Diagram atau Fish Bone
Diagram.
2) Fishbone Diagram
Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial
dari satu efek atau masalah, dan menganalisis masalah tersebut
melalui sesi brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi
sejumlah kategori yang berkaitan, mencakup manusia, material,

mesin, prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori
mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi
brainstorming.
Berikut 6 sumber penyebab timbulnya masalah di suatu
perusahaan / rumah sakit :
 Man (Tenaga Kerja) : hal ini berkaitan dengan kekurangan
pengetahuan dan keterampilan dari sumber daya
daya manusia
 Mesin/peralatan : tidak adanya sistem perawatan preventif
terhadap mesin, kesesuaian mesin dengan spesifikasi, mesin

tidak dikalibrasi, dan beberapa hal lainnya


Telp. (0711) 311866-312866
 Metode Kerja : berkaitan dengan prosedur dan metode kerja

yang tidak benar, tidak jelas, tidak diketahui, tidak transaparan,
tidak cocok, dan lain sebagainya
 Material : ketiadaan spesifikasi kualitas bahan baku yang
digunakan
 Tempat&Lingkungan Kerja : tidak memerhatikan kebersihan,
lingkungan kerja tidak kondusif, kurangnya lampu penerangan,
ventilasi yang buruk, bising, dan lain sebagainya
 Motivasi : sikap kerja yang benar dan professional, misal sulit
bekerja sama
3) RCA
a. Definisi RCA
Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah

sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar
masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.
Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan
terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya
alam, situasi dan kondisi, lokasi, manusia, waktu terjadinya
masalah dari kejadian-kejadian di masa lalu untuk
mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk
mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga
berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik

untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.
b. Prinsip Pelaksanaan RCA

 Focus pada problem solving
 Focus pada systems & process, bukan pada individu
 Fair, teliti dan effisien
c. Penggunaan RCA
RCA digunakan jika :

 Bila ada kejadian sentinel
 Bila hasil matrix grading,

grading, band risiko -nya berwarna
berwarna merah


Telp. (0711) 311866-312866
4) Failure Mode & Effect Analysis

Analysis (FMEA)
(FMEA) dan Hospital Failure
Mode & Effect Analysis HFMEA
 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan
sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk
membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers

untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan
efeknya. FMEA merupakan teknik evaluasi tingkat keandalan
dari sebuah sistem untuk menentukan efek dari kegagalan
dari sistem tersebut. Kegagalan digolongkan berdasarkan
dampak yang diberikan
 FMEA atau Failure Mode and Effect Analysis adalah salah satu
tool lean yang merupakan metode sistematik untuk
mengidentifikasi dan mencegah terjadinya masalah dalam
aktifitas (produksi atau pelayanan).

 HFMEA, merupakan program penilaian yang berfungsi untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki langkah - langkah dalam

proses di rumah sakit yang akan menunjang keselamatan dan
kepuasan pasien secara klinis.
 HFMEA, merupakan Pendekatan sistematis untuk
mengidentifikasi dan mencegah masalah dalam produk dan
proses pelayanan pasien / pengobatan sebelum terjadi.
C. BUDAYA
C. BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
1. Pengertian
Budaya keselamatan pasien terfokus pada nilai, kepercadan asumsi staf
terhadap iklim organisasi (pelayanan kesehatan) dalam peningkatan
program keselamatan pasien (The
(The Health Foundation,
Foundation, 2013).
Budaya keselamatan pasien adalah produk dari nilai, sikap, persepsi,

kompetensi, dan pola perilaku dari individu dan kelompok dalam sebuah
organisasi (pelayanan kesehatan) yang menentukan komitmen, gaya dan
kemahiran dalam manajemen keselamatan pasien. Organisasi (pelayanan
kesehatan) yang memiliki budaya keselamatan pasien yang cenderung


Telp. (0711) 311866-312866
positif dapat dilihat dari komunikasi saling percaya (mutual trust ) antar
komponen, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan,
dan dengan keyakinan akan besarnya manfaat tindakan pencegahan
( Agency
Agency for Healthcare Research and Quality
Quality,, 2004)
Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang

kolaboratif karena staf klinis memperlakukan satu sama lain secara
hormat dengan melibatkan serta memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam
asuhan berfokus pada pasien (KARS, 2017)
Menurut Bird (2005) dalam Hamdani (2007)9 manfaat budaya keselamatan

pasien antara lain:
1. Organisasi lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi atau jika
kesalahan telah terjadi.

2. Meningkatnya laporan kejadian yang dibuat dan belajar dari kesalahan
yang terjadi akan berpotensial menurunnya kejadian sama yang berulang
kembali dan keparahan dari keselamatan pasien.
3. Kesadaran akan keselamatan pasien, yaitu bekerja untuk mencegah error
dan melaporkan jika ada kesalahan.
4. Berkurangnya perawat yang merasa tertekan, bersalah, malu karena
kesalahan yang telah diperbuat.
5. Berkurangnya turn over pasien, karena pasien yang mengalami insiden
umumnya akan mengalami perpanjangan hari perawatan dan pengobatan

yang diberikan lebih dari pengobatan yang seharusnya diterima pasien.
6. Mengurangi biaya yang diakibatkan oleh kesalahan dan penambahan
terapi.
7. Mengurangi sumber daya yang dibutuhkan dalam menangani keluhan
pasien.
2. Komponen Budaya Keselamatan

Menurut Reason (1997) terdapat 4 komponen pembentuk budaya keselamatan,
yaitu:
1. Informed
1. Informed culture


Telp. (0711) 311866-312866
Budaya dimana pihak yang mengatur dan mengoperasikan sistem

memiliki pengetahuan terkini tentang faktor-faktor yang menjelaskan
keselamatan dalam suatu sistem.
2. Reporting culture
Budaya dimana anggota di dalamnya siap untuk melaporkan kesalahan

atau near miss.
miss. Pada budaya ini organisasi dapat belajar dari pengalaman
sebelumnya. Konsekuensinya makin baik reporting culture maka laporan
kejadian akan semakin meningkat.
3. Just culture
Budaya membawa atmofer trust sehingga anggota bersedia dan memiliki
motivasi untuk memberikan data dan informasi serta sensitif terhadap
perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima. Termasuk di
dalamnya lingkungan non punitive (no blame culture) bila staf
melakukan kesalahan. Penting bagi setiap level di organisasi untuk

bersikap jujur dan terbuka.
4. Learning culture
Budaya dimana setiap anggota mampu dan bersedia untuk menggali
pengetahuan dari pengalaman dan data yang diperoleh serta kesediaan
untuk mengimplementasikan perubahan dan perbaikan yang
berkesinambungan (continous improvement )).. Learning culture
merupakan budaya belajar dari insiden dan near miss.
miss.
Pada tahun 2004 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) suatu
komite untuk kualitas kesehatan di Amerika meluncurkan Hospital Survey on

Patient Safety Culture (HSPSC) merupakan sebuah survei bagi seluruh staf rumah
sakit yang didesain untuk membantu rumah sakit menilai budaya keselamatan
pasien di institusinya. Sejak saat itu 100 rumah sakit di Amerika telah
mengimplementasi survei ini (AHRQ, 2004). Survei Hospital Survey On Patient
Safety Culture mengukur budaya keselamatan pasien dari segi perspektif staf rumah
sakit. Survei ini dapat mengukur budaya keselamatan pasien untuk seluruh staf
rumah sakit dari housekeeping , bagian keamanan, sampai perawat dan dokter.


Telp. (0711) 311866-312866
3. Dimensi Budaya Keselamatan

Keselamatan Pasien
AHRQ menilai budaya keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran
pada 12 dimensi budaya keselamatan pasien, yakni :
1. Harapan dan tindakan manajer dalam mempromosikan keselamatan
pasien
Tindakan supervisor/manajer dalam mempromosikan keselamatan
pasien meliputi memberikan penghargaan kepada staf, mendengarkan
saran dari staf dan tindakan manajer dalam menghadapi masalah
keselamatan pasien. Dimensi ini menunjukan sejauh mana pihak
pimpinan rumah sakit mempromosikan serta mendukung tindakan
keselamatan pasien.
2. Kerja sama dalam satu unit
Kekompakkan dalam unit saling mendukung, bekerja sama, saling
menghormati, dan saling tolong-menolong.Kerjasama tim merupakan
suatu kelompok kecil orang dengan keterampilan yang saling
melengkapi yang berkomitmen pada tujuan bersama, sasaran-sasaran
kinerja dan pendekatan yang mereka jadikan tanggung jawab bersama.
Dimensi ini menunjukan sejauhmana anggota suatu divisi rumah sakit
kompak dan bekerjasama dalam satu tim.
3. Pembelajaran organisasi dan perbaikan berkelanjutan
Pegawai rumah sakit bersedia melakukan pembelajaran dan melakukan
perbaikan terhadap peningkatan upaya keselamatan pasien. Dimensi
ini menunjukan sejauhmana anggota di rumah sakit mau dan bersedia
belajar secara terus menerus demi peningkatan kinerja melalui
peniadaan insiden keselamatan pasien.
4. Keterbukaan dalam komunikasi
Pegawai bebas menyampaikan pendapat bila melihat hal yang dapat
secara negatif mempengaruhi pasien dan bebas bertanya kepada orang
yang jabatanya lebih tinggi. Dimensi ini menunjukan sejauhmana
keterbukaan antar anggota dan pimpinan.
5. Umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan
Pegawai diberitahu tentang kesalahan yang telah terjadi, diberikan
unpan balik tentang perubahan yang telah dilakukan, dan ada diskusi


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
mengenai cara mencegah kesalahan. Dimensi ini menunjukan sejauhmana

umpan balik diberikan oleh para pimpinan.
6. Respon tidak menghukum terhadap kesalahan
Pegawai merasa tidak dipojokkan oleh kesalahan yang mereka lakukan.
Dimensi ini menunjukan sejauhmana pengakuan akan suatu kesalahan

tidak ditanggapi dengan hukuman.
7. Staffing
Rumah sakit menyediakan staf yang sesuai (kualitas dan kuantitas) dengan
kebutuhan rumah sakit. Dimensi ini menunjukan sejauhmana ketersediaan
SDM yang kompeten dan pengelolaannya dilakukan secara efektif.
8. Dukungan menejemen terhadap keselamatan pasien
Manajemen membuat suasana kerja yang mendukung keselamatan pasien
dan menunjukan bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama.
Dimensi ini menunjukan sejauhmana manajemen memberikan dukungan

terhadap penciptaan budaya keselamatan.
9. Kerja sama antar unit
Unit - unit yang ada bekerja sama dan saling berkoordinasi dalam
memberikan pelayanan terbaik kepada pasien. Dimensi ini menunjukan
sejauhmana kekompakan
kekompakan dan kerjasama antar unit atau bagian.
10. Handoffs dan transisi
Pergantian shift
Pergantian shift dan perpindahan pasien berjalan lancar. Informasi penting
tentang perawatan pasien disampaikan ketika ada penggantian shift dan
perpindahan unit. Dimensi ini menunjukan sejauhmana kelancaran

pergantian shift
pergantian shift kerja.
11. Persepsi keseluruhan terhadap keselamatan pasien
Pengetahuan dan pemahaman petugas tentang keselamatan pasien yang
berlaku di rumah sakit (sistem dan prosedur yang diterapk
diterapkan).
an).
Dimensi ini menunjukan sejauhmana petugas memahami tentang
keselamatan pasien yang diterapkan di rumah sakit.
12. Frekuensi pelaporan kejadian
Tingkat keseringan petugas dalam melaporkan kejadian kesalahan, potensi
membahayakan bagi pasien, dan kejadian kesalahan yang dapat

membahayakan pasien.


Telp. (0711) 311866-312866
Berikut tipe-tipe kesalahan yang dilaporkan:

a. Kesalahan yang ditemukan dan diperbaiki sebelum mempengaruhi
pasien
b. Kesalahan yang tidak berpontensi merugikan pasien
c. Kesalahan dimana pasien tidak

ti dak dirugikan walaupun seharusnya
memiliki potensi untuk merugikan pasien
4. Faktor-Faktor Yang Dapat Mempengaruhi Budaya Keselamatan

Pasien
Menurut Geller dalam Chooper (2000), tentang Total

tentang Total Safety Culture,
Culture,
menyebutkan bahwa ada tiga kelompok faktor yang dapat mempengaruhi
budaya keselamatan pasien, yaitu sebagai berikut ::
a. Faktor personal yaitu cenderung dari orang/ manusia yang bekerja

dalam suatu organisasi rumah sakit. Faktor personal ini terdiri dari:
1) Pengetahuan
2) Sikap
3) Motivasi
4) Kompetensi
5) Kepribadian
b. Faktor perilaku organisasi yaitu kondisi

kondisi lingkungan kerja yang diukur
diukur
dari segi organisasi pelayanan kesehatan secara umum. Faktor perilaku
organisasi yaitu:
1) Kepemimpinan
2) Kewaspadaan Situasi
3) Komunikasi
4) Kerja Tim
5) Stress
6) Kelelahan
7) Kepemimpinan Tim
8) Pengambilan Keputusan


Telp. (0711) 311866-312866
c. Faktor lingkungan merupakan pendukung proses pelayanan dalam

organisasi kesehatan, yang terdiri dari:
1) Perlengkapan
2) Peralatan
3) Mesin
4) Kebersihan
5) Teknik
6) Standar Prosedur Operasional
5. Survei/Pengukuran Budaya Keselamatan

Survei budaya keselamatan berguna untuk mengukur kondisi organisasi
yang dapat mengurangi KTD dan kecelakaan dirumah sakit. Survey yang
digunakan di RS menggunakan Intrumen berupa kuesioner HSPSC dari
AHRQ yang dapat digunakan :
1. Meningkatkan kesadaran staf rumah sakit mengenai keselamatan

2. Mendiagnosa dan menilai keadaan budaya keselamatan saat itu
3. Mengidentifikasi kekuatan/kelebihan suatu area/unit untuk
pengembangan program keselamatan
4. Menguji perubahan trend budaya keselamatan sepanjang waktu
5. Mengevaluasi dampak budaya dari inisiatif dan intervensi keselamatan
6. Mengadakan perbandingan baik internal maupun eksternal
6. Manfaat Penilaian Budaya Keselamatan

Adapun manfaat dari penilaian budaya keselamatan dirumah sakit menurut
Nieva (2003) dalam Hamdani (2007)
(2007) adalah:
1) Mendiagnosis dan meningkatkan kepedulian terhadap keselamatan
pasien.
Penilaian budaya keselamatan pasien dapat digunakan untuk
mengidentifikasi area - area di rumah sakit yang perlu perbaikan.
Selain itu dengan menilai budaya keselamatan akan meningkatkan
kepedulian sehingga memudahkan promosi dan program promosi

keselamatan pasien.


Telp. (0711) 311866-312866
2) Evaluasi program dan melihat perubahan budaya keselamatan secara

periodik.
Hasil penilaian yang baik dapat dipakai sebagai bukti keefektifan
program keselamatan
keselamata n ataupun intervensi yang dilakukan (edukasi staf,
kebijakan, dan prosedur lain - lain).

3) Melakukan benchmarking baik internal maupun eksternal
benchmarking baik
Penilaian budaya keselamatan ini bisa dipakai untuk menilai area /
departemen dalam rumah sakit sehingga bisa dilihat perbedaan dari
setiap unit yang ada. Perbandingan eksternal dengan organisasi lain
dimungkinkan bila instrumen dan metode yang dipakai sama, sehingga
bisa dilihat perbedaan
perbedaan satu rumah
rumah sakit dengan
dengan rumah sakit lainnya.
lainnya.
4) Sebagai pemenuhan standar dan peraturan yang berlaku.
C. RISK MANAJEMEN
1. Pengertian Risiko
 Risiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat
berpengaruh negatif terhadap perusahaan. Pengaruhnya dapat berdampak
terhadap kondisi sumber daya (human
(human and capital ),
), produk dan jasa, atau
Pelanggan, dan dapat juga berdampak eksternal terhadap masyarakat, pasar
atau lingkungan.
 Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak
pada pencapaian tujuan (AS/NZS 4360:2004).
4360:2004).
 Risiko adalah efek dari ketidakpastian tujuan (ISO 31000:2009).
2. Jenis dan Kategori Risiko di Rumah Sakit

1) Jenis Risiko di Rumah Sakit:
a. Risiko klinis adalah semua issue yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan
efektif.
b. Risiko non klinis/
klinis/corporate
corporate risk adalah semua issu yang dapat
berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban
hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.

2) Kategori yang
yang risiko yang dapat berdampak
berdampak pada rumah sakit, antara
lain :


Telp. (0711) 311866-312866
a. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi)

Risiko Srategis adalah sebuah risiko dimana strategi rumah sakit
menjadi kurang efektif dan rumah sakit berusaha keras untuk
mencapai goal sebagai sebuah hasil. Itu dapat disebabkan karena
pe rub ahan

perub aha n te
tekno
knolo
logi
gi,, pes aing
ai ng kua
kuatt baru
ba ru yang
yan g me
memamasu
suki
ki pas ar
ar,,
perubahan dalam permintaan
permintaa n pelanggan,
p elanggan, peningkatan
peningkat an harga bahan
baku, atau perubahan
perubahan skala besar lainnya.
lainnya. Kegagal
Kegagalan
an untuk
mengadaptasi sebuah risiko strategik membawa kepada
kebangkrutan.
b. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan

organisasi)
- Risiko operasional
operasional mengacu
mengacu pada sebuah
sebuah kegagalan
kegagalan yang tidak
diharapkan dalam operasi harian rumah sakit. Itu dapat saja
berupa kegagalan teknis, seperti
sepert i server
s erver yang sudah
sud ah us
usang,
ang, aatau
tau itu
dapat juga disebabkan oleh orang atau proses bisnis internal.
Dalam beberapa kasus, risiko operasional dapat juga muncul dari
kejadian di luar kendali anda, seperti bencana alam, atau
pemutusan
pemutusa n daya,
da ya, atau
a tau masalah dengan website host. Apapun yang
mengganggu
mengganggu operasi utama perusahaan dikategorikan
dikategorikan dalam risiko
operasional.
- Risiko operasional memiliki dampak yang
yang besar pada
pada rumah sakit.
Bukan hanya terdapat biaya perbaikan masalah, namun kerugian
pemasukan dan merusak reputasi anda.
c. Keuangan
Kategori risiko finansial mengacu secara khusus pada arus masuk dan
keluar uang dalam bisnis anda, dan kemungkinan akan kerugian
finansial.
d. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan)
- Hukum berganti sepanjang waktu, dan selalu ada risiko bahwa anda akan
menghadapi regulasi tambahan di masa mendatang. Dan saat bisnis
berkembang, mungkin akan mendapatkan rumah sakit harus mematuhi
aturan baru yang tidak pernah anda terapkan sebelumnya.


Telp. (0711) 311866-312866
- Dalam kasus ekstrim, sebuah risiko kepatuhan dapat juga berdampak

pada masa depan bisnis rumah sakit, akan menjadi risiko strategik
juga.
e. Reputasi (image yang dirasakan masyarakat)
- Jika reputasi rumah sakit rusak, maka kerugian dalam waktu cepat
dapat dirasakan, seperti pasien yang mulai ragu menggunakan jasa
pelayanan
pela yanan rumah
rum ah sakit.
sak it.
- Disamping itu ada efek lainnya juga, yakni Pekerja akan menurun
moralnya bahkan memutuskan untuk pergi. Kesulitan mencari
pengganti yang bagus juga dapat terjadi, dimana calon kandidat
sudah mendengar reputasi jelek anda dan tidak ingin bergabung
dengan usaha anda.
- Pemasok/rekanan mungkin mulai menawarkan management rumah
sakit kondisi yang kurang menyenangkan.
3) Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit, antara lain meliputi :

a. Pasien
Risiko terkait pasien dilaksanakan di dalam Program Keselamatan
Pasien RS.
Risiko - risiko yang terkait dengan pasien antara lai
lainn:
 Akibat melakukan Pelayanan medis yang kurang tepat atau salah
 Akibat pelepasan rahasia pasien oleh RS atau Staf
 Akibat kurangnya perlindungan keamanan (misal bayi diculik)

penelantaran dan kekerasan terhadap pasien
 Akibat kurangnya pemberitahuan risiko kepada pasien
 Akibat pemberian pengobatan yang diskriminatif
 Akibat Triase yang tidak tepat dan transfer pasien dari ER
 Tidak dimintanya informed consent tindakan/penelitian klinis
pasien yang tidak tepat
Dan Proses – Proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara
lain meliputi :
 Manajemen pengobatan


Telp. (0711) 311866-312866
 Risiko jatuh
 Pengendalian infeksi
 Gizi
 Risiko peralatan
 Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
Termasuk juga untuk pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko

tinggi. Asuhan bagi pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan
risiko tinggi diberikan berdasarkan atas panduan praktek klinik dan
peraturan perundang – undangan. Dalam hal ini pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab sesuai dengan populasi pasien untuk :
- Identifikasi pasien yang digolongkan risiko tinggi
Antara lain dapat meliputi : Pasien emergency
emergency,, Pasien dengan
penyakit menular, Pasien koma, Pasien dengan alat bantuan
hidup dasar, Pasien immune-supppresed , Pasien dialisis, Pasien
dengan restraint, Pasien dengan risiko bunuh diri, Populasi

pasien rentan : lansia, anak – anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau ditelantarkan, dan Pasien risiko tinggi lainnya.
- Identifikasi pelayanan yang digolongkan sebagai risiko tinggi
Antara lain dapat meliputi : Pelayanan pasien dengan penyakit
menular, Pelayanan pasien yang menerima dialysis, dan
Pelayanan risiko tinggi lainnya.
- Melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan
- Melatih staf untuk melaksanakan regulasi.
b. Staf Medis

Risiko terkait tenaga medis/ tenaga kesehatan (Medical staff-
related risks) dilaksanakan dalam Program Komite Medik RS
Risiko –
Risiko – Risiko
Risiko yang terkait dengan tenaga medis antara lain :
 Kredential terhadap staf medis yang tidak tepat
 Tindakan medis yang tidak sesuai kompetensi dan prosedur


Telp. (0711) 311866-312866
 Manajemen pasien yang tidak tepat

 Training staf yang tidak adekuat
 Tuduhan malpraktik
c. Tenaga Kesehatan tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang berkerja

di rumah sakit
Risiko terkait karyawan (Employee-related risks) dilaksanakan
dalam Program K3 RS.
Risiko –
Risiko – Risiko
Risiko yang terkait dengan tenaga kesehatan dan
tenaga lainnya yang berkerja di rumah sakit antara lain :
 Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
 Risiko akibat lingkungan kerja yang tidak/kurang aman/risiko
tinggi tertular penyakit
 Kredential terhadap staf tenaga keperawatan dan tenaga medis

lainnya yang tidak tepat
 Tindakan keperawatan, kebidanan dan tindakan medis lainnya
yang tidak sesuai kompetensi dan prosedur
d. Fasilitas
Risiko –
Risiko – Risiko
Risiko yang terkait dengan fasilitas, antara lain :
1) Keselamatan dan Keamanan
a. Keselamatan - suatu tingkatan keadaan tertentu di mana
gedung, halaman/ ground dan peralatan rumah sakit tidak

menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung.
b. Keamanan-proteksi dari kehilangan, perusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang
tidak berwenang.
2) Bahan berbahaya
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan
bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah-bahan
berbahaya dibuang secara aman.

3) Manajemen emergensi


Telp. (0711) 311866-312866
Tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi

direncanakan dan efektif
4) Pengamanan
Pengamanan kebakaran
Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.
5) Peralatan
Peralatan medis
Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa
untuk mengurangi risiko.
6) Sistem
Sistem utilitas
Listrik, air dan sistem pendukung
pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
e. Lingkungan rumah sakit

Risiko –
Risiko – Risiko
Risiko yang terkait dengan lingkungan rumah sakit, antara
lain :
1) Masalah infeksi nosokomial yg terkait dengan kesehatan
lingkungan rumah sakit dan keselamatan petugas, pasien,
pengunjung, & masyarakat sekitar
2) Faktor-faktor pendukung terjadinya infeksi nosokomial yang
meliputi konstruksi bangunan dan ruangan, tata laksana
penyediaan air, pengelolaan makanan dan minuman,
pengendalian serangga, tikus, dan binatang pengganggu lain,
pengelolaan limbah, pengamanan radiasi, dan laundry
3) Risiko / hazard yang disebabkan oleh kejadian alam dan

lingkungan yang tidak aman, seperti banjir, kebakaran , dll.
f. Bisnis rumah sakit

Risiko –
Risiko – Risiko
Risiko yang terkait dengan bisnis rumah sakit, antara lain :
 Risiko Strategis
 Risiko Operasional
 Risiko Keuangan
 Risiko Kepatuhan
 Risiko Reputasi


Telp. (0711) 311866-312866
3. Faktor - Faktor yang Berpengaruh Dalam Terjadinya Risiko Di

Rumah Sakit
Faktor - faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko di rumah sakit
dijabarkan dalam tabel 11
Tabel 11
Faktor - Faktor yang Berpengaruh Dalam Terjadinya Risiko
Di Rumah Sakit
FAKTOR KOMPONEN YANG BERPERAN
Organisasi dan
• Sumber dan keterbatasan keuangan
Manajemen
• Struktur organisasi

• Standar dan tujuan kebijakan

• Safety culture
Lingkungan pekerjaan
• Kualifikasi staf dan tingkat keahlian

• Beban kerja dan pola shift

• Desain, ketersediaan dan pemeliharaan

• Dukungan administrasi dan manajerial
Individu dan staf
• Komunikasi verbal
•
Komunikasi tulisan

• Supervisi dan pemanduan

• Struktur tim
Penugasan
• Desain penugasan dan kejelasan struktur
Penugasan

• Ketersediaan dan pemanfaatan

• Ketersediaan dan akurasi hasil
Karakteristik pasien
• Kondisi (keparahan dan kegawat daruratan)

• Bahasa dan komunikasi

• Faktor sosial dan personal
Faktor-faktor tersebut berperan penting dalam menentukan kemajuan

dan kualitas rumah sakit.
4. Pengertian Manajemen Risiko

Untuk dapat menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi,
diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai manajemen risiko .
Adapun beberapa definisi manajemen risiko dari berbagai literatur
yang didapat, antara lain :
 Manajemen Risiko adalah suatu proses mengidentifikasi,
mengukur risiko, serta membentuk strategi untuk mengelolanya
melalui sumber daya yang tersedia di rumah sakit.
 Manajemen Risiko adalah suatu kegiatan untuk mengantisipasi,
mengurangi, mencegah terulangnya kejadian pada pelanggan

internal dan eksternal dengan identifikasi, analisis, evaluasi,


Telp. (0711) 311866-312866
pengelolaan dan monitoring risiko.

 Manajemen Risiko adalah budaya, proses dan struktur yang
diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelola
efek yang tidak diharapkan. (AS/NZS 4360:2004)
 Manajemen Risiko merupakan kegiatan terkoordinasi untuk
mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan
risiko. (ISO 31000:2009)
 Manajemen Risiko merupakan proses formal dimana faktor-faktor
risiko secara sistematis diidentifikasi, diukur, dan dicari.
Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:

 Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan sistem yang sama untuk
mengelola semua fungsi-fungsi manajemen risikonya, seperti
patient safety,
safety , kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan
(litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan dan
lingkungan.
 Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan
clinical governance,
governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci
untuk setiap desain proyek tersebut.
 Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko
dan keselamatan, contoh: “data reaktif' seperti insiden patient
safety,, tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan
safety
keselamatan kerja, “data proaktif' seperti hasil dari

d ari penilaian risiko;
menggunakan pendekatan yang konsisten untuk pelatihan,
manajemen, analisis dan investigasi dari semua risiko yang
potensial dan kejadian aktual.
 Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua
penilaian risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap
level.
 Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan
risk register.

Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko
dan insiden untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan
strategis.


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
5. Prasyarat Utama Manajemen Risiko

Terdapat empat prasyarat utama manajemen risiko, yaitu:
1) Kebijakan Manajemen Risiko
Rumah sakit harus dapat mendefinisikan dan membuktikan
kebenaran dari kebijakan manajemen risikonya, termasuk tujuannya

untuk apa,dan komitmennya. Kebijakan manjemen risiko harus
relevan dengan konteks strategi dan tujuan organisasi, objektif dan
sesuai dengan sifat dasar bisnis (organisasi) tersebut. Manejemen
akan memastikan bahwa kebijakan tersebut dapat dimengerti, dapat
diimplementasikan di setiap tingkatan organisasi.
2) Perencanaan Dan Pengelolaan Hasil
a. Komitmen Manajemen
b. Tanggung jawab dan kewenangan
c. Sumber Daya Manusia

3) Implementasi Program
Sejumlah langkah perlu dilakukan agar implementasi sistem
manajemen risiko dapat berjalan secara efektif pada sebuah
organisasi. Langkah-langkah yang akan dilakukan tergantung pada
filosofi, budaya dan struktur dari organisasi.
4) Tinjauan Manajemen
Tinjauan sistem manajemen risiko pada tahap yang spesifik, harus
dapat memastikan kesesuaian kegiatan manajemen risiko yang
sedang dilakukan dengan standar yang digunakan dan dengan

tahap-tahap berikutnya.
6. Komponen Manajemen Risiko

Rumah sakit perlu melakukan pendekatan proaktif untuk manajemen
risiko. Salah satunya adalah dengan program manajemen risiko formal
yang komponen –
komponen – komponen
komponen pentingnya meliputi :
1) Identifikasi Risiko
2) Prioritas Risiko
3) Pelaporan Risiko

4) Manajemen Risiko


Telp. (0711) 311866-312866
5) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

6) Manajemen terkait tuntunan (klaim)
7. Elemen Utama Proses Manajemen Risiko
Dalam pelaksanaannya, ada beberapa tahapan dalam manajemen

risiko.
Elemen utama dari proses manajemen risiko, seperti yang terlihat pada
bagan 2.1., meliputi:
1) Penetapan tujuan; Menetapkan strategi, kebijakan organisasi dan
ruang lingkup manajemen risiko yang akan dilakukan.
2) Identifkasi risiko; Mengidentifikasi apa, mengapa dan bagaimana
faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya risiko untuk analisis
lebih lanjut.
3) Analisis risiko; Dilakukan dengan menentukan tingkatan

probabilitas dan konsekuensi yang akan terjadi. Kemudian
ditentukan tingkatan risiko yang ada dengan mengalikan kedua
variabel tersebut (probabilitas X konsekuensi).
4) Evaluasi risiko; Membandingkan tingkat risiko yang ada dengan
kriteria standar. Setelah itu tingkatan risiko yang ada untuk
beberapa hazards dibuat tingkatan prioritas manajemennya. Jika
tingkat risiko ditetapkan rendah, maka risiko tersebut masuk ke
dalam kategori yang dapat diterima dan mungkin hanya
memerlukan pemantauan saja tanpa harus melakukan

pengendalian.
pengendalia n.
5) Pengendalian risiko; Melakukan penurunan derajat probabilitas dan
konsekuensi yang ada dengan menggunakan berbagai alternatif
metode, bisa dengan transfer risiko,dan lain-lain.
6) Monitor dan Review; Monitor dan review terhadap hasil sistem
manajemen risiko yang dilakukan serta mengidentifikasi
perubahan-perubahan yang perlu dilakukan.
7) Komunikasi dan konsultasi; Komunikasi dan konsultasi dengan
pengambil keputusan internal dan eksternal untuk tindak lanjut dari

hasil manajemen risiko yang dilakukan.


Telp. (0711) 311866-312866
Bagan 1
Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
I
S
A
T
L
U O W
S
N
IK EI
V
O SI E
R
K R ANALISARISIKO N
N
A N A
ID E D
R
S
A M O
IK S IT
N E N
O
U S EVALUASI RISIKO M
M
O
A
K
KELOLARISIKO
RISK REGISTER
PROSES MANAJEMEN RISIKO

8. Metode Analisis Risiko Di Rumah Sakit
Beberapa metode yang digunakan untuk menganalisis risiko di rumah
sakit adalah :
1. Risk Matrix Grading
Dilakukan dengan menentukan tingkatan probabilitas dan
konsekuensi yang akan terjadi. Kemudian ditentukan tingkatan
risiko yang ada dengan mengalikan kedua variabel tersebut
(probabilitas X konsekuensi)
2. RCA ( Root
Root Case Analysis
Anal ysis))
Suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor – faktor
faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden di identifikasi dengan
merekontruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya
penjel asannya yang dilakukan
dilakuka n secara
mendetail.
3. FMEA ( Failure
Failure Mode Effects and Analysis)
Analysis)
Suatu pendekatan sistematis yang bertujuan untuk
mengidentifikasi masalah dan mencegah permasalahan sebelum
terjadi.


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
4. HVA ( Haza
Hazard
rd Vulne
V ulnerabi
rabilit
lityy Ana
Analys
lysis
is))
Suatu identifikasi bahaya dan efek langsung dan tidak langsung
bahaya tersebut terhadap rumah sakit. Bahaya sebenarnya
dianalisis dalam konteks populasi be untuk menentukan
kerentanan terhadap setiap bahaya tertentu.

5. ICR
ICRAA (Inf
( Infect
ection
ion Control
Cont rol Risk
Ris k Ases
A sesment
ment )
Proses pengurangan risiko dari infeksi melalui tahapan
perencanaan fasilitas, desain, renovasi, dan pemeliharaan fasilitas
melaui pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan
untuk mengantisipasi dampak potensial.
9. Teknik Penanganan Risiko

Risk Response Planning adalah proses yang dilakukan untuk
meminimisasi tingkat risiko yang dihadapi sampai pada batas yang

dapat diterima.
Teknik yang diterapkan untuk menangani risiko secara umum yaitu :
1) Menghindari risiko - Untuk menghindari risiko, tidak
melakukan aktivitas yang dapat mendatangkan risiko, tetapi
dengan cara merubah rencana proyek untuk menghilangkan
risiko.
2) Reduksi risiko (mitigasi) - Disini dilakukan tindakan untuk
mengurangi peluang terjadinya risiko, dengan jalan diantaranya
adalah memilih orang yang kompeten dalam tim proyek,

membuat desain yang maksimal untuk menghindari terjadinya
redesain.
3) Menerima risiko - Disini dilakukan bila risiko yang diterima
kecil, atau sudah tidak ada cara lain lagi untuk menangani
risiko.
4) Transfer risiko - Hal ini dilakukan dengan mengalihkan risiko
kepada pihak lain. Contoh : asuransi untuk risiko kebakaran.


Telp. (0711) 311866-312866
Tabel 12
Tingkat risiko beserta tanggapan risiko dan tindakan yang dilakukan
Tingkat Risiko Tanggapan Risiko Tindakan

Risiko Rendah Risiko diterima Monitor & Review
Risiko Moderat Risiko tidak diterima
Mitigasi
Risiko Tinggi Risiko tidak diterima Hindari
(Sumber : Sonhadji, 2011)
10. Tujuan Penerapan Manajemen Risiko Di Rumah Sakit

Tujuan diterapkannya manajemen risiko di rumah sakit :
1) Tujuan Umum : Memberikan pelayanan yang aman, bermutu dan
menurunkan risiko yang terdapat di rumah sakit.
2) Tujuan Khusus :
a. Menurunkan angka insiden keselamatan pasien, angka insiden

hospital safety sebagai bentuk pencegahan cedera pasien,
pengunjung, dokter provider dan karyawan rumah sakit.
b. Proteksi terhadap aset finansial rumah sakit.
c. Proteksi terhadap aset reputasi rumah sakit.
d. Menurunkan angka infeksi.
11. Manfaat Penerapan Manajemen Risiko Di Rumah Sakit

Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit :
1) Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat
risiko terhadap pasien dapat dinilai dengan tepat.
2) Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area
risiko yang lain.
3) Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan
investigasi untuk semua risiko.
4) Membantu RS dalam memenuhi standar-standar terkait, serta
kebutuhan clinical governance.
5) Membantu perencanaan rumah sakit menghadapi ketidakpastian,
penanganan dampak dari kejadian yang tidak diharapkan, dan

meningkatkan keyakinan pasien dan masyarakat.


Telp. (0711) 311866-312866
D.
D. MUTU PELAYANAN KESEHATAN
1. Definisi Mutu
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
 Mutu adalah tingkat kesempurnaan/ kegiatan tanpa salah dalam

melakukan pekerjaan baik produk atau jasa.
 Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan Kesehatan
 Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan tingkat kepuasaan rata-rata serata penyelenggaraannya sesuai
dengan standar dan kode etik profesi (Azrul Azwar, 1996).
 Memenuhi dan melebihi kebutuhan serta harapan pelanggan melalui

peningkatan yang berkelanjutan atas seluruh proses. Pelanggan
meliputi, pasien, keluarga, dan lainnya yang datang untuk pelayanan
dokter, karyawan (Mary R. Zimmerman).
 Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan
kesehatan yang sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit atau
puskesmas secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum, dan sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah,

serta masyarakat konsumen (Wijono,
(Wij ono, 1999).
 Dimensi Mutu ~ Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus
berkualitas dan memenuhi lima dimensi mutu yang utama yaitu:
tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and empathy.
3. Definisi Peningkatan Mutu

 Peningkatan mutu adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif
komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu

dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-


Telp. (0711) 311866-312866
masalah yang terungkapkan sehingga mutu pelayanan kesehatan

diharapkan akan lebih baik dan keselamatan pasien terjamin.
 Upaya peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan
pela yanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien
pasie n dan pihak -
pihak yang berkepentingan lainnya.
lainnya.
 Peningkatan mutu & keselamatan pasien adalah upaya
peningkatkan mutu secara keseluruhan, dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik
E. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan

standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Pimpinan medis bersama-sama dengan Komite Medis dan Kelompok Staf Medis
memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
(clinical
pathway),
pathway), dan/atau protocol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan
mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh
kelompok staf medis di unit-unit pelayanan
Panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protocol klinis dan atau prosedur
dan/atau standing
dan/atau standing order sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinis yang
dimonitor oleh Komite Medik dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis.
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan
kritis.
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
asuhan klinis tepat waktu dan efektif.


Telp. (0711) 311866-312866
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian

kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit.
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence
(evidence based
practices)) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.

practices
Dilakukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di

rumah sakit yang akan dievaluasi selain ditetapkan indikator mutu rumah sakit.
Evaluasi dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilai
efektivitas penerapan panduan praktek klinis dan alur klinis yang menjadi
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan panduan praktek klinis dan alur klinis telah mengurangi variasi
proses dan hasil.
F . INDIKATOR
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan
untuk memulai suatu perubahan.
1. Indikator yang ideal
Indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu:

a. Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai
b. Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
benar pada penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya
komponen indikatornya tetap
c. Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran
d. Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu.
Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi
mutu dari WHO yakni :
a. Effective
b. Efficient
c. Accessible
d. Accepted (patient care)


Telp. (0711) 311866-312866
e. Equity
f. Safe
Dalam menyusun dan menetapkan indikator kinerja rumah sakit ditempuh
dengan cara menginventarisasi data apa saja yang tersedia di rumah sakit yang
dapat dimanfaatkan untuk diolah menjadi indikator mutu. Indikator untuk
mengukur kinerja rumah sakit juga mengadop indikator mutu pelayanan rumah
sakit. Kemudian disusun definisi operasional dari setiap indikator, setiap
indikator dibicarakan dengan bidang/bagian/unit kerja.
2. Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit

Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self
assesment). Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara
bulanan. Hasil penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan

peningkatan mutu oleh Direksi rumah sakit dan Komite Medis. Bagi
kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk menilai pelaksanaan
tindakan medik di beberapa bagian/instalasi/departemen. Setiap analisis
yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab
m enjawab pertanyaan “apakah
kebutuhan dari bagian/instalasi/departemen ruangan/pelayanan telah
dipenuhi?” sehingga mutu pelayanan dapat terjamin.
terjamin.
3. Cara Pandang Area Indikator
Nationall Health
Nationa Hea lth Service
Se rvice (NHS) mengusulk
m engusulkan
an 4 aarea
rea yang perlu
perl u disepakat
dise pakatii
untuk dijadikan indikator kinerja rumah sakit yaitu :
a. Clinical effectiveness and outcomes;
b. Efficiency;
c. Patient/carer experience; and
d. Capacity & capability.
4. Indikator Yang Dipilih

Sehubungan dengan sumber daya terbatas yang dimiliki rumah sakit, maka
tidak mungkin RS dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang
diinginkan, maka dipilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
Penilaian difokuskan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi dan indikator – indikator (IAK, IAM, ISKP)
berdasarkan atas prioritas tersebut
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas
untuk dilakukan evaluasi.
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut :
1) Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan.
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen.
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan.
Setiap indikator dibuat profilnya atau gambaran singkatnya tentang indikator
tersebut, meliputi :
1) Judul indikator
2) Definisi operasional
3) Tujuan dan dimensi mutu
4) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
5) Numerator, denominator, dan formula pengukuran
pengukuran
6) Metodologi pengumpulan data
7) Cakupan data
8) Frekuensi pengumpulan data
9) Frekuensi analisis data

10) Metodologi analisis data
11) Sumber data


Telp. (0711) 311866-312866
12) Penanggu
Penanggung
ng jawab pengumpul data
13) Publikasi data
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama
setahun dan sudah tidak ada yang perlu diperbaiki lagi diganti dengan
indikator mutu baru.
.
5. Kriteria Yang Digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
6. Standar Yang Digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
7. Indikator Kinerja Rumah Sakit yang Berhubungan Dengan Mutu

a. Indikator Area Klinis
1. Assesment pasien.
2. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik.

3. Pelayanan laboratorium.
4. Prosedur operasi.
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.
6. Kesalahan obat dan nyaris cedera.
7. Penggunaan anestesi dan sedasi.
8. Penggunaan darah dan produk darah.
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien.
10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan
infeksi.


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
b. Indikator Area Manajemen

1. Pengadaan suplai serta obat penting yang dibutuhkan secara rutin.
2. Pelaporan kegiatan seperti yang diatur undang - undang dan
peraturan.
3. Manajemen risiko.

4. Manajemen penggunaan sumber daya.
5. Harapan dan kepuasan pasien atau keluarga pasien.
6. Harapan dan kepuasan staf.
7. Demografi dan diagnosis klinis pasien.
8. Manajemen keuangan.
9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :

1. Pemantauan ketepatan identifikasi pasien.
2. Pemantauan peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Pemantauan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Pemantauan menghindari salah sisi, salah pasien dan salah
prosedur pembedahan.
5. Pemantauan pencegahan infeksi nosokomial.
6. Pemantauan pencegahan risiko jatuh.
8. Indikator Mutu Yang Berhubungan Dengan Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit (KEPMENKES 129/MENKES/SK/II/2008)
Indikator mutu di unit pelayanan/unit kerja dipergunakan untuk menilai mutu
unit layanan/kerja. Bidang Mutu dan Akreditasi rumah sakit melakukan
koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu unit kerja tersebut,
sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik,
serta memperhatikan dimensi mutu (effective, efficient, accessible, accepted,
equity & safe)
Pimpinan di unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang
ingin di ukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan
indikator yang tercantum dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di


Telp. (0711) 311866-312866
unit pelayanan dapat meliputi indikator area klinis, indikator mutu area
manajemen, indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan
indikator mutu unit kerja (non-pelayanan), minimal indikator area
manajemen. Dalam pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik
terhadap unit pelayanan, Kepala Unit/Kepala Instalasi/Kepala Pelayanan

harus memperhatikan hal berikut :
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan proses yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan
unit kerja/unit pelayanan mereka (prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis di rumah sakit, indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari
unit, dan menjadi indikator mutu unit)
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas di unit kerja/unit pelayanan secara
spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan dan untuk

tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan
meningkatkan efesiensi (fokus mengukur hal –
hal – ha
ha yang ingin diperbaiki)
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik professional berkelanjutan
dari para professional pemberi asuha/PPA (melakukan koordinasi dengan
komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktek klinis dan evaluasi
kinerja dokter menggunakan indikator mutu).


Telp. (0711) 311866-312866
Tabel 13.
Indikator Mutu Standar Pelayanan Minimal RS
No Bagian/Bidang Indikator Mutu
1. Gawat Darurat Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Perawat / Bidan
Persentase Pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pasien
Persentase Pengisian Formulir Assesemen Gadar oleh Perawat
Persentase Kecepatan Transfer Pasien dari IGD ke Ruang RWI
Persentase kecepatan merujuk pasien keluar RS
Persentase waktu tanggap penanganan pasien gawat darurat
(Respon time)
Persentase kematian pasien di IGD ≤24 jam
jam
Persentase pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
Jumlah pasien IGD rata - rata per hari
Persentase RWI dari IGD
presentase Ketepatan pelaporan
pelaporan pasien safety,
Jumlah needle stick injuri / jumlah petugas yang tertusuk jarum
2. Poliklinik Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Perawat / Bidan
Persentase pengisian formulir asesmen awal RWJ yang lengkap
Persentase Ketepatan waktu praktik dokter di RWJ
Persentase assesmen jatuh rawat jalan
Pasien RWJ TB yang ditangani dengan strategi DOTS
Persentase rujukan pasien ke luar RS (RWJ)
Presentase Ketepatan pelaporan pasien safety
Pencapaian pasien poliklinik umum per hari
Pencapaian pasien poliklinik gigi per hari
Persentase kepatuhan penggunaan obat Fornas oleh DPJP utnuk
3. Kamar Bersalin Persentase Pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pasien
Persentase Komunikasi Efektif Perawat dengan CaBaK
Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Perawat
Persentase Penerapan Manajemen Risiko Jatuh
Presentase kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir
asesment awal kebidanan
Persentase ibu hamil dengan Pre Eklampsi menjadi Eklampsi
Pencapaian lahiran rata - rata per hari
presentase Ketepatan pelaporan pasien safety
4. Kamar Operasi Persentase pengisian

Ketepatan waktu asesmen
operasi sesuaimedis perioperatif
jadwal (elektif) yang lengkap dan
Persentase Pengisian Formulir Pemantauan
P emantauan Anestesi yang lengkap
Persentase pengisian formulir persetujuan tindakan operasi yang
Persentase pengisian formulir persetujuan tindakan anastesi yang
lengkap dan sesuai (SIA)
Angka ketidaksesuaian diagnosa pre dan post operasi
Persentase komunikasi Efektif Perawat/Bidan
Persentase temuan obat high alert tidak berlabel Dikama
Dikamarr Operasi
Persentase Kepatuhan cuci tangan petugas ( 6 langkah gerakan
Persentase pengisian formulir keselamatan prosedur operasi yang
Ketepatan waktu operasi (cito)
Pencapaian tindakan / operasi per hari
5 KBBL Persentase Pengisian Formulir Assesemen Awal Rawat Inap
Pasien yang lengkap oleh Perawat
Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI
Pencapaian ASI Eksklusif saat di kamar bayi

Telp. (0711) 311866-312866
Pencapaian jumlah bayi per hari (bed:25) (KBBL)
Laporan angka kejadian pasien kbbl / perina yang pindah ke NICU

6. Perawatan Persentase kelengkapan asesmen awal medis pada pasien
p asien dengan
Perina, ICU Dan
NICU Persentase Pengisian formulir CPPT yang lengkap dan sesuai
Persentase
Persentase Pelaksanaan Ketepatan
Komunikasi Efektif Identifikasi
Perawat denganPasien
CaBaK
Persentase Pelaksanaan Evaluasi Clinical Pathway
Angka Kejadian Pasien Jatuh
Persentase kepatuhan penggunaan obat Fornas oleh DPJP
DPJ P utnuk
pasien JKN
Kepatuhan penggunaan antibiotik sesuai pola kuman
Persentase keberhasilan bayi hidup dengan klasifikasi BB 1500 -
Pencapaian Pasien Intensif (NICU, HCU, ICU, PICU)
Pencapaian jumlah bayi per hari (bed:10) (Perina)
7. Perawatan Anak
Persentase kelengkapan asesmen awal medis pada pasien dengan
diagnosa CKD di ruang RWI
Persentase Pengisian formulir CPPT yang lengkap dan sesuai
Persentase kepatuhan penggunaan obat Fornas oleh DPJP utnuk
Pencapaian BOR kamar perawatan / hari (sesuai jumlah bed
Persentase penerapan manajemen nyeri pada pasien RWI


Telp. (0711) 311866-312866
8. Perawatan Obsgyn Persentase kelengkapan asesmen awal medis pada pasien

utnuk pasien JKN
presentase Ketepatan pelaporan pasien
pasien safety
Persentase penerapan manajemen nyeri pada pasien RWI
9. Perawatan Umum Persentase kelengkapan asesmen awal medis pada pasien
Persentase Pelaksanaan
Angka Kejadian Evaluasi Clinical Pathway
Pasien Jatuh
utnuk pasien JKN
presentase Ketepatan pelaporan pasien
pasien safety
Pers
Persen
enta
tase
se ener
enera
a an mana
mana emen
emen n er
erii ad
ada
a as
asie
ien
n
10. Laboratorium Angka kejadian salah input hasil lab
Kepatuhan identifikasi
Kepatuhan cuci tangan 5 moment dan 6 langkah cuci tangan
Respontime pelaporan nilai kritis
Angka kejadian kesalahan dalam proses pelayanan darah
Persentase pengisian indikasi medis pada formulir pemeriksaan
ketepatan waktu pelaporan insiden pasien safety
Angka kejadian ketidaktersediaan darah untuk tranfusi ...... (60
11. Radiologi Presentase kepatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
Presentase kepatuhan identifikasi
Presentase kecepatan pembacaan dan experetise hasil
pemeriksaan FOTO RO
presentase kepatuhan pengisian indikasi
indikasi medis pada formulir
pemeriksaan penunjang
Utilisasi CT Scan
12. Farmasi Persentase jumlah resep RWJ yang dapat dikaji oleh Apoteker
Persentase jumlah resep RWI yang dapat dikaji oleh Apoteker
Persentase jumlah pasien baru yang divisite Apoteker
Persentase obat formularium RS yang dibeli di luar


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
Persentase nilai persediaan obat / sediaan farmasi di RS
Persentase nilai persediaan obat/ sediaan farmasi di Instalasi
Farmasi
Persentase nilai deadstock obat/ sediaan farmasi terhada
terhadapp
persediaan
Angka kejadian ketidaktersediaan obat di Farmasi
Persentase kepatuhan penggunaan e-prescription oleh DPJP
Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Petugas
presentase kepatuhan pengelolaan obat narkotik
Presentase kecepatan pelayanan resep (obat jadi dan obat racik)
Persentase Ketepatan pelaporan pasien safety
13. Fisiotherapi Kepatuhan cuci tangan
Ke atuhan
atuhan iiden
dentif
tifika
ikasi
si
Edukasi pasien stroke
Persentase drop out pasien KTK
pelaporan pasien safety
14. Medical record Kepatuhan Cuci Tangan
Persentase kejadian keterlambatan pengiriman BRM
Persentase Pengisian Formulir Resume Medis
15. Front Office Kepatuhan cuci tangan 5 moment dan 6 langkah cuci tangan
Persentase kepatuhan
Angka kesalahan identifikasi
informasi
Angka kesalahan input pada pendaftaran/admission
Persentase komplain pasien yang tidak dapat diatasi oleh CS
Presentase ketepatan pelaporan pasien safety
Respon time terhadap komplain
Kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir general
16. Marketing Persentase kepatuhan cuci tangan petugas (6 langkah cuci
tangan dan 5 momen)
HD dokter
17. Gizi Kepatuhan cuci tangan
Ke atuhan
atuhan id
ident
entifi
ifikas
kasii
Persentase keTIDAKpatuhan petugas menggunakan APD
Persentase kepatuhan pengisian suhu kulkas
Persentase kepatuhan pengisian kelembapan ruangan
Pelaporan kejadian pasien safety
18 Kasir Pe
Pers
rsen
enta
tase
se ke atuh
atuhan
an cuci
cuci tan
tan an etu
etu as (6 lan
lan kah
kah cuci
cuci
Angka kesalahan input pada transaksi rawat jalan
Angka keterlambatan pelayanan kasir pada transaksi
Persentase kepatuhan cuci tangan petugas (6 langkah cuci
Angka Komplain pelanggan terhadap pelayanan bagian
19 Laundry Kepatuhan cuci tangan
Persentase keTIDAKpatuhan petugas menggunakan APD
Presentase kejadian linen yang dikembalikan oleh user
20 CSSU Persentase kepatuhan cuci tangan petugas
Kelengkapan catatan dekontaminasi
Persentase indikator internal (sterigade) yang reject
21 Medical Record Kepatuhan Cuci Tangan
Persentase kejadian keterlambatan pengiriman BRM
Persentase Pengisian Formulir Resume Medis
22 IPSRS Persentase kepatuhan cuci tangan petugas (6 langkah cuci
Angka keterlambatan
keterlambatan perbaikan alat umum
Persentase pemeliharaan alat umum / AC (servis rutin per
Persentase alarm kebakaran yang tidak berfungsi
Angka komplain terhadap ketersediaan air bersih


Telp. (0711) 311866-312866
BAB V
KEBIJAKAN
A. KEBIJAKAN RS HERMINA PALEMBANG TENTANG PMKP
1. Keputusan Direktur PT. Medikaloka Palembang Nomor 839A/KEP-

DIR/MA/XI/2017 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Hermina Palembang.
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Hermina Palembang
Pal embang Nomor 840A/KEP-
DIR/RSHPLB/XI/2018 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Hermina Palembang.
3. Keputusan Direktur PT. Medikaloka Palembang Nomor 841A/KEP-
DIR/MA/XI/2017 tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Hermina Palembang.
4. Keputusan Direktur Rumah Sakit Hermina Palembang

Pal embang Nomor 842A/KEP-
DIR/RSHPLB/XI/2017 tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Hermina Palembang.


Telp. (0711) 311866-312866
BAB VI
PENGORGANISASIAN
A. STRUKTUR ORGANISASI
Memperhatikan bahwa mutu dan keselamatan pasien merupakan hal yang sangat
penting, maka diperlukan adanya suatu bagian yang dapat mengkoordinir dan
mengelola secara intens terkait program mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Hermina Palembang.
Bagan 3
Struktur Organisasi Rumah Sakit Hermina Palembang
Bidang Mutu dan Akreditasi adalah jajaran stuktural di bawah Direktur serta
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Hermina Palembang, yang
bertugas agar
a gar tujuan
tujua n pengawasan mutu di rumah
r umah sakit berjalan
be rjalan de
dengan
ngan baik.
Direktur dalam hal ini dibantu oleh seorang manajer, yakni manager mutu dan
akreditasi yang membantu tugasnya dalam pengelolaan seluruh mutu pelayanan
dan akreditasi yang dilaksanakan di rumah sakit yang juga mencakup akreditasi


Telp. (0711) 311866-312866
rumah sakit dan mutu rumah sakit. Bidang Mutu dan Akreditasi terdiri dari Manajer
Mutu dan Akreditasi, Urusan Mutu & Risiko dan Urusan Akreditasi, yang akan
bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit. Dalam pelaksanaan kegiatan
mutu unit kerja/bidang/bagian, Bidang Mutu mendapatkan laporan dari PJ. Mutu
Unit. PJ. Mutu Unir / Para Champion bertugas mengumpulkan data di unit kerjanya
masing – masing.
masing.
STRUKTUR ORGANISASI BIDANG MUTU DAN AKREDITASI
RS HERMINA PALEMBANG
DIREKTUR
RS HERMINA PALEMBANG
BIDANG
MUTU & AKREDITASI
(MANAGER)
URUSAN MUTU & IIRISIKO URUSAN AKREDITASI
. PJ. MUJU I UNI
Bagan 3 Stuktur Organisasi Bidang Mutu Dan Akreditasi

RUMAH SAKIT
BUNDA PALEMBANG
Jl. Demang
Lebar Daun No. 70
Palembang
Telp. (0711)
311866-312866


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
1. Uraian Tugas Direktur
1 NAMA JABATAN : Direktur

2 JENIS DAN KEDUDUKANJABATAN
a. Jenis Jabatan : Struktural
b. Atasan Langsung : Direktur PT. Medikaloka PALEMBANG
c. Bawahan Langsung : 1 Wakil

2 Wakil Direktur
Direktur Umum
Medis
3 Komite Medis
4 Komite Keperawa
Keperawatan
tan
5 Satuan Pengawas Internal (SPI)
6 TI RS
7 Sekretaris RS
8 Manajer Mutu dan Akreditasi
9 Manajer Marketing
10 Manajer Pelayanan JKN
3 HUBUNGAN KERJA
a. Internal : Semua Bidang dan Bagian
b. Eksternal : 1. Dinas Kesehatan & Dinas terkait
pelayanan RS
2. Organisasi Profesi
3. Perusahaan
4. Asuransi
4 TUGAS POKOK : Mengelola dan mengendalikan kegiatan yang
terkait pelayanan di RS. Hermina
5 TANGGUNG JAWAB : 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan,
pengawasan dan pengelola
pengelolaan
an RS
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS
6 URAIAN TUGAS : A. Sebagai Pimpinan Rumah Sakit :
1 Memelihara tata tertib, disiplin dan
tegaknya peraturan di lingkungan RS
Hermina Tangkubanprahu.
2 Mengendali
Mengendalikan
kan semua usaha, pekerjaan
dan kegiatan secara berhasil guna dan
berdaya guna demi terse
terselenggarany
lenggaranyaa
fungsi-fungsi rumah sakit secara
optimal.
3 Memperhatikan, memelihara dan
mengawasi kelancaran dukungan
logistik dan administrasi untuk
pelaksanaan
pelaksana an tugas rumah sakit dan
karyawannya.
4 Memperhatikan dan memelihara
kesejahteraan karyawan.
B. Sebagai Pembina Fungsi Rumah Sakit :

1. Menyelenggarakan, membina
mengendalikan kegiatan
perumahsa
perumahsakitan
misi, mottokitan sesuai
dan tujuan dengan visi,
RS Hermina
Tangkubanprahu.
2. Menjabarkan dan


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
kebijakan Direksi PT. Medikaloka

Malang dalam program kerja Rumah
Sakit.
3. Merumuskan dan menetapkan kebijakan
serta mengendalikan program kegiatan
rutin, program peningkatan mutu dan
program pengembang
pengembangan an dari masing-
masing bidang atau bagian Rumah
Sakit.
4. Merencanakan, mengawasi
dan
mengendalikan
mengenda likan rekruitmen dan
5. Merencanakan, mengawasi
dan
mengendalikan kebutuhan sarana,
6. Mengawasi dan mengendali
mengendalikan
kan
terlaksananyaa sistem dan prosedur kerja
terlaksanany
dalam rangka kegiatan perumahsakitan.
7. Mengawasi dan mengendali
mengendalikan
kan
pelaksanaan
pelaksana an teknis dan administrasi
pelayanan di
di semua bidang atau bagian
Rumah Sakit.
8. Direktur RS Umum Hermina
PALEMBANG diangkat dengan surat
keputusan dari dan bertanggung jawab
langsung kepada Direktur PT.
Medikaloka PALEMBANG.
7 WEWENANG : 1. Memberikan masukan/usulan
masukan/usul an kepada
Direksi PT. Medikaloka Pasteur untuk
pengembangan
pengemb angan RS
2. Memberikan masukan/usulan
masukan/usul an kepada
Direksi PT. Medikaloka Pasteur untuk
pengembangan
pengemba ngan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS.
3. Menginstruksika
Menginstruksikan n Ketua Komite Medik
untuk melakukan
melakukan proses kredensial
kredensial staf
medis.
4. Melakukan pembinaan terhadap
bawahannya..
bawahannya
5. Menilai prestasi kerja wakil direktur umum
dan wakil direktur medis.
8 PERSYARATAN JABATAN
1. Pendidi
Pendidikan
kan Formal : dr/drg + S2 Manajemen
2. Pendidikan Non : 1. Diklat Manajemen RS
Formal 2. Diklat pengelolahan mutu dan risiko
3. Masa Kerja : 5 Tahun
4. Pengalaman : Pernah menjabat sebagai Wakil
Jabatan Direktur/Direktur RS lain
5. Persyaratan Lain : Telah memenuhi kompetensi sebagai Direktur


Telp. (0711) 311866-312866
2. Uraian Jabatan Manager Mutu dan Akreditasi

1 NAMA JABATAN : Manajer Mutu dan Akreditasi
2 JENIS DAN KEDUDUKANJABATAN
a. Jenis Jabatan : Struktural
b. Atasan Langsung : Direktur RS Hermina PALEMBANG
c. Bawahan Langsung : 1. Kepala Urusan Mutu
2. Kepala Urusan Akreditasi
3 HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Direktur Rumah Sakit
2. Wakil Direktur Medis & Wakil Direktur
Umum
3. Sekretaris RS
4. TI RS
5. Komite Medik
6. Komite Keperawatan
7. Manajer Bidang/Bagia
Bidang/Bagiann
8. Kaur/Kaints/Kapel/Kaperu
9. PJ. Mutu Unit
10. Tim KPRS
11. Tim PPI
12. Tim K3RS
13. Tim PKRS
14. Tim Anti Fraud
15. Tim Regulasi
16. Tim Komite Etik RS
b. Eksternal : 1. Dinas Kesehatan dan
Dinas/Instansi
terkait
2. Komite Akreditasi Rumah Sakit
3. KNKP
4. Tim/Komite PMKP di RS
4 TUGAS POKOK
: Membantu Direktur dalam pengelolaa
pengelolaann
perumahsakitan
perumahsak itan dalam pengendalian m
mutu
utu
(klinis & manajemen) dan pengawasan
kegiatan Akreditasi di RS Hermina
PALEMBANG
5 TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksana koordinasi
program
pengendalian mutu (Klinis dan
Manajemen) dan kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
2. Terlaksana koordinasi kegiatan program
manajemen risiko (klinis dan manajemen)
3. Terlaksana program akreditasi (Pokja
Bidang Medis, Keperawatan dan
Manajemen) dan pengawasan kegiatan
akreditasi sampai selesai survei
4. Pembinaan sumber daya manusia,
fasilitas, material dan sistem prosedur
Bidang Mutu dan Akreditasi
5. Terlaksananya komunikasi yang efektif
terkait masalah – masalah mutu secara
6 URAIAN TUGAS : 1. Mengerakan penyusunan program PMKP
rumah sakit.


Telp. (0711) 311866-312866
2. Melakukan monitoring dan memandu

penerapan program PMK PMKP P di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi
dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi
dan
pengorganisasian
pengorganisa sian pemilihan prioritas program
di tingkat unit kerja serta menggabungkan
menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
pelaksanaa nnya.
5. Menentukan profil indikator mutu,
metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk
mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan
semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
8. Membuat perencanaan pengelolaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP dan
melakukan
melakuka n koordinasi kegiatan pendidikan dan
pelatihan PMKP
9. Mengkomunikasikan masalah masalah
mutu secara rutin kepada staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan
pengawasan
pengawasa n dan pener
penerapan
apan program PMKP
11. Merencanakan dan mengawasi
kebutuhan tenaga, sarana, prasarana dan
fasilitas Bidang Mutu dan Akreditasi.
12. Melaksanakan pengawasan pengelolaan
dan pengendalian mutu meliputi kegiatan
survei, analisa dan evaluasi mutu serta
pengendalian risiko meliputi identifikasi,
analisa, penanganan risiko, implementasi dan
monitoring.
13. Mengkoordinasikan rencana
dan
pelaksanaan
pelaksanaa n kegiatan akreditasi meliputi
kesiapan dokumen dan implementasi,
bimbingan serta
serta survei akre
akreditasi.
ditasi.
14. Menyelenggarakan dan melaksanakan
kegiatan administrasi Bidang Mutu dan
Akreditasi.
15. Membuat dan menyusun program

kegiatan dan anggaran serta rencana kerja


Telp. (0711) 311866-312866
Bidang Mutu dan Akreditas

Akreditasi.
i.
16. Mengawasi
Mengawasi dan mengendalikan
terlaksananyaa SPO dan kebijakan Bidang
terlaksanany
Mutu dan Akreditasi.
17. Melakukan
Melakukan analisa bersama – sama
dengan Pimpinan Unit Kerja dan Manager
Bidang/Bagian terkait serta melakukan
evaluasi dan menyusun laporan Program
PMKP kepada Direktur RS Umum
Hermina PALEMBANG.
18. Melakukan
Melakukan validasi data indikator mutu
area klinis sesuai dengan yang ditetapkan
dalam kebijakan pengelolaan PMKP.
19. Melakukan
Melakukan analis a,
analisa, evaluasi dan
menyusun laporan kinerja Bidang Mutu dan
Akreditasi sebagai masukan kepada
Direksi RS Hermina PALEMBANG.
20. Melakukan
Melakukan analisis data, feedback data
dan laporan evaluasi kontrak yang telah
diberikan dari Kepala Unit /Kepala
Instalasi.
7 WEWENANG : 1. Mengambil keputusan

mengendalikan program dan kegiatandalam
di
bidang mutu & akreditasi.
akreditasi.
2. Menilai kinerja Kepala Urusan (bawahan
langsung) dan memberi persetujuan
penilaian kinerja
kinerja karyawan bida
bidang
ng mutu
& akreditasi.
3. Memberikan masukan/usul
masukan/usulan
an kepada
Direktur RS untuk Pengembangan
Program PMKP
masukan/usulan
an kepada
Direktur RS untuk Pengembangan
Program Manajemen Risiko RS.
masukan/usulan
an kepada
Direktur RS untuk pengemb
pengembangan
angan di
Bidang Mutu & Akreditasi.
masukan/usulanan kepada
Kepala Unit/Kepala Instalasi atas evaluasi
kontrak yang telah diberikan.
8 PERSYARATAN JABATAN
a. Pendidikan Formal : Dokter Umum/Dokter
Umum/Dokter Gigi/Perawat
Gigi/Perawat/S1
/S1
b. Pendidikan Non Formal
Formal : Kesehatan
1. Diklat/Workshop PMKP
2. Diklat/Workshop Manajemen Risiko
c. Masa Kerja : 3. Diklat Manajemen Data dan Statisti
Statistik
k
d. Pengalaman Jabatan : 4. Diklat Manajer
4 Tahun di RS Hermina
e. Persyaratan Lain : Pernah menjabat sebagai Manajer atau kepala
ruangan
1. Memenuhi kompetensi sebagai Manajer
Mutu & Akreditasi
2. Mampu Mengaplikasikan Ms. Excel


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
3. Uraian Jabatan Urusan Mutu & Risiko

1 NAMA JABATAN : Urusan Mutu & Risiko
JENIS DAN
2 KEDUDUKAN
JABATAN :
a. Jenis Jabatan : Fungsional
b. Atasan Langsung : Manajer Mutu & Akreditasi
c. Bawahan Langsung : -
d. Bawahan Tidak : PJ. Mutu Unit
Langsung
HUBUNGAN KERJA
3. a. Internal : 1. Manajer Mutu dan Akreditasi
2. Kepala Instalasi, Bidang
Pelayanan
Medis
3. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
4. Kepala Instalasi, Bidang
Penunjang
Medis
5. Kepala Urusan, Bagian
Marketing,
Personalia,
Personali a, Keuangan dan Rumah
Tangga
6. Tim KPRS
7. Tim K3RS
b. Eksternal : 1. Dinas Kesehatan dan Dinas/Instansi
terkait
2. KNKP
4 TUGAS POKOK : Melaksanakan kegiatan program pengendalian
mutu klinis dan mutu manajemen termasuk
pengelolaan
pengelo laan ris
risiko
iko di Uru
Urusan
san Mu
Mututu
5 TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksana koordinasi kegiatan program
pengendalian mutu (klinis dan
manajemen) dan kegiatan peningkatan
mutu RS
2. Terlaksana
manajemen
manajem koordinasi
en risiko kegiatan program
(klinis dan
manajemen)
3. Terlaksananya komunikasi yang efektif
terkait masalah – masalah mutu secara
rutin kepada semua di Rumah Sakit
4. Terlaksananya pengumpulan data dan
pengelolaan data dan menjaga
keabsahan data
5. Menjamin kelengkapan sarana untuk
pengumpulan data
6 URAIAN TUGAS : 1. Membantu unit dalam
penyusunan
program PMKP
PMKP di unit kerja.
2. Melakukan monitoring/survey
terkait penerapan program PMKP di
Unit Kerja dan Program Manajemen
Risiko di Unit Kerja.
3. Melakukan
Melakuka n koordinasi dengan pimpinan


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
perbaikan, pengukuran
pengukuran mutu/indik
mutu/indikator
ator
mutu, dan turut memberikan saran
tindaklanjuti atas hasil capaian
indikator.
4. Melakuka
Melakukan n koordinasi dengan pipimpinan
mpinan
unit pelayanan dalam melakukan
pemilihan risiko unit
unit yang ada di unit
unit
kerja.
5. Membantu manager Mutu dan
Akreditasi dalam koordinasi pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja
6. Membantu dalam menyusun profil
indikator mutu unit, metode analisis,
dan validasi data dari data indicator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit.
7. Membantu menyusun formulir untuk
mengumpulkan data
8. Menjalin komunikasi yang baik dengan
semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien.
9. Melakukan koordinasi kegiatan
pendidikan dan pelatihan PM PMKP
KP yang
telah disusun oleh Manager Mutu &
Akreditasi dengan Urusan Diklat RS
10. Mengkomunikasikan masalah –
masalah – masalah
masalah
mutu secara rutin kepada semua
pimpinan di unit kerja
kerja dan PJ. Mu
Mutu tu
Unit Kerja.
11. Melaksanakan pengelolaan
pengendalian risiko meliputi
identifikasi, analisa, penanganan resiko,
implementasi
implemen tasi dan monitoring.
12. Menyelenggarakan dan melaksanakan
kegiatan administrasi urusan mutu.
13. Melakukan
Melakukan telusur/ supervisi sistem
manajemen data mutu di Unit kerja
14. Melakukan pengolahan data hasil
survey.
15. Melakuka
Melakukan n verifikasi data indikator
mutu RS sesuai dengan yang ditetapkan
dalam kebijakan pengelolaan PMKP.
16. Melakukan validasi data indikator mutu
area klinis sesuai dengan yang
ditetapkan dalam kebijakan pengelolaan
PMKP.
7. WEWENANG : Melaksanakan kegiatan program pengendalian
mutu klinis dan mutu manajemen termasuk
pengelolaan
pengelo laan ris
risiko
iko di RS
8. PERSYARATAN
JABATAN : D3 Perumahsakitan
Perumahsakit an
a. Pendidikan Formal : 1. Diklat PMKP
b. Pendidikan Non Formal 2. Diklat Manajemen Risiko


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
3. Diklat Manajemen
Manajemen Data dan Statistik
c. Masa Kerja 4. Diklat Komunikasi Efektif
d. Pengalaman Jabatan : 2 Tahun di RS Hermina
e. Persyaratan Lain : Per
Pernah
nah menjabat staf/pela
staf/pelaksana
ksana Mutu
: 1. Memenuhi kompetensi sebagai
Penanggung Jawab Urusan
4. Uraian Jabatan Urusan Akreditasi

1. NAMA JABATAN : Urusan Akreditasi
2. JENIS DAN
KEDUDUKAN
JABATAN :
b. Atasan Langsung : Manajer Mutu & Akreditasi
c. Bawahan Langsung : -
3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Manajer Mutu dan Akreditasi
2. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan
Pelayanan Medis
3. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
4. Kepala Instalasi, Bidang Penunjang Medis
5. Kepala Urusan, Bagian
Marketing,
Personalia, Keuangan dan Rumah Tangga
b. Eksternal : 1. Dinas Kesehatan dan Dinas/Instansi terkait
2. KARS
4. TUGAS POKOK : Melaksanakan program dan mengawasi kegiatan
Akreditasi RS meliputi kesiapan dokumen dan
implementasi,
implemen tasi, bimbingan serta survei akreditasi
5. TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksana
Terlaksananyanya program akreditasi untuk
BAB Medis, Keperawatan dan Manajemen
serta pengelolaan kegiatan akreditasi sampai
selesai survei.
2. Pemberdayaan sumber daya manusia,
fasilitas, material dan sistem prosedur di

Urusan Akreditasi
6. URAIAN TUGAS : 1. Mengkoordinasikan program pengelolaan
akreditasi (BAB Medis, Keperawatan dan
Manajemen) dengan pimpinan unit dan
pokja di rumah sakit.
2. Melakukan koordinasi dengan
AkreditasiRSdanKARSterkaitjadwalbimbingansertasurvei
akreditasidirumahsakit.
3. Melaksanakan koordinasi
kegiatan
akreditasi dengan Unit/Bagian/Bidang
kelompok kerja akreditasi dan
bidang/bagian dalamdalam penge
pengelolaan
lolaan kegiatan
akreditasi.
4. Menyelenggarakan dan
melaksanakan
kegiatan administrasi urusan akreditasi
5. Membantu dalam penyusunan SPO yang


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
RS.
6. Menjadwalkan dan memfasilitasi kegiatan
telaah & sosialisasi SPO yang dilakukan
oleh Bidang/Bagian
Bidang/Bagian/Unit
/Unit Kerja.
7. Membuat update data base SPO yang ada di
RS.
8. Menyelenggar
Menyelenggarakanakan dan melaksanakan
kegiatan administrasi urusan mutu.
9. Memfasilitasi kegiatan self assessment yang
dilakukan oleh koordinator dan pokja serta
unit terkait.
10. Membuat laporan kegiatan self
kegiatan self assessment
assessment
7. WEWENANG : 1. Terlaksan
Terlaksananya
anya program akreditasi untuk
BAB medis, Keperawatan dan Manajemen
serta pengelolaan kegiatan akreditasi sampai
selesai survei.
2. Pemberdayaan sumber daya manusia,
fasilitas, material dan sistem prosedur di
Urusan Akreditasi
8. PERSYARATAN
JABATAN
a. Pendidikan
b. Pendidikan Formal
Non :: D3
1. Perumahsakitan
Perumahsakit
Diklat PMKPan
Formal 2. Diklat Manajemen Risiko
3. Diklat Manajemen Data dan Statistik
4. Diklat Komunikasi Efektif
c. Masa Kerja : 1 Tahun di RS Hermina
d. Pengalaman Jabatan : Pernah menjabat staf/pelaks
staf/pelaksana
ana Mutu
e. Persyaratan Lain : 1. Memenuhi kompetensi sebagai Penanggung
Jawab Urusan
5. Uraian Jabatan PJ. Mutu Unit

2. JENIS DAN
KEDUDUKAN
JABATAN :
b. Atasan Langsung : Kepala Instalasi / Kepala Urusan
c. Atasan Tidak : Urusan Mutu & Risiko
Langsung
d. Bawahan Langsung : -
3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Manager Mutu dan Akreditasi
2. Kepala Instalasi/Kepala Urusan
3. Kepala Perawatan Ruangan
4. Urusan Mutu dan Risiko
5. Tim PPI
6. Tim KPRS
b. Eksternal : -
implementasi,


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
5. TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksananya program PMKP di Unit Kerja

2. Terlaksananya pengumpulan,
pengdokumentasian
pengdokume ntasian data M Mutu
utu Unit Kerja
6. URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan program mutu dan melakukan
monitoring dan survey terhadap pelaksanaan
program mutu
mutu bersama
bersama –
– sama
sama dengan
Pimpinan langsung di Unit Kerja
(Kaints/Kaur).
2. Berkoordinasi dengan pimpinan unit (atasan
langsung) sebagai Penanggung jawab utama
pelaksanaan
pelaksanaa n program m mutu
utu di Unit kerja.
3. Berkoordinasi dengan PJ. Urusan Mutu dan
Risiko terkait pelaksanaan program mutu di
Unit Kerja.
4. Melakukan pengarsipan notulen dan
informasi tertulis tentang Mutu, serta laporan
Indicator Mutu Unit/SMP Unit untuk
disimpan di unit kerjanya.
5. Melakukan pengumpulan data indikator mutu
di Unit Kerja yang masuk ke dalam laporan
indikator mutu unit kerja.
6. viaMelakukan
via google
google sheetpenginputan
dengandata menggunakan
secara harian
password masing – masing instalasi/unit
kerja.
7. Memastikan penginputan data pada setiap
sheet telah terisi lengkap dan benar.
8. Melakukan
Melakukan printout
printout Laporan Eksekutif SMP
Unit/Indikator Mutu Unit beserta analisa dari
indikator yang tidak tercapai yang telah
dibuat oleh Pimpinan di Unit Kerja.
9. Memberika
Memberikan n laporan indikator mutu kepada
Urusan Mutu dan Risiko yang telah
diverifikasi oleh Atasan Langsung, Manager
Bidang/Bagian dan Wakil Direktur setiap
tanggal 5 di bulan berjalan.
7. WEWENANG : 1. Mengkoordinasikan kegiatan pengumpulan
Mengkoordinasikan
dan pelaporan data.
2. Memberikan masukan/usulan kepada atasan
langsung terkait kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
8. PERSYARATAN
JABATAN
a. Pendidikan Formal : D3 Kesehatan
b. Pendidikan Non : 1. Diklat PMKP
Formal 2. Diklat Manajemen Data dan Statistik
3. Diklat PPI
c. Masa Kerja : 1 Tahun di RS Hermina
d. Pengalam
Pengalamanan Jabatan : 1. Pernah menjadi PJ. di Unit Kerja
e. Persyaratan Lain : 2. Menjalani Sumpah untuk menjaga rahasia
medis


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
6. Uraian Tugas PJ. Mutu Unit

2. JENIS DAN
KEDUDUKAN
JABATAN :
e. Jenis Jabatan : Fungsional
f. Atasan Langsung : Kepala Instalasi / Kepala Urusan
g. Atasan Tidak : Urusan Mutu & Risiko
Langsung
h. Bawahan Langsung : -
3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Manager Mutu dan Akreditasi
2. Kepala Instalasi/Kepala Urusan
3. Kepala Perawatan Ruangan
4. Urusan Mutu dan Risiko
5. Tim PPI
6. Tim KPRS
b. Eksternal : -
implementasi,
5. TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksananya program PMKP di Unit
Kerja
2. Terlaksananya pengumpulan,
pengdokumentasian
pengdokume ntasian data M
Mutu
utu Unit Kerja


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
6. URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan program mutu dan

melakukan monitoring dan survey terhadap
pelaksanaan
pelaksanaa n program mutu bersama
bersama –
– sama
sama
dengan Pimpinan langsung di Unit Kerja
(Kaints/Kaur).
2. Berkoordinasi dengan pimpinan unit (atasan
langsung) sebagai Penanggung jawab utama
pelaksanaan
pelaksanaa n program mmutu
utu di Unit kerja.
3. Berkoordinasi dengan Urusan Mutu dan
Risiko terkait pelaksanaan program mutu di
Unit Kerja.
4. Melakukan pengarsipan notulen dan
informasi tertulis tentang Mutu, serta
laporan Indicator Mutu Unit/SMP Unit
untuk disimpan di unit kerjanya.
5. Melakukan pengumpulan data
mutu di Unit Kerja yang masuk ke dalam
laporan indikator mutu unit kerja.
6. Melakukan penginputan data secara harian
via google sheet dengan menggunakan
password masing – masing instalasi/unit
7. kerja.
Memastikan penginputan data pada setiap
sheet telah terisi lengkap dan benar.
8. Melakukan
Melakukan printou
printoutt Laporan Eksekutif SMP
Unit/Indikator Mutu Unit beserta analisa dari
indikator yang tidak tercapai yang telah
dibuat oleh Pimpinan di Unit Kerja.
9. Memberikan laporan indikator mutu kepada
Urusan Mutu dan Risiko yang telah


Telp. (0711) 311866-312866
diverifikasi oleh Atasan Langsung, Manager

Bidang/Bagian dan Wakil Direktur setiap
tanggal 5 di bulan berjalan.
7. WEWENANG : 1. Mengkoordinasikan kegiatan pe pengu
ngumpu
mpulan
lan
dan pelaporan data.
2. Memberikan masukan/usulan kepada atasan
langsung terkait kegiatan pe
peni
ning
ngka
kata
tan
nmmut
utu
u dan
keselamatan pasien.
8. PERSYARATAN
JABATAN
f. Pendidikan Formal : D3 Kesehatan
g. Pendidikan Non : 1. Diklat PMKP
Formal 2. Diklat Manajemen Data dan Statistik
h. Masa Kerja : 3. Diklat PPI
i. Pengalaman Jabatan : 1 Tahun di RS Hermina
j. Persyaratan Lain : 1. Pernah menjadi PJ. di Unit Kerja
2. Menjalani Sumpah untuk menjaga rahasia
medis
B. HUBUNGAN KOORDINASI BIDANG MUTU DAN AKREDITASI

DENGAN BAGIAN/BIDANG/UNIT LAIN
Bagan 4 . Hubungan Koordinasi Bidang Mutu dan Akreditasi


Telp. (0711) 311866-312866
Keterangan
Komite Medik
Bidang Mutu dan Akreditasi menyiapkan data penilaian kinerja DPJP/Staf
Medis yang terkait aspek penilaiannya berkaitan dengan indikator mutu RS,
antara lain :
- Data ketidaklengkapan Pengisian BRM
- Data keterlambatan DPJP dalam melakukan visite di RWI
- Data keterlambatan DPJP dalam memenuhi jadwal praktek di RWJ
- Data kejadian Insiden keselamatan pasien yang terkait dengan DPJP
- Data Pelaporan dugaan pelanggaran/dilema etik
a. Bidang Mutu dan Akreditasi berkoordinasi dengan Komite Medik
membuat rencana pelatihan/diklat :
- Manajemen Data, Analisa Data, Diklat PMKP untuk Tim Komite Medik
dan KSM
- Diklat Tata Cara pengisian clinical pathway, pembuatan RCA, serta
Management Risiko Medis dan handling complain jika terjadi kasus
gugatan hukum yang terkait dengan aspek medis bagi staf medis.
2. KOMITE KEPERAWATAN
a. Bidang Mutu berkoordinasi dengan Staf Mutu Komite Keperawatan
memantau :
- Kepatuhan kelengkapan pengisian BRM terkait pengisian asuhan
keperawatan dan formulir lainnya yang harus diisi oleh tenaga
keperawatan.
- Kepatuhan pelaksanaan ISKP di lapangan.
- Tindaklanjut terkait pelanggaran disiplin SPO khususnya ISKP.
b. Bidang Mutu dan Akreditasi menyiapkan data penilaian kinerja Staf
Keperawatan yang terkait aspek penilaiannya berkaitan dengan indikator
mutu RS, antara lain :
- Data ketidaklengkapan Pengisian BRM
- Data kejadian Insiden keselamatan pasien yang terkait dengan
Keperawatan
- Data Pelaporan dugaan pelanggaran/dilema etik

b. Bidang Mutu berkoordinasi dengan Komite Keperawatan membuat

Telp. (0711) 311866-312866
rencana pelatihan/diklat sebagai tindaklanjut pemenuha

pemenuhan
n / peningkatan


Telp. (0711) 311866-312866
kompetensi staf keperawatan terkait Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. SEKRETARIS RS
 Bidang Mutu berkoordinasi dengan sekretaris rumah sakit dalam hal
penjadwalan rapat, khususnya jika ada jadwal rapat di luar jadwal rutin
yang dipimpin langsung oleh Direktur / Direksi RS.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan sekretaris rumah sakit dalam
melakukan penjadwalan kegiatan SA Dokumen Akreditasi setiap 6 bulan
yang dipimpin oleh Direktur RS, Koordinator Pokja, dengan Fasilitator
bidang mutu.
 Bidang Mutu berkoordinasi dengan sekretaris rumah sakit dalam hal
pengelolaan dokumen penting di RS (PKS, Perijinan, dan Regulasi
lainnya). Update data base dokumen penting di RS (PKS, Perijinan dan
Regulasi lainnya) ditembuskan setiap bulan ke bidang mutu .

 Evaluasi perpanjangan dari Instalasi/Bidang/Bagian yang diajukan
kepada sekretaris untuk di tandatangan direktur diberikan terlebih

dahulu ke bagian mutu untuk dilakukan analisa, feedback data dan
rekomendasi perpanjangan sesuai pemenuhan aspek mutu yang tertera
pada PKS.
4. IT RS
 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dalam hal pengajuan
penambahan fasilitas dan aplikasi/fitur terkait kebutuhan pengolahan data.

 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dalam hal penginputan dokumen
Akreditasi ke dalam sistem SISMADAK.

 Bidang Mutu berkoordinasi dengan IT RS terkait pengajuan PDSA, lean
management untuk meningkatkan mutu dan kinerja yang membutuhkan
support IT.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dan Kaints Farmasi guna
memastikan tidak terjadi error system e-press terutama di hari padat
kunjungan.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dalam hal tatalaksana

penyelenggaraan diklat bagi karyawan di rumah sakit,
s akit, khususnya staf mutu
dan PJ. Mutu yang terkait dengan support system di RS.


Telp. (0711) 311866-312866
5. TIM ANTI FRAUD

 Manager mutu merupakan anggota dari Tim Anti Fraud.
 Tim Anti Fraud melakukan pembahasan jika diduga adanya penginputan
claim BPJS dan tatalaksana pasien BPJS yang tidak sesuai dengan regulasi
yang berlaku, khususnya yang terkait dengan penerapan kepatuhan clinical
pathway.
6. TIM PKRS
 Bidang Mutu berkoordinasi dengan dengan Tim PKRS dalam
mempublikasikan hasil pencapaian indicator mutu di lingkungan rumah
sakit.
7. TIM REGULASI
 Manager mutu merupakan anggota dari Tim Regulasi RS.
 Tim Regulasi melakukan koreksi pada setiap Kebijakan dan SPO baru
yang diajukan dari unit sebelum diajukan ke Direktur untuk kemudian
disosialisasikan oleh unit terkait.
 Tim Regulasi melakukan telaah setiap SPO baru yang diajukan dari unit
sebelum diajukan ke Direktur untuk kemudian disosialisasikan oleh unit
terkait.
 Tim Regulasi RS berkoordinasi dengan SPI secara berkala melakukan
pemantauan ketersediaan regulasi di setiap unit kerja.

 Tim regulasi RS berkoordinasi dengan semua pimpinan di unit kerja
dalam hal update data base regulasi yang ada di Unit Kerja.
 Tim Regulasi melakukan riview dan evaluasi regulasi yang ada secara
berkala, untuk kemudian diajukan penetapan ulang atau revisi oleh
Direktur RS berdasarkan hasil telaah Tim Regulasi.
 Tim Regulasi melakukan riview dan evaluasi visi dan misi RS, untuk
kemudian diajukan penetapan ulang atau revisi oleh Direktur RS
berdasarkan hasil telaah tim Regulasi.

Kebijakan yang telah ditetapkan, berkas asli disimpan di Sekretaris rumah
sakit, sedangkan SPO berkas asli disimpan di Bidang Mutu RS. Kebijakan


Telp. (0711) 311866-312866
dan SPO yang telah disosialisasikan didokumentasikan di Sekretaris Tim

Regulasi.
8. TIM PPI
 Bidang Mutu dan Ketua Tim PPI adalah orang yang berbeda.
 Laporan bulanan hasil surveilains dari Tim PPI ditembuskan ke Bidang

Mutu, termasuk hasil pemantauan dan evaluasi kejadian HAIS di rumah
sakit.
 Hasil surveilains dibahas bersama – sama dalam suatu rapat integrasi
pertriwulan antara Bidang Mutu dan Tim
Tim PPI.
 Bidang Mutu bekerja sama dengan Tim PPI menyusun indikator rumah
sakit terkait Program PPI yang diintegrasikan ke dalam indikator mutu
RS.
 Bidang Mutu bekerja sama dengan Tim PPI menyusun risiko HAIS
yang diintegrasikan ke dalam Risk Register RS serta Program Mutu &

keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 Bidang Mutu bersama - sama dengan Tim PPI melakukan monitoring
indikator rumah sakit terkait Program PPI yang terintegrasi ke dalam
indikator mutu RS.
 Bidang Mutu bersama - sama dengan Tim PPI melakukan
pengintegrasian data PPI dan data mutu yang akan dipublikasikan ke
eksternal/ SISMADAK.
10. TIM KPRS

 Manager Mutu merupakan sekretaris Tim KPRS.
 Tim KPRS melakukan ronde patient safety terintegrasi bersama dengan
Tim K3RS, Tim PPI, Tim ABRT, Manager Bidang/Bagian lainnya
minimal setiap triwulan sebagai bentuk dukungan manajemen terhadap
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. Data
ronde kemudian di himpun oleh Bidang Mutu dan Akreditasi untuk
diolah menjadi laporan.
 Laporan kejadian insiden keselamatan pasien di unit kerja diberikan
kepada Sekretaris Tim KPRS


Telp. (0711) 311866-312866
 Setiap kejadian insiden baru dilakukan pembahasan kasus dan simulasi

guna mencegah terjadinya kasus berulang dikarenakan ketidaktahuan
petugas (budaya pembelajaran).
 Tim KPRS untuk menyusun indikator tentang pengukuran budaya
keselamatan pasien.
 Tim KPRS melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien di rumah
sakit yang hasilnya diintegrasikan dengan pengukuran budaya
keselamatan rumah sakit.
10. TIM K3RS

 Tim K3RS melakukan pemantauan terhadap keselamatan dan kesehatan
kerja Karyawan
 Laporan Kejadian ketidakamanan fasilitas dan alat yang mengakibatkan
cidera atau risiko lainnya terhadap karyawan, dokter dan pengunjung
diterima oleh tim K3RS dan dibahas bersama – sama
sama dalam suatu rapat
integrasi pertriwulan antara Bidang Mutu dan Akreditasi, Tim K3RS dan
Tim MFK.
 Bidang Mutu dan Akreditasi bekerjasama dengan tim K3RS untuk
menyusun program mutu tentang management risiko dan evaluasi
program secara berkesinambungan. Laporan pelaksanaan vaksinasi dan
MCU karyawan ditembuskan ke bidang mutu untuk turut dipantau
kepatuhan pelaksanaannya secara periodik.
 Bidang Mutu dan Tim K3RS menyusun indikator tentang pengukuran
budaya keselamatan & kesehatan kerja karyawan
 Tim K3RS melakukan pengukuran budaya keselamatan karyawan di
rumah sakit yang hasilnya diserahkan ke Bidang Mutu untuk kemudian
diintegrasikan dengan pengukuran budaya keselamatan rumah sakit.
11. TIM KOMITE ETIK RS

 Manager mutu merupakan anggota dari Tim Komite Etik RS
 Tim Komite Etik melakukan pemantauan terhadap penerapan etik
karyawan dalam bekerja, baik etik sesama pekerja/atasan/bawahan, etik
antara dokter dan karyawan/pasien, etik antara karyawan dengan
dokter/pasien.


Telp. (0711) 311866-312866
 Laporan pelaporan kejadian pelanggaran etik diberikan ke Sekretaris Tim

Komite Etik, jika kejadian etik berkaitan dengan profesi maka diteruskan
ke bagian profesi terkait selain ke Bidang Mutu.
 Bidang mutu dan Tim Komite Etik menyusun indikator tentang
pengukuran penerapan etik di RS.
 Tim Komite Etik melakukan pengukuran penerapan etik di RS.di rumah
sakit yang hasilnya diserahkan ke Bidang Mutu untuk kemudian
diintegrasikan dengan pengukuran budaya keselamatan rumah sakit
12. BIDANG/BAGIAN/UNIT KERJA/UNIT PELAYANAN LAINNYA DI

RUMAH SAKIT
 Bidang Mutu dan Akreditasi bersama –
bersama – sama
sama dengan Bidang Pelayanan
Medis, Bidang Penunjang Medis, Bidang Keperawatan, Bagian
Personalia, Bagian Marketing, Bagian Keuangan, Bagian Penunjang
Umum dan Bagian JKN, Kepala Urusan, Kepala Pelayanan dan Kepala
Instalasi membahas usulan indikator mutu Unit kerja dan membahas
pemilihan Indikator Mutu RS yang
yang akan ditetapkan.
 Bidang Mutu dan Akreditasi bersama – sama dengan
Bidang/Bagian/Unit Kerja menyusun Program Diklat sebagai upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Bidang Mutu dan Akreditasi memfasilitasi kebutuhan pertemuan,
kebutuhan penyusunan worksheet dan profil indikator mutu yang
diajukan dari Bidang/Bagian/Unit kerja yang ada di Rumah Sakit.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan Bidang/Bagian/Unit kerja di rumah
sakit dalam melaksanakan pengelolaan dan pengendalian mutu meliputi
kegiatan survei, analisa dan evaluasi mutu serta pengendalian risiko
meliputi identifikasi, analisa, penanganan risiko, implementasi dan
monitoring.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan semua Bidang/Bagian/Unit Kerja
guna memantau kepatuhan Laporan Pencapaian Indikator Mutu Bidang/
Bagian/unit kerja setiap bulan.
 Bidang Mutu dan akreditasi melakukan supervise proses pengelolaan
mutu di unit kerja, melakukan pembahasan hasil temuan dan
memberikan usulan rekomendasi perbaikan.


Telp. (0711) 311866-312866
 Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibahas bersama – sama dalam

rapat Staf per bulan, dan secara detail dibahas per triwulan dalam rapat
Mutu RS.
 Bidang Mutu dan Akreditasi bersama – sama dengan
Bidang/Bagian/Unit Kerja di RS melakukan pemantauan terhadap
Pelaksanaan dan Pencapaian indikator mutu RS.
 Bidang Mutu mengkomunikasikan kepada Bidang/Bagian/Unit Kerja
kegiatan program akreditasi (Pokja Bidang Medis, Keperawatan dan
Manajemen) dan pengawasan kegiatan akreditasi sampai selesai survei.
 Bidang Mutu mengkomunikasikan hasil temuan survey kepada
Bidang/Bagian/Unit Kerja perkali kegiatan survey dilakukan untuk dapat
ditindaklanjuti.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan Bidang/Bagian/Unit kerja di rumah
sakit dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap penerapan
budaya keselamatan rumah sakit.
 Bidang Mutu bersama –
bersama – sama
sama dengan Bidang Pelayanan Medis, Bidang
Penunjang Medis, Bidang Keperawatan, Bagian Personalia, Bagian
Marketing, Bagian Keuangan, Bagian Penunjang Umum dan Bagian
JKN membahas pencapaian penerapan budaya keselamatan rumah sakit
dalam rapat staf setiap bulan yang dipimpin oleh Direktur.


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
BAB VII
KEGIATAN
Desain Sistem Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang harus dilakukan
berkaitan dengan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan pasien.
A. PERENCANAAN, PELAKSANAAN, PENGAWASAN DAN PELAPORAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Direktur rumah sakit, para pimpinan klinis dan pimpinan manajerial secara
bersama – sama menyusun, merencanakan, mengembangkan, serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Representasi pemilik memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk
memberikan persetujuan, dan pengawasan agar rumah sakit mempunyai
kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efesien, serta memberikan
pelayanan kesehatan dan aman serta menindaklanjuti laporan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan
dukungan berkelanjutan dalam hal komiten rumah sakit terhadap mutu
4. Direktur rumah sakit mengembangkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mengajukan persetujuan program kepada
representasi pemilik dan melalui misi rumah sakit serta dukungan pemilik
rumah sakit membentuk suatu budaya mutu di rumah sakit
5. Representasi pemilik bertanggung jawab dan mempunyai kewenangan
menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Direktur rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit
untuk mengukur, menilai, serta meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah
sakit dan di tingkat uni pelayanan yang merupakan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan
7. Direktur rumah sakit menetapkan bagaimana program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya
8. Direktur rumah sakit menetapkan organisasi yang mengelola dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9. Direktur rumah sakit memastikan bahwa program tersebut mempunyai


Telp. (0711) 311866-312866
sumber daya termasuk sumber daya tenaga yang cukup agar berjalan efektif
10. Direktur rumah sakit menetapkan suatu struktur dan proses untuk memantau
dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk
pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi
upaya peningkatan mutu
11. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memberikan laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit sebagai berikut :
a) Setiap tugas bulan yang meliputi capaian dan analisis indikator mutu area
klinis, area manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian
implementasi panduan praktek klinis dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien
b) Setiap 6 (enam) bulan direktur rumah sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik, antara lain mencakup :
1. Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/ insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
2. Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
3. Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan pasien
sebagai respon terhadap kejadian tersebut;
4. Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan
Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur rumah sakit wajib melaporkan
kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24
jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah
setelah 45 hari
12. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator
yang masih rendah
13. Direktur rumah sakit menetapkan komunikasi dan informasi terkait program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada staf
merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu dilakukan melalui jalur
yang efektif, seperti bulletin, poster, pertemuan staf dan proses sumber daya
manusia. Informasi yang diberikan antara lain berupa program yang baru


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
saja selesai, perkembangan dalam pencapaian sasaran keselamatan pasien,

hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya,
ataupun penelitian terkini maupun program benchmark
14. Direktur menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur
– prosedur
prosedur lainnya, antara lain berisi sebagai berikut :
a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur
serta mengkoordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Peran direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien;
c. Peran direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indikator
mutu tingkat rumah sakit (indikator mutu area klinis, indikator mutu area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien) serta keterlibatannya dalam
menindaklanjuti capaian indikator mutu yang rendah; dan para pimpinan
dalam memilih area prioritas sebagai fokus area untuk perbaikan;
d. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan dan
bagaimana melakukan monitoringnya.;
monitoringnya.;
e. Proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi
kepada staf
f. Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik rumah sakit
g. Bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan diterapkan
untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien, dan
survailance infeksi
15. Direktur rumah sakit bertanggung jawab dalam menetapkan prioritas
pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi
upaya pengukuran dan perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan
aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan
16. Direktur rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan perbaikan
berhubungan dengan
dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien
17. Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan bidang mutu rumah sakit
tetap merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit,


Telp. (0711) 311866-312866
dengan memperhatikan beberapa hal :

a. Misi Rumah Sakit
b. Data – data dari permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien,
capaian indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian yang tidak
diharapkan
c. Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi paling banyak,
misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih satu dokter
spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan yang masih
bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanannya juga
bervariasi
d. Dampak dari perbaikan, misalnya penilaian efesiensi suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya,
dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang
digunakan dengan permaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif
yang dikeluarkan demi investasi mutu dari sumber daya manusia,
finansial dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Sehingga
diperlukan program (tool
( tool ) sederhana untuk menghitung sumber daya
yang digunakan pada proses yang lama dan proses yang baru
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi
diseluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit 18.
Direktur rumah sakit mendukung program PPRA untuk mengantisipasi
dampak merugikan yang menurunkan mutu dan meningkatkan risiko
pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien
B. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
1. Direktur Rumah Sakit Hermina Palembang menetapkan organisasi yang
mengelola kegiatan PMKP, yakni Bidang Mutu dan Akreditasi sesuai
dengan peraturan perundang –
perundang – undangan
undangan
Uraian Tugas Bidang Mutu dan Akreditasi
a) Menjadi motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja.


Telp. (0711) 311866-312866
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program
di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi priorotas rumah sakit
secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit dikoordinasikan
dengan baik dalam pelaksanaannya.
e) Menentukan profil indikator mutu unit, metode analisis, dan validasi data
dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
i) Mengkomunikasikan masalah –
masalah – masalah
masalah mutu secara rutin kepada semua
staf.
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
2. Direktur Rumah sakit menetapkan PJ. Mutu Unit
PJ. Mutu Unit adalah bagian dari SDM di Unit kerja yang ditunjuk dan
diangkat oleh Direktur untuk membantu
membantu Pimpinan Unit Kerja dalam
mengelola mutu di Unit Kerja sebagai bagian dari tugasnya.
Uraian Tugas PJ. Mutu Unit :
a) Melaksanakan program mutu dan melakukan monitoring dan survey
terhadap pelaksanaan program mutu bersama – sama
sama dengan Pimpinan
langsung di Unit Kerja (Kaints/Kaperu/Kaur).
b) Berkoordinasi dengan pimpinan unit (atasan langsung) sebagai PJ.
langsung pelaksanaan program mutu di Unit kerja.
c) Berkoordinasi dengan Bidang Mutu dan Akreditasi terkait pelaksanaan
program mutu di Unit Kerja.
d) Melakukan pengarsipan notulen dan informasi tertulis tentang Mutu,
serta laporan Indicator Mutu Unit/SMP Unit untuk disimpan di unit


Telp. (0711) 311866-312866
kerjanya.
e) Melakukan pengumpulan data indikator mutu di Unit Kerja yang masuk
ke dalam laporan indikator mutu unit kerja.
f) Melakukan penginputan data secara harian via google sheet dengan
menggunakan password
menggunakan password masing
masing –
– masing
masing instalasi/unit kerja.
g) Memastikan penginputan data pada setiap sheet telah terisi lengkap dan
benar.
h) Melakukan printout Laporan Eksekutif SMP Unit beserta analisa dari
indikator yang tidak tercapai yang telah dibuat oleh Pimpinan di Unit
Kerja.
i) Memberikan laporan indikator mutu kepada Staf Bidang Mutu dan
Akreditasi yang telah diverifikasi oleh Atasan Langsung, Manager
Bidang/Bagian dan Wakil Direktur setiap tanggal 5 di bulan berjalan.
3. Personil di Bidang Mutu dan Akreditasi dan PJ. Mutu Unit yang mengelola
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit diberikan pelatihan yang terkait
dengan uraian tugasnya.
4. Direktur rumah sakit memastikan bahwa Bidang Mutu dan Akreditasi sebagai
pengelola kegiatan Mutu di RS telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
uraian tugasnya.
5. Direktur rumah sakit menetapkam pedoman PMKP yang sesuai dengan
referensi terkini yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis
dan proses kegiatan manajemen lebih baik.
Penyusunan Pedoman PMKP dibuat dengan memperhatikan :
- Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan praktek terkini, misalnya PNPK dan internasional
clinical guidelines
- Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik
- Informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional dan internasional.
- Peraturan perundangan – undangan terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit termasuk pedoman – pedoman yang dikeluarkan
pemerintah.


Telp. (0711) 311866-312866
6. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi sistem manajemen data program
PMKP dan menyediakan teknologi serta dukungan lainnya untuk
mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintergrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi.
Direktur rumah sakit menyediakan bantuan teknologi berupa fasilitas
Komputer, laptop, jaringan internet dan aplikasi/sistem manajemen mutu
untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintergrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi informasi
7. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan Wakil DIirektur dan para
manager di rumah sakit merumuskan program pelatihan PMKP untuk
pimpinan rumah sakit serta seluruh staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisis dan validasi data yang diberikan oleh narasumber yang kompeten.
a. Direktur rumah sakit menunjuk dan mengangkat narasumber program
diklat PMKP yang kompeten, ditetapkan dengan SK Dir tentang Tim
Pengajar PMKP
b. Seluruh personil yang terlibat dalam pengelolaan data mutu dan
keselamatan pasien dijadwalkan dan dipastikan mengikuti program
diklat yang telah dibuat.
3. PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI

INDIKATOR MUTU
A. Indikator Mutu RS
1. Direktur rumah sakit menetapkan Bidang Mutu dan Akreditasi terlibat
proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh
unit rumah sakit.
2. Sehubungan dengan sumber daya terbatas yang dimiliki rumah sakit, maka
tidak mungkin RS dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang
diinginkan, maka dipilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan
manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
3. Penilaian difokuskan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.


Telp. (0711) 311866-312866
4. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan manager jajaran medis dan

manager jajaran umum/manajemen memilih dan menetapkan pengukuran
mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
1) Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut :
a) Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan.
b) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen.
c) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu
yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien dan budaya keselamatan.
2) Setiap indikator dibuat profilnya atau gambaran singkatnya tentang
indikator tersebut oleh Bidang Mutu dan Akreditasi, meliputi :
a) Judul indikator
b) Definisi operasional
c) Tujuan dan dimensi mutu
d) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
e) Numerator, denominator, dan formula
formula pengukuran
f) Metodologi pengumpulan data
g) Cakupan data
h) Frekuensi pengumpulan data
i) Frekuensi analisis data
j) Metodologi analisis data
k) Sumber data
l) Penanggung jawab pengumpul data
m) Publikasi data
3) Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus
selama setahun dan sudah tidak ada yang perlu diperbaiki lagi diganti
dengan indikator mutu baru, dilakukan pengkajiannya oleh Manager
Mutu dan Akreditasi dan diusulkan penggantian indikatornya pada Rapat
Mutu Akhir Tahun.


Telp. (0711) 311866-312866
b. PPK dan Clinical Pathway

1. Pimpinan medis bersama-sama dengan komite medis dan Kelompok Staf
Medis memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway),
pathway), dan/atau protocol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau
standing order yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah

sakit dengan mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang
sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-unit pelayanan.
2. Tujuan dari standarisasi proses asuhan klinis yang dimonitor oleh Komite
Medik adalah sebagai berikut:
a) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis.
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan
kritis.
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinis tepat waktu dan efektif.

d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence
( evidence based
practices)) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.
practices
3. Penerapan panduan praktik klinis-clinical
klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap
kelompok staf medis di unit-unit pelayanan di tempat DPJP memberikan
asuhan.
4. Dilakukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu

di rumah sakit yang akan dievaluasi selain ditetapkan indikator mutu rumah
sakit.
5. Evaluasi dan audit medis dilakukan setiap Triwulan oleh Komite Medik
bersama – sama dengan Tim Clinical Pathway, difasilitasi oleh Manager
Pelayanan Medis dan MPP.
c. Indikator Mutu Unit

1. Direktur rumah sakit dan manager mutu, bersama – sama dengan para
manager dan pimpinan unit kerja memilih dan menetapkan indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.


Telp. (0711) 311866-312866
2. Bidang Mutu dan Akreditasi rumah sakit melakukan koordinasi dan
mengorganisasi
mengorganisasi pemilihan indikator
i ndikator mutu unit kerja, sehingga indikator yang
dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik, serta memperhatikan
dimensi mutu (effective, efficient, accessible, accepted, equity & safe).
3. Pimpinan di unit kerja harus terlibat langsung dalam pemilihan dan
penetapan yang ingin di ukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat
menggunakan indikator yang tercantum dalam standar pelayanan minimal.
Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator area klinis,
indikator mutu area manajemen, indikator mutu penerapan sasaran
keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja (non-pelayanan), minimal
indikator area manajemen.
4. Dalam pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan, Kepala Unit/Kepala Instalasi/Kepala Pelayanan harus
memperhatikan hal berikut :
a) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan proses yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik
dengan unit kerja/unit pelayanan mereka (prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis di rumah sakit, indikator mutu yang dipergunakan untuk
untuk
mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data
pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit)
unit)
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas di unit kerja/unit pelayanan
secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan
dan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan
kepuasan pasien, dan meningkatkan efesiensi (fokus mengukur hal – ha
ha
yang ingin diperbaiki)
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik professional
berkelanjutan dari para professional pemberi asuha/PPA (melakukan
koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktek
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu).
d. Sistem Manajemen Data

1. Bidang Mutu dan Akreditasi melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit,

Telp. (0711) 311866-312866
pengkajian praktek professional, serta program mutu dan keselamatan

keselamatan
pasien.
2. Sistem manajemen data meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback , dan publikasi. Adapun data yang wajib dimasukan ke dalam
sistem manajemen data, yakni data indikator mutu unit dan indikator
mutu rumah sakit, data IKP, data HAIS-PPI, data hasil monitoring staf
klinis terkait dengan Clinical Pathway, data Laporan Kecelakaan Kerja
dan data hasil pengkuran budaya keselamatan.
3. Direktur Rumah Sakit menetapkan 12 data indikator mutu KEMENKES
akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
eksternal (SISMADAK).
4. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan
database eksternal.
e. Analisis Data
Analisis data dilakukan agar dapat menyediakan informasi yang berguna
untuk mengindentifikasi kebutuhan pasien
Kegiatan Pokok :
1. Data digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang
berguna untuk mencapai
mencapai simpulan dan membuat keputusan.
2. Data dianalisis oleh Manager mutu dengan melibatkan Para Pimpinan
Klinis dan Pimpinan Manajemen, Komite Medis dan Komite
Keperawatan.
3. Dalam menganalisis data, personil Bidang Mutu dan Akreditasi harus
memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam
pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan alat statistik
sederhana dilibatkan. Begitupula dengan pimpinan lainnya yang terlibat
dalam proses analisis data.
4. Hasil dari analisis data dilaporkan kepada Direktur dan diberikan
kembali feedbcaknya kepada pimpinan yang bertanggung jawab akan
proses atau hasil yang diukur dan mampu menindaklanjuti untuk
memperbaiki / meningkatkan proses klinis serta manajerial.
5. Data dibandingkan sesuai dengan tujuan analisis data. Perbandingan
tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan

Telp. (0711) 311866-312866
p
pee n ye b a b p e r u b a h a n ya n g t i d a k d i i n g i n k a n s e r t a m e m b a n t u
memfokuskan upaya perbaikan.
Data dibandingkan dalam empat hal :
1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu,
misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun.
2) Dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi.
3) Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi professional ataupun standar-standar
yang ditentukan oleh Undang-Undang atau peraturan.
4) Dengan praktik-Praktik Yang Diinginkan Yang Dalam Literature
Digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinis).
6. Manager Mutu & Akreditasi menyusun regulasi analisis data, meliputi
penggunaan statistic dalam melakukan analisis data dan mengajukan
kepada Direktur Rumah Sakit.
7. Analisis data dilakukan bulan, dan setiap triwulan dengan menggunakan
metode PDSA (jika tidak tercapai sekurang - kurangnya 3x pengukuran)
disertakan grafik untuk menggambarkan pencapainnya.
8. Data yang dianalisis adalah semua data yang terkai dengan pencapaian
program PMKP yang menjadi prioritas untuk diukur dan berdampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya pertahun
9. Bidang Mutu dan Akreditasi dengan manager pelayanan medis
melakukan koordinasi dengan Komite Medik terkait dengan audit medis,
bagian keuangan rumah sakit, dan teknologi informasi rumah sakit
khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi
kendali biaya.
10. Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas
melalui :
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinis dan area
manajemen
b) P
Pengukuran
engukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga
se hingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan

Telp. (0711) 311866-312866
d) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang

dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit
tersebut
11. Sehingga melalui pengukuran-pengukuran tersebut di atas dapat
diketahui dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan
termasuk efisiensi penggunaan sumber daya.
f. Validasi Data
1. Direktur Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data indikator area
klinis yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan dan melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data
2. Validasi dilakukan untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik
dan valid. Validasi data dilakukan setiap triwulan, dengan penanggung
jawab adalah Manager Mutu & Akreditasi.
3. Regulasi validasi data yang ditetapkan rumah sakit meliputi :
a) Merupakan pengukuran area klinis baru
b) Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c) Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit
atau media lain
d) Bila ada perubahan pengukuran
e) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
f) Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata
pasien, protocol riset diubah, panduan praktik kli
klinis
nis baru diberlakukan,
serta terdapat teknologi dan metodologi pengobatan baru
g) Proses validasi data mencakup berikut, namun tidak terbatas sebagai
berikut:
h) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya
sebelumnya (data asli)
i) Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih
secara statistic. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya
j) Membandingkan data asli dengan data yang dikunpulkan ulang


Telp. (0711) 311866-312866
k) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang

ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik
- Jika elemen data yang
yang diketemukan ternyata tidak sama dengan
dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan
dilakukan tindakan koreksinya
- Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan.
4. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
agar diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta
keakuratan data.
5. Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas pada butir 2 diatas,
oleh karena itu dalam melakukan validasi data maka rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan refensi ilmiah terkini.
6. Proses validasi data yang akan dipublikasi diajukan oleh Manager Mutu
kepada Direktur Rumah sakit, dan harus dipastikan dapat menjamin
kerahasiaan pasien serta keakuratan data.
4. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Direktur rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasi
pa si en ba
baik
ik in te rn
rnal
al maup
ma upun
un ek st er na
nall se suai
su ai deng
de ngan
an pera
pe ratu
tu ra
rann pe rund
ru nd an g –
undangan yang berlaku dan mengintegrasikan pelaporan kejadia n dan
peng
pe nguk
uk ur
uran
an mutu
mu tu ag
agar
ar so lu si se rt a p er baik
ba ik an yang
ya ng di la kuka
ku ka n me
menj
nj adi
ad i
terintegrasi
Sistem pelaporan insiden antara lain meliputi :
a. Regulasi
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan
e. Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi
f. Siapa saja yang membuat laporan
g. Batas waktu pelaporan

Telp. (0711) 311866-312866
2. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel, serta

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah /root
/ root cause analysis
Kegiatan Pokok :
- Rumah sakit menetapkan regulasi terkait jenis kejadian sentinel
- Setiap ada kejadian sentinel yang terjadi di rumah sakit wajib langsung
dilaporkan kepada representasi pemilik.
- Semua kejadian sentinel dilakukan analisis akar masalah (RCA = root
cause analysis).
analysis).
- Analisis dan rekomendasi tindaklanjut RCA selesai dalam waktu 45 hari.
Hasil RCA dilaporkan kembali kepada representasi pemilik.
3. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi jenis Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), serta melakukan analisis data KTD dan mengambil tindaklanjutnya
4. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi jenis Kejadian Nyaris Cedera /KNC
dan Kejadian Tidak Cedera/KTC serta melakukan analisis data KNC dan KTC
5. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengukuran budaya keselamatan
pasien dan melakukan pengukuran tentang penerapan budaya keselamatan
pasien di rumah sakit
5. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Para Manager / Pimpinan di Unit Kerja melakukan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien atas capaian hasil mutu dengan menggunakan
metode PDSA
6. MANAJEMEN RISIKO
1. Direktur rumah sakit bersama – sama dengan Manager Mutu dan Para
Manager lainnya menyusun program penatalaksanaan manajemen risiko,
membuat strategi untuk mengurangi risiko dan melakukan FMEA setahun
sekali pada proses yang berisiko tinggi dan diprioritaskan
2. Tata laksana manajemen risiko yang dilakukan di Rumah Sakit Hermina
Palembang dengan mengatur :
1) Identifikasi Risiko
- Identifikasi risiko adalah proses menemukan, mengenal dan
mendeskripsikan risiko. Proses identifikasi di rumah sakit melalui
pendekatan proaktif dan reaktif.

Telp. (0711) 311866-312866
- Proses identifikasi proaktif melalui kegiatan yang dilakukan dengan

cara proaktif mencari risiko yang berdampak nyata bagi rumah sakit.
Metode yang dilakukan adalah:
 Ronde Keselamatan Pasien
 Brainstorming
 Survey HAIS
 Pembahasan kasus potensial masalah melalui Rapat KSM dan
pembahasan kasus sulit.
 Audit medis
- Proses identifikasi risiko reaktif merupakan kegiatan identifikasi yang
dilakukan setelah risiko muncul dalam bentuk insiden keselamatan
pasien. Metoda yang biasa digunakan melalui pelaporan insiden
keselamatan pasien.
2) Analisa Risiko
- Analisa risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan
menentukan peringkat risiko. Setelah dilakukan identifikasi, risiko
dianalisa dengan cara menilai seberapa sering peluang risiko tersebut
muncul, serta berat ringannya dampak yang ditimbulkan. Analisa
risiko yang dilakukan dengan menentukan tingkat atau prioritas dari
risiko yang mungkin terjadi serta dampaknya terhadap proses dan
kualitas pelayanan rumah sakit melalui penghitungan risk priority
number (RPN).
- Metode analisa risiko dalam proses asesmen risiko adalah Root Cause
Analysis (RCA) dan Healthcare Failure Mode Effect Analysis
(HFMEA).
Risk Priority Number = Severity x Probability x Detection
RPN merupakan alat untuk menetapkan prioritas penanganan risiko,
nilai RPN semakin tinggi maka prioritas penanganan semakin tinggi
dan utama.
3) Evaluasi Risiko
- Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa
risiko dengan kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko dan/atau
besarnya dapat diterima atau ditoleransi.


Telp. (0711) 311866-312866
- Evaluasi risiko di RS Hermina PALEMBANG saat ini menggunakan

metode: prioritize the risk.
4) Pengelolaan Risiko
- Hasil dari analisa dan evaluasi risiko menghasilkan suatu rekomendasi
bagaimana penanganan dampak risiko terhadap pelayanan kesehatan
rumah sakit tersebut dapat dihindari atau diturunkan.
5) Pengawasan (Monitor) dan Tinjauan (Review)
- Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan yang umum
dilakukan oleh RS Hermina PALEMBANG. Dalam melakukan
pengawasan dan tinjauan diperlukan suatu alat bantu yang dinamis dan
efektif untuk mendata risiko dan dampak dari risiko tersebut dan cara
penanganannya. Alat bantu yang akan digunakan adalah Risk Register
Re gister
(Daftar Risiko).
Keterangan :
Root Cause Analysis / RCA
Adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari
suatu insiden yang telah terjadi.
Pendekatan RCA yang diterapkan di Rumah Sakit Hermina PALEMBANG
menggunakan RCA systems-based, yakni pendekatan gabungan yang
merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain (satefy-based, production-
based, process-based,
process -based, failure-based),
failure -based), dengan konsep-konsep
konsep- konsep yang diadaptas
diadaptasii
dari berbagai sudut pandang, seperti change management, risk management
dan systems analysis.
Prinsipnya, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu
masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools,
seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat,
Pareto Chart, dan sebagainya.
FMEA
Failure Mode and Effect Analysis adalah salah satu tool lean yang merupakan
metode sistematik untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi dan mencegah terjadiny
terjadinyaa masalah
dalam aktifitas (produksi atau pelayanan).
Aktifitas utama dalam melakukan FMEA di rumah sakit antara lain:
RUMAH SAKIT
BUNDA PALEMBANG
Jl. Demang
Lebar Daun No. 70
Palembang
Telp. (0711)
311866-312866


Telp. (0711) 311866-312866
 Analisa Failure Mode – failure mode adalah

subproses yang melalui berbagai cara dapat gagal memberikan hasil
yang diharapkan.
 Analisa masalah (hazard analysis) –
analysis) – adalah
adalah proses mengumpulkan dan
mengevaluasi informasi mengenai masalah yang berkaitan dengan
proses yang dipilih (area yang menjadi fokus FMEA). Tujuannya
adalah untuk memperoleh daftar masalah / kesalahan yang signifikan,
yang paling sering menyebabkan cedera atau sakit.
 Menetapkan kontrol yang efektif – yaitu menentukan langkah
pencegahan (barrier) untuk menghilangkan atau mengurangi secara
signifikan semua kemungkinan terjadinya masalah atau problem dalam
aktifitas sehari-hari.
Tahapan FMEA:
1. Identifikasi mode-mode kegagalan potensial selama proses / failure
mode.
2. Identifikasi akibat kegagalan yang dialami pelanggan / failure mode.
3. Tentukan nilai “severity”
“severity”
Severity adalah langkah pertama untuk menganalisa risiko yaitu
menghitung seberapa besar dampak/intensitas kejadian mempengaruhi
output proses.
4. Identifikasi penyebab-penyebab dari kegagalan / causes.
5. Tentukan nilai “occurance”.
“occurance”.
Occurrence adalah kemungkinan bahwa penyebab tersebut akan terjadi
dan menghasilkan bentuk kegagalan selama masa penggunaan produk.
Occurrence menunjukkan nilai keseringan suatu masalah yang terjadi
karena potential cause.
6. Identifikasi pengendalian proses “detection” dan “prevention” / current
process control.
7. Tentukan nilai “detection”
“detection”
Detection merupakan alat control yang digunakan untuk mendeteksi
potential cause. Identifikasi metode-metode yang diterapkan untuk
mencegah atau mendeteksi penyebab dari mode kegagalan.
8. Hitung nilai RPN untuk menentukan prioritas tindakan yang harus
diambil.

Telp. (0711) 311866-312866
9. Tentukan “action” yang harus diambil.

diambil.
10. Hitung nilai “occurance”, “detection” dan “RPN” yang baru RPN = S
XOXD
RPN merupakan produk matematis dari keseriusan effects (Severity),
(Severit y),
kemungkinan terjadinya cause akan menimbulkan kegagalan yang
berhubungan dengan
dengan effects (Occurrence), dan kemampuan untuk
mendeteksi kegagalan sebelum terjadi pada pelanggan (Detection).
RPN dapat ditunjukkan dengan persamaan sebagai berikut : RPN = S
XOXD
Angka ini digunakan untuk mengidentifikasikan risiko yang serius,
sebagai petunjuk ke arah tindakan perbaikan.
HVA
(Hazard Vulnerability Analysis) adalah suatu identifikasi bahaya dan
efek langsung dan tidak langsung bahaya tersebut terhadap rumah sakit.
Bahaya sebenarnya dianalisis dalam konteks populasi berisiko untuk
menentukan kerentanan terhadap setiap bahaya tertentu.
Monev dilakukan oleh Tim K3RS yang berkoordinasi dengan Bidang
Mutu RS.
ICRA
(Infection Control Risk Asesment) adalah proses pengurangan risiko
dari infeksi melalui tahapan perencanaan fasilitas, desain, renovasi,
dan pemeliharaan fasilitas melaui pengetahuan tentang infeksi, agen
infeksi, dan lingkungan untuk mengantisipasi dampak potensial.
Monitoring dan evaluasi (monev) dilakukan oleh Tim PPI yang
berkoo
ber koordin
rdin asi dengan
den gan Bidang
Bid ang Mutu
Mut u RS.
RS .


Telp. (0711) 311866-312866
7. MANAJEMEN KONTRAK
1. Guna memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka
direktur rumah sakit menetapkan manajemen kontrak/perjanjian kerjasama
dengan pihak rekanan/vendor
2. Para pimpinan bidang/bagian/unit kerja/unit pelayanan di RS menerima

laporan mutu dari penyedia kontrak yang kemudian ditindaklanjuti dan
memastikan bahwa laporan – laporan tersebut diintergrasikan ke dalam
proses penilaian mutu rumah sakit
3. Direktur Rumah Sakit menetapkan :
a. Para Pimpinan Klinis (Wadir Medis, Manager Bidang Pelayanan
Medis, Manager Penunjang Medis, Manager Keperawatan, Kepala
Instalasi/Kepala Pelayanan) yang mempunyai tanggung jawab untuk
memilih/menseleksi, mengkaji/review, serta memantau kontrak
b. Para Pimpinan Manajemen (Wadir Umum, Manager Bagian

Penunjang Umum, Manager Personalia, Manager Keuangan, kepala
Urusan) yang mempunyai tanggung jawab untuk memilih/menseleksi,
mengkaji/review, serta memantau kontrak manajemen.
4. Kontrak dan perjanjian dievaluasi oleh Para Pimpinan Klinis dan Para
Pimpinan Manajemen sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
5. Pelayanan yang disediakan berdasarkan atas perjanjian
perjanjian dan kontrak lainnya
dicantumkan indikator mutu yang terintegrasi didalam pasal kontrak yang
dapat dipergunakan untuk mengukur mutu pelayanan yang disediakan atas

kontrak tersebut.
6. Data indikator mutu kontrak wajib dilakukan :
a. Monitoring dan evaluasi berkala dan harus dikumpulkan serta
dilaporkan ke Bidang Mutu Rumah Sakit, setiap triwulan
menggunakan format evaluasi kontrak yang telah ditetapkan.
b. Evaluasi perpanjangan kontrak untuk setiap kontrak yang akan
mendekati masa habis kontrak wajib dan akan dilakukan
perpanjangan/pemutusan kontrak harus dikumpulkan serta dilaporkan
ke Bidang Mutu Rumah Sakit, minimal 3 bulan sebelum masa kontrak

habis menggunakan format evaluasi kontrak yang telah ditetapkan


Telp. (0711) 311866-312866
7. Bidang Mutu melakukan analisisi data, feed back data dan laporan
rekomendasi kepada Direktur berdasarkan hasil evaluasi yang diberikan dari
Para Pimpinan PJ. Kontrak Medis/Manajemen.
8. Direktur rumah sakit menetapkan pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktek mandiri dari luar rumah sakit saat ini hanya untuk Pelayanan
Hemodialisa.
9. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktek mandiri dipantau
sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit, dengan
penanggung jawab utama adalah manager
manager pelayanan medis.
10. Segala pengadaan dan penggunaan sumber daya harus mempertimbangkan
mutu dan keselamatan.
8. PENDIDIKAN & PELATIHAN /DIKLAT PMKP

1. Bidang Mutu membuat Pengajuan Usulan Diklat PMKP Tahun 2018,
dengan mempertimbangkan :
- Pencapaian Diklat yang belum tercapai sesuai sasaran, terutama target
pencapaian <80%.
- Hasil temuan masalah di lapangan yang terkait dengan Pengelolaan
Program PMKP baik di RS masalah di Unit Kerja.
- Diklat PMKP yang wajib dilakukan review secara berkala
- Penggunaan metode/media baru dalam melakukan
pengisian/penginputan data yang terkait dengan indikator mutu Unit dan

RS.
2. Membuat TOR Diklat Program pelatihan/ Diklat Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) diberikan dalam 4 kelompok yaitu :
a. Tingkat Karyawan Baru
Materi yang diberikan berupa :
 Diklat Dasar : Materi pengenalan dasar tentang PMKP yang
berisi Peningkatan Mutu, Indikator Mutu, Patient Safety ,
dan Budaya Keselamatan.

 Materi tentang Akreditasi RS.


Telp. (0711) 311866-312866
 Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dengan

fasilitator Urusan Diklat dengan Pengajar adalah Tim Pengajar
PMKP yang ditetapkan oleh SK. Direktur RS Hermina
PALEMBANG.
 Jumlah peserta yang mengikuti diklat disesuaikan dengan

jumlah karyawan pada proses rekrutmen, dan masuk ke dalam
program diklat ORKA (Orientasi Karyawan Baru), yang
WAJIB diikuti oleh semua karyawan baru.
b. Tingkat Staf RS, Pimpinan Unit dan Manager

 Diklat Lanjutan : Materi yang diberikan berupa materi lanjutan
tentang PMKP, yakni
 Risk Management : Grading Risiko dan Pengendalian
Risiko
 Indikator Mutu Unit & Patient Safety Unit ~ materi
disesuaikan dengan Indikator Mutu Unit Kerja & Patient
Safety Unit yang diberikan diklat, Alur Pelaporan IKP dan
Cara Membuat Laporan IKP.
 Pembuatan RCA
 Pembuatan FMEA
 Pembuatan Analisa dan PDSA
 Pengisian & Evaluasi Clinical Pathway
 Manajemen Data Pengukuran Mutu Terintegrasi :
Pengumpulan, Pelaporan, Analis, Validasi, dan Publikasi
indikator mutu.
 Akreditasi lanjutan ~ Cara melakukan SA per BAB
Kelompok Kerja dan cara penginputan dokumen di
Sismadak.
 Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dan luar RS
(Eksternal) yang diadakan dari KARS atau Departemen Diklat
Hermina Hospital Group, fasilitator dan pengelolaan tetap
dilakukan oleh Urusan Diklat. Untuk diklat yang
diselenggarakan secara internal tetap diberikan oleh Tim


Telp. (0711) 311866-312866
Pengajar PMKP yang ditetapkan oleh SK. Direktur RS

Hermina PALEMBANG.
 Untuk diklat eksternal, minimal dikirim 1 orang setiap
gelombang, dilakukan secara bertahap.
 Kriteria peserta diklat, yakni Direksi, Manager, Komite Medis,
Komite Keperawatan, Kepala Instalasi, Kepala Urusan, dan
Kepala Perawatan Ruangan, Kepala Pelayanan serta MPP.
c. Tingkat Khusus Bidang Mutu & Akreditasi dan PJ. Mutu Unit
 Materi yang diberikan berupa materi diklat lanjutan PMKP
dengan ditambahkan Tata Cara Survey, Pengumpulan data dan
Program Excel/SPSS (Statistik lanjutan)
(Eksternal), fasilitator dan pengelolaan tetap dilakukan oleh
Urusan Diklat. Untuk diklat yang diselenggarakan secara
internal tetap diberikan oleh Tim Pengajar PMKP yang
ditetapkan oleh SK. Direktur RS Hermina PALEMBANG.
 Kriteria peserta diklat, yakni Manager Mutu, Staf Mutu, dan
PJ. Mutu Unit.
d. Tingkat Pimpinan/Direksi
 Materi yang diberikan berupa materi diklat lanjutan tentang
PMKP yakni ditambahkan dengan Workshop PMKP,
Management Strategic Mutu, Balance Score Card.
(Eksternal) yang diadakan dari KARS, fasilitator dan
pengelolaan tetap dilakukan oleh Urusan Diklat.
Diklat.
 Kriteria peserta diklat, yakni Direksi (Direktur, Wakil Direktur
Medis dan Wakil Direktur Umum)

Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
11. EVALUASI KINERJA STAF MEDIS DAN STAF LAINNYA

1. Direktur Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota dan staf medis
2. Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat (3) tiga area
umum, yakni perilaku, pengembangan professional dan kinerja klinis
Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif anatar subkomite etik dan
disiplin, manajer Personalia/HRD, manajer pelayanan dan kepala unit kerja
untuk
3. Direktur rumah sakit menetapkan penilaian kinerja untuk mengevaluasi mutu
praktik professional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
4. Direktur rumah sakit menetapkan monitoring dan evaluasi mutu praktik
professional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
5. Direktur rumah sakit menetapkan bahwa evaluasi kinerja individu
berdasarkan atas partisipasinya dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit.
12. BUDAYA KESELAMATAN

1. Direktur rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di
seluruh area rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang –
perundang – undangan
undangan
2. Direktur rumah sakit melaksanakan, melakukan monitoring dan mengambil
tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit
3. Direktur rumah sakit menetapkan pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam
rumah sakit secara tepat waktu
4. Manager Mutu sebagai motor penggerak kegiatan PMKP, ditugaskan untuk
mengelola kegiatan pengukuran budaya keselamatan pasien di rumah sakit
mulai bulan Januari 2017.
5. Survei Pengukuran Budaya Keselamatan yang digunakan di Rumah Sakit
Hermina PALEMBANG menggunakan metode kuantitatif yang
menggunakan

Telp. (0711) 311866-312866
instrumen berupa kuesioner. Instrumen ini sebagian besar melihat budaya

dari prespektif staf di rumah sakit (AHRQ, 2004). Survey yang
dikembangkan oleh Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
adalah Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSPSC) merupakan
sebuah survei bagi seluruh staf rumah sakit yang didesain untuk membantu
rumah sakit menilai budaya keselamatan pasien di institusinya. Survei
Hospital Survey On Patient Safety Culture mengukur budaya keselamatan
dari segi perspektif staf rumah sakit. Survei ini dapat mengukur budaya
keselamatan untuk seluruh staf rumah sakit dari housekeeping , bagian
keamanan, sampai dokter dan perawat.
AHRQ menilai budaya keselamatan dipengaruhi oleh 3 aspek yang dibagi ke
dalam 12 dimensi, yakni (AHRQ, 2004)5 :
a. Tingkat unit, terdiri atas dimensi:
1. Supervisor/manager
Supervisor/manager action promoting safety
2. Organizational learning
–
perbaikan berkelanjutan
3. Kerja sama dalam unit di rumah sakit
4. Komunikasi terbuka
5. Umpan balik dan komunikasi mengenai kesalahan
6. Respon tidak mempersalahkan terhadap kesalahan (respon non-
punitive))
punitive
7. Staffing
b. Tingkat rumah sakit,
saki t, terdiri
terdir i atas dimensi:
1. Dukungan manajemen terhadap upaya keselamatan pasien,
2. Kerja sama antar unit di rumah sakit,
3. Handsoff /perpindahan
/perpindahan dan transisi pasien.
c. Keluaran, terdiri atas dimensi:
1. Persepsi keseluruhan staf di rumah sakit terkait keselamatan
pasien
2. Frekuensi pelaporan kejadian
Mengacu pada Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Hermina PALEMBANG Tahun 2018 maka Pengukuran Budaya
Keselamatan di RS akan dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :

Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
1. Rapat Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien di RS akan dilaksanakan

pada Minggu Ke-4 Bulan Desember 2017 bersamaan
bersa maan dengan Rapat Mutu
Tahun 2017 serta sosialiasi pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit
Tahun 2017 dan pemilihan indikator mutu tahun 2018.
2. Pada saat rapat akan di sosialisasikan tentang Budaya Keselamatan di
Rumah Sakit dan usulan jenis instrumen kuesioner yang akan digunakan
untuk melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
Hermina PALEMBANG, berdasarkan hasil review literature jurnal
tentang budaya keselamatan pasien yang sudah dilakukan sebelumnya oleh
Manager Mutu dan Akreditasi RS, yakni kuesioner HSPSC yang
dikeluarkan oleh AHRQ Tahun 1994 yang mengukur budaya keselamatan
di rumah sakit menggunakan 12 dimensi keselamatan pasien rumah sakit.
3. Menyusun Panduan Pengukuran Budaya Keselamatan di RS yang
menjelaskan lebih detail tentang pengukuran budaya keselamatan. Jika
sudah disetujui dalam pembahasan Rapat Mutu Tahun 2017, maka survey
dilakukan 2x dalam 1 tahun dengan Penanggung jawab utama adalah
Bidang Mutu & Akreditasi.
13. PERTEMUAN/RAPAT
1. Rapat dilakukan secara terjadwal, baik bulanan, triwulan maupun
pertahun.
2. Jadwal rapat yang telah dibuat diberikan kepada sekretaris untuk
dimasukan ke dalam jadwal rapat dalam 1 tahun.
3. Rapat mutu dipimpin oleh direktur RS.
4. Jenis rapat : Rapat Mutu RS, Rapat Koordinasi dengan Tim KPRS, Tim
PPI, Tim K3RS, Tim Clinical Pathway, Komite Medis, Komite
Keperawatan dan Rapat Koordinasi dengan Bidang/Bagian di Rumah
Sakit, Rapat Bidang Mutu & Akreditasi, Rapat PJ. Mutu.
14. PENYAMPAIAN INFORMASI
1. Komunikasi dan informasi terkait program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien secara berkala kepada staf merupakan hal yang
penting. Alur komunikasi
komunikasi mutu dilakukan melalui jalur yang efektif,

Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
seperti : poster, notulen, pertemuan staf (rapat). Informasi yang diberikan

antara lain berupa program yang baru saja selesai, perkembangan dalam
pencapaian sasaran keselamatan pasien, hasil analisis kejadian sentinel
atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun
program benchmark .
2. Perbaikan/Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah
dilakukan diinformasikan kepada seluruh karyawan dan DPJP melalui :
a. Morning Meeting
b. Rapat Staf
c. Rapat Koordinasi.
d. Rapat Mutu
e. Rapat Komite Medik
f. Surat menyurat yang mudah dibaca karyawan dan staf medis
g. Majalah dinding yang dipublikasikan di tempat yang mudah dibaca
oleh karyawan, maupun dokter provider.


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
BAB VIII
METODE
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh
setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Hermina Palembang.
Pale mbang.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan
“Plan-Do-Check-
-Do-Check-Action”
Action” (P-D-
(P-D-
C-A). Pola P-D-C-A
P-D-C-A ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart, yang perkembangannya, metodologi analisis P-
D-C-A
D-C- A lebih sering disebut “Siklus Deming”. Konsep ini melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi.
Ada 6 langkah dalam PDCA.
Peningkatan
Pemecahan masalah
dan peningkatan
Standar
Pemecahan masalah
C dan peningkatan
D
Standar
Gambar 1.Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan

standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under
Plan Do Check Ac

A c t i o n
Follow-up
Corrective
Action
Improvement
P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar di bawah.
Gambar 2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam
langkah seperti diperlihatkan dalam Gambar 7;


Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
6.
 Mengambil  1. MenentukanTujuan dan
tindakan sasaran
yang tepat  2. Menetapkan Metode
untuk Mencapai tujuan
PLAN

 3. Menyelenggara kan
 5.Memeriksa Pendidikan dan
latihan
akibat pelaksanaan

 4. Melaksanakan
pekerjaan
Gambar 3. Enam Langkah PDCA


Telp. (0711) 311866-312866
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 7di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah
Sakit. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu
te ntu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do

Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan
dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan → Check

Manajer atau atasan langsung perlu memeriksa apakah pekerjaan
dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan
tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti

Telp. (0711) 311866-312866
pemeriksaan
pemerik saan dapat diabaikan.
diabai kan. Hal yang harus disampaikan
disampa ikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan,
penyimpa ngan, maka kebijakan
kebij akan dasar,
dasar , tujuan, metode (standar
(stand ar kerja)
kerja ) dan
pendidikan
pendidik an harus dipahami
dipaha mi dengan jelas baik oleh karyawan
karya wan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
penyebabn ya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi
yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi
parti sipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri
atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran
yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai
sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas

Telp. (0711) 311866-312866
dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.


Telp. (0711) 311866-312866
BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCATATAN
1. Laporan Indikator Mutu Rumah Sakit dan Indikator Mutu Unit
- Pencatatan data indikator mutu dilakukan pada e- worksheet menggunakan
sistem manajemen data dengan menggunakan google
menggunakan google sheet.
- Penginputan data dilakukan secara harian oleh para PJ. Mutu Unit.
2. Laporan Kejadian IKP

- Pencatatan kejadian IKP dilakukan pada e-worksheet menggunakan
sistem manajemen data dengan menggunakan google
menggunakan google sheet.
- Di masing – masing Unit Kerja memiliki data rekapan menggunakan
Buku Patient Safety.

- Penginputan data pada google sheet dilakukan sesuai dengan tanggal
terjadinya insiden di unit kerja oleh para PJ. Mutu Unit. Sedangkan
untuk berkas pendukung laporan tetap menggunakan formulir IKP
internal yang wajib diisi dan dilengkapi oleh unit dimana terjadinya
insiden dan unit yang menjadi penyebab terjadinya insiden.
3. Laporan Kejadian Kecelakaan Kerja

- Pencatatan kejadian Kecelakaan Kerja dilakukan pada e-worksheet
menggunakan sistem manajemen data dengan menggunakan google

sheet.
- Di masing – masing Unit Kerja memiliki data rekapan menggunakan
Buku Hopsital Safety
- Penginputan data pada google sheet dilakukan sesuai dengan tanggal
terjadinya kecelakaan di unit kerja oleh para PJ. Mutu Unit. Sedangkan
untuk berkas pendukung laporan tetap menggunakan formulir Kejadian
Hospital N-Safety internal yang wajib diisi dan dilengkapi oleh unit
dimana terjadinya insiden dan unit yang menjadi penyebab terjadinya
insiden.


Telp. (0711) 311866-312866
4. Laporan Kejadian Dugaan Pelanggaran Etik

- Pencatatan kejadian Kecelakaan Kerja dilakukan mengunakan formulir
yang diisi secara manual.
5. Laporan Pengukuran Budaya Keselamatan dan Laporan

Pengukuran Penerapan
Penerapan Etik Kerja
- Pengisian menggunakan kuesioner
- Penginputan data dilakukan dalam Ms. Excel dan ditampilkan dalam
grafik batang.
- Waktu pengukuran Budaya
Budaya keselamatan pasien dilakukan 2x dalam
setahun pada TW I dan TW III
6. Laporan Pencapaian Evaluasi Penerapan Clinical Pathway

- Penginputan jumlah Clinical Pathway yang dibuat dilakukan langsung pada
e- worksheet menggunakan sistem manajemen data dengan menggunakan
google sheet.
- Sedangkan untuk berkas pendukung laporan tetap menggunakan formulir
Clinical Pathway yang wajib diisi dan dilengkapi oleh semua PPA.
- Perekapan data dilakukan secara triwulan oleh case manager selaku Tim
dari Clincal Patway.
B. PELAPORAN
1. LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
a. Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap bulan oleh
Penanggung Jawab /PJ. Mutu di Unit Kerja.
b. Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi /Kepala Urusan kemudian
diberikan kepada Manager dan Wakil Direktur terkait untuk
diverifikasi dan disetujui.
c. Data yang telah dilakukan verifikasi dan divalidasi disusun dalam
bentuk laporan bulanan Indikator
Indikator Mutu oleh staf mutu.
d. Laporan bulanan indikator mutu diberikan kepada manager mutu
untuk dilakukan verifikasi ulang untuk kemudian diberikan kepada
direktur rumah sakit untuk disetujui.

Telp. (0711) 311866-312866
e. Direktur RS memberikan feed back atas laporan tersebut kepada

Manager Mutu untuk kemudian diberikan kepada
Instalasi/Unit/Urusan terkait untuk ditindaklanjuti.
2. LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

a. Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap triwulan oleh
Penanggung Jawab /PJ. Mutu di Unit Kerja.
b. Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi /Kepala Urusan kemudian
dibuat analisa dan rencana tindaklanjut pada indikator yang tidak
tercapai.
c. Data yang telah dianalisa diberikan kepada Manager dan Wakil
Direktur terkait untuk diverifikasi dan disetujui.
d. Data yang telah dilakukan verifikasi dan validasi disusun dalam
bentuk laporan Triwulan oleh staf mutu.
e. Laporan Triwulan indikator mutu diberikan kepada manager mutu
untuk dilakukan verifikasi ulang, serta memberikan rekomendasi
persetujuan atas analisa yang rencana tindaklanjut yang telah dibuat
untuk kemudian diberikan kepada Direktur Rumah Sakit.
f. Direktur RS melakukan penelaahan terhadap rekomendasi
tindaklanjut yang diajukan, jika disetujui maka laporan pencapaian
indikator Mutu Rumah Sakit diberikan kepada Direktur PT.
Medilakoka Palembang
g. Direktur PT. Medilakoka Palembang memberikan feed back atas
laporan tersebut kepada Direktur Rumah sakit untuk kemudian
diberikan kepada Instalasi/Unit/Urusan terkait untuk ditindaklanjuti.
3. LAPORAN IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)
1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS ( Internal

( Internal ) :
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift
kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam); disertakan

Telp. (0711) 311866-312866
formulir kronologis yang telah diisi sebelumnya (1x24 jam) untuk

membantu memetakan kejadian.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasn
langsung pelapor (atasan langsung sesuai dengan keputusan
manajemen : Kaints / Kaperu /Kaur dan Manager Terkait)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil
Hasil grading
grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
Grade Kuning : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim

KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim

KP di RS, waktu maksimal 45 hari

investigasi dan laporan insiden dilaporkan Tim Keselamatan Pasien
di RS.
g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan

laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading pada
grading dengan grade biru/hijau.
h. Untuk Grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan
analisis akar masalah / Root
/ Root Cause Analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” berupa : petunjuk /”safety
/”safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.

Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada

Direktur RS.
k. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi
sosialis asi kepada seluruh unit di
rumah sakit.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing- masing.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.
n. Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada
representasi pemilik dan pemilik minimal setiap 6 bulan sekali, dan
bila ada kejadian sentinel dilaporkan langsung setiap kejadian dan
dilaporkan kembali setelah dilakukan RCA maksimal 45 hari dari
kejadian.
2. Alur Pelaporan Insiden ke KPPRS – Komite

Komite Kelamatan Pasien Rumah
Sakit ( Eksternal
Eksternal ) :
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang
terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh
Tim Kelamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS dilaporkan
dengan cara melakukan entry data (e-reporting
(e-reporting ) dikirim ke KKPRS
melalui website www.buk.depkes.go.id dengan menggunakan user
name dan password untuk menjamin kerahasian sumber informasi
(Depkes, 2015).
4. LAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN AKIBAT

KETIDAKAMANAN FASILITAS DAN SARANA DI RS
(HOSPITAL N-SAFETY)
Alur Pelaporan Insiden Ke Tim K3RS
a. Apabila terjadi suatu kecelakaan pada staf dan pengunjung di
rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani)
untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
mengisi Formulir Laporan Hospital N-Safety pada akhir jam
kerja / shift
/ shift kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam).

Pal embang
Telp. (0711) 311866-312866

d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan (sama dengan kejadian IKP)
investigasi dan laporan insiden dilaporkan Tim K3RS.
g. Tim K3RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk kemudian dibuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa :
petunjuk / ”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
h. Rekomenda
Rekomendasi
si dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur RS.
i. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada
seluruh unit di rumah sakit.
j. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing- masing.
k. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim K3RS.
5. LAPORAN KEJADIAN DUGAAN PELANGGARAN ETIK
Alur Pelaporan Kejadian Dugaan Pelanggaran

Pelanggaran Etik Ke Tim Komite
Etik
a. Apabila terjadi suatu dugaan pelanggaran etik, maka atasan di
unit kerja wajib segera menindaklanjuti awal untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan Kejadian Dugaan
Pelanggaran Etik dengan mengisi Formulir Laporan Pelanggaran
Etik pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung (paling
lambat 1 x 24 jam).


Telp. (0711) 311866-312866

d. Laporan dugaan kejadian Pelanggaran etik kemudian diserahkan
dan dilaporkan ke Tim Komite Etik RS.
e. Tim Komite Etik melakukan analisa untuk kemudian dibuat
laporan dan rekomendasi kemudian dilaporkan kepada
Direktur RS. Untuk kemudian ditindaklanjuti oleh
Bidang/Bagian sesuai arahan Direktur.
f. Rekomendasi diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait
serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
6. LAPORAN PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN

a. Laporan yang telah diinput langsung dan dibuat analisanya oleh
masing – masing Tim sesuai jenis pengukuran yang telah
ditentukan di atas. Untuk kemudian dibuat rekomendasi
tindaklanjutnya oleh Manager Mutu dan Akreditasi.
b. Laporan yang sudah disertakan analisa dan rekomendasi
tindaklanjut diberikan kepada Direktur untuk disetujui.
c. Feed back dari Direktur Rumah sakit disosialisasikan kembali
oleh manager mutu di forum pertemuan morning meeting, rapat
Mutu RS dan Rapat Staf dan Rapat Koordinasi.
7. LAPORAN PENCAPAIAN EVALUASI PENERAPAN CLINICAL
PATHWAY
a. Laporan yang telah direkap oleh case manager/MPP dan Manager
Yanmed, kemudian diberikan kepada Komite Medis.
b. Komite Medis membuat dibuat analisa dan rekomendasi
tindaklanjutnya.
c. Laporan yang sudah disertakan analisa dan rekomendasi
tindaklanjut diberikan kepada Direktur untuk disetujui.
d. Feed back dari Direktur Rumah sakit disosialisasikan kembali oleh
manager yanmed dan Ketua Komite Medik di forum pertemuan
lunch meeting , pertemuan KSM dan Komite Medik.


Telp. (0711) 311866-312866
e. Jika terbukti terjadi penyimpangan tata laksana clinical pathway dari

DPJP, maka dapat dijadikan penilaian kinerja DPJP sebagai bahan
penilaian OPPE.


Telp. (0711) 311866-312866
BAB X
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
A. EVALUASI
Hasil evaluasi dilakukan dan dilaporkan secara :
1 Evaluasi harian, yaitu melalui sensus harian, briefing dan kegiatan morning
meeting dilaporkan oleh Kaur/kaints/Kaperu/Manager.
2 Evaluasi bulanan, yaitu melalui laporan bulanan, dan pembahasan dalam rapat,
dimana resume rapat selalu ditanda tangani oleh Direktur selaku pimpinan
Rapat dan Penanggung Jawab utama Program PMKP RS.
3 Evaluasi triwulan, yaitu melalui laporan bulanan, dan pembahasan dalam rapat,
dimana resume rapat selalu ditanda tangani oleh Direktur selaku pimpinan
Rapat dan Penanggung Jawab utama Program PMKP di RS dan dilaporkan ke
Direktur PT. Medikaloka PALEMBANG. Untuk kemudian ditindaklanjuti
kembali berdasarkan feed back yang didapat dari Direktur PT. Medikaloka
Palembang
4 Evaluasi tahunan, yaitu laporan evaluasi secara global yang dipakai untuk
merumuskan strategi apa yang akan ditempuh untuk tahun berikutnya.
Dirumuskan secara bersama - sama oleh Direksi RS, Para Manager
Bidang/Bagian di RS dalam pembahasan rapat kerja akhir tahun. Kemudian
disusun oleh Manager Mutu & Direktur RS menjadi program PMKP RS.
Program PMKP yang telah disusun diajukan ke Direktur PT. Medikaloka
Palembang untuk disetujui terlebih dahulu sebelum diberlakukan untuk
dijalankan di RS Hermina Palembang.
B. TINDAK LANJUT
1 Tindaklanjut dilakukan sesuai dengan rekomendasi tindaklanjut yang telah
disetujui baik oleh Direktur RS Hermina Palembang dan Direktur PT.
Mediloka Palembang.
2 Setiap akhir tahun Direktur bersama Wakil Direktur dan Manager
Bidang/Bagian di Rumah Sakit mengevaluasi apakah program dimasing-
masing masih harus dilakukan pemantauan, peningkatan mutu atau dijadikan
kegiatan rutin Bagian/Bidang, sehingga mutu pelayanan di Rumah Sakit
Hermina Palembang dapat terus berkembang sesuai dengan pengembangan
pelayanan di rumah sakit.
saki t.

Telp. (0711) 311866-312866
BAB XI
PENUTUPAN
Demikianlah pedoman Peningkatan Mutu dan

dan Keelamatan Pasien Rumah Sakit
Sakit
Hermina Palembang disusun, untuk dapat dipergunakan bagi semua unit kerja dalam
memantau pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan
dan berkesinambungan guna tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Hermina Palembang
Pedoman ini berlaku untuk tiga tahun , jika dipandang

dipandang perlu dapat dilakukan perbaikan .
Hasil analisis dijadikan sebagai bahan untuk pemberian rekomendasi kepada masing-
masing bagian /bidang/unit kerja dan seluruh Tim terkait di Rumah Sakit Hermina
Palembang
Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 16 November 2017
DIREKTUR
dr. Hj. Eva Minerva, M.Kes


Telp. (0711) 311866-312866


Telp. (0711) 311866-312866
DAFTAR REFERENSI
1 Undang –
Undang – Undang
Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2 Undang – undang
Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3 Undang – Undang
Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4 Undang- Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
5 Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan
6 Peraturan Presiden RI NO 77 thn 2015 Tentang Pedoman Organisasi RS
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 82 thn 2013 tentang Sistem
Informasi Manajemen RS
10 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit
11 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 79 thn 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan
Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit
12 Peraturan Menteri KKesehatan
esehatan R
RII No
Nomor
mor 91 thn 2
2015
015 tentang Standar
Transfusi Pelayanan Darah
13 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Thn 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit
Penyelenggaraan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja
15 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
16 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Keselamatan Pasien
18 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
19 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan
Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
20 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772 Tahun 2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital Bylaws)
Bylaws)
21 Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
22 Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 21 Tahun 2014 Tentang
Registrasi Dokter Dan Dokter Gigi Peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis Dan Dokter Gigi Spesialis
23 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
RI Nomor HK.02.03/I/2630/2016 tentang Pedoman Teknis Penilaian
Indikator Kinerja Individu (IKI) Direktur Utama Rumah Sakit/Khusus
dan Kepala Balai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2016
24 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patient Safety ,
Kemenkes RI Edisi 2015
25 Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ( Patient Safety
Incident Report ),
), KKPRS 2015

Telp. (0711) 311866-312866
26 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes,

1994
27 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-
Depkes, 2001
28 Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005
29 Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknis
Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun
2016
30 KKI, Komunikasi efektif dokter pasien; 2006
31 KKI, Manual Rekam Medis; 2006
32 KARS; SNARS Edisi 1 Tahun 2017; Jakarta
33 WHO. (2009),
(2009), Human
Human Factor In Patient Safety: Reviews on Topics and
Tool , Geneva.
34 WHO Global Patient Safety-Medication Without Harm;
Harm ; 2017
35 NHS.
NHS. How to produce and evaluate an integrated care pathway (ICP);
2010
36 KARS. Pedoman Penyusunan PPK & CP dalam asuhan terintegrasi sesuai
KARS 2012; Tahun 2015
37 Panduan Praktik Klinis Obstertri & Ginekologi; Tahun 2015
38 Kegawatdaruratan Neurologi; Tahun 2009
39 Panduan Pelayanan Medik Medik –
– PAPDI;
PAPDI; Tahun 2007
40 Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam -PPK. Cetakan ke 3;
Tahun 2016
41 Panduan Clinical Pathway; PAPDI; Tahun 2015
42 Acuan Alur Penanganan Klinis (C (Clinical
linical Pathway) dan Pedoman PPK1-
PPK2-PPK3 - Dokter Spesialis Bedah Indonesia; Tahun 2014
43 AHRQ. (2004), Hospital
(2004), Hospital Survey on Patient
Patient Safety Culture : Us
User’s
er’s
Guide..http://www.ahrq.gov/professionals/qualitypatientsafety/patientsaf
Guide
etyculture/hospital/resources/hospscanform.pdf.
etyculture/hospital/resources/ho spscanform.pdf. didownload tanggal 13
Nopember 2017.
44 Institute of Medicine. (1999), To Err is Human : Building a Safer Health
System,, USA.
System
45 Budiharjo, A. (2008),
(2008), Pentingnya
Pentingnya Safety Culture
Culture di Rumah Sak
Sakit-Upaya
it-Upaya
Menimalkan Adverse Events
Events,, Jurnal Manajemen Bisnis. Vol.1 no.1 pp
53-70
46 Cahyono, J.B. Suharjo B, (2008), Membangun
(2008), Membangun Budaya
Budaya Keselamatan Pas Pasien
ien
Dalam Praktik Kedokteran
Kedokteran, Yogyakarta : Kanisius.
47 Idris, Haerawati (2017), Dimensi
(2017), Dimensi Budaya Keselamatan Pasien, Jurnal Ilmu
Kesehatan Masyarakat
Masyarakat , Vol. 8, no.1.
48 IL, Kanan, Rini Anggraeni dan Alimin Maidin (2015), Budaya
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Faisa
Faisal.
l.
49 Iskandar H., Halimi Maksum dan Nafisah (2014), Faktor
(2014), Faktor Penyebab
Penurunan Pelaporan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sakit , Jurnal
Kedokteran Brawijaya, Vol. 28, Suplemen no. 1.
50 Mulyana, Aina (2016),
(2016), Pengertian
Pengertian Persepsi,
Persepsi, Syarat Proses da
dan
n Faktor
yang Mempengaruhi Persepsi, Pendidikan kewarganegaraan [artikel],
ainamulyana.blogspot.com/2016/01/
ainamulyana.blogspot.com/2016/01/ didownload tanggal 13 November.

PDF Pedoman PMKP Compress

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF Pedoman PMKP Compress

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

Dalam rangka pemantapan peningkatan mutu dan pelayanan tersebut, maka

Palembang, 08 Januari 2018

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

KEP-DIR PT. TENTANG PENETAPAN PEDOMAN PMKP KEP

LEMBAR PENGESAHAN .........................................

KATA PENGANTAR ...................................

BAB I PENDAHULUAN ..........................................

BAB II LATAR BELAKANG...........................................

BAB III TUJUAN ..........................................

BAB IV PENGERTIAN ...........................................

C. BUDAYA KESELAMATAN PASIEN .........................................

BAB V KEBIJAKAN ..........................................

BAB VII KEGIATAN ...........................................

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

G. MANAJEMEN KONTRAK .........................................

BAB VIII METODE .........................................

BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN ..........................................

BAB X EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ...................

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

Sementara itu terkait dengan keselamatan ( safety

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

1. Masalah kesederhanaan pelayanan.

maupun mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan per individual.

dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Hal ini selaras dengan VISI Rumah Sakit Bunda Palembang,

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Keselamatan Pasien ( Patient

Patient Safety , program bersama dengan berbagai negara untuk meningkatkan

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Perlindungan Konsumen dan UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran, munculah

Pasien Rumah Sakit (KKPRS) di Indonesia pada bulan Januari-April 2011,

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

ini kemudian disempurnakan kembali dengan diterbitkannya PNKP-RS pada Tahun

seharusnya rumah sakit berkewajiban menerapkan budaya keselamatan pasien. Hal

berupa perilaku budaya keselamatan pasien.

Budaya keselamatan pasien membantu organisasi mengembangkan clinical

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

3. Menurunnya angka insiden keselamatan pasien di rumah sakit.

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

A. TUJUAN UMUM

B. TUJUAN KHUSUS

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

3. Standar Keselamatan Pasien

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Indonesia. Standar keselamatan pasien wajib diterapkan di rumah sakit dan

disebutkan bahwa terdapat 7 Standar Keselamatan Pasien, yang terdiri dari

c. Standar III : Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan

mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta

berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf

4. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

dan keahlian atas permasalahan tersebut. Berikut Enam Sasaran

meningkatkan ketelitian indentifikasi pasien.

pasien dari cidera karena jatuh.

5. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2) Pimpin dan dukung staf rs