LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA BEDAH PADAPASIEN

PADAPASIEN TB PARU
DENGAN GANGGUAN RESPIRASI DI RUANG TUNJUNG 1 DIRUMAH
SAKIT RSUD PERAYA

OLEH :

NAMA : SISKA WATI

NIM: 090ATYC17

KELAS: A2 (Semester IV, Tingkat II)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG S1

MATARAM

2019

 
 

KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kita semua, sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah tentang peran manajemen risiko dalam
 patien.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah
ini.Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu, saya menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena
itu kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat
memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang  Asuhan keperawatan

TB Paru ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. 
pembaca.  

Mataram 7 Juli 2019

2019

Penulis
 ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...........................................

.................................................................
........................................
.................. i
KATA PENGANTAR ................................................................................ ii
DAFTAR ISI ............................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................
...................................................................
................................
......... 1
1.2 Rumusan Masalah ..........................................
.................................................................
.............................
...... 2
1.3 Tujuan ..........................................
................................................................
............................................
.........................
... 2
BAB II PEMBAHASAN ............................................................................ 3
2.1 Definisi ............................................
..................................................................
...........................................
..................... 3
2.2 kalasifikasi..................................................
kalasifikasi........................................................................
.................................
........... 4
2.3 Etiologi .............................................
...................................................................
...........................................
..................... 5
2.4 Patofisiologi dan Patway ...........................................
.............................................................
.................. 6
2.5 Manifestasi Klinis ..........................................
.................................................................
.............................
...... 9
2.6 Komplikasi
Komplikasi ..........................................
................................................................
........................................
.................. 11
2.7 Pemeriksaan Penunjang ............................................
..............................................................
.................. 12
2.8 Penatalaksanaan ..........................................
.................................................................
................................
......... 13
2.9 Pencegahan..........................................
................................................................
........................................
.................. 14
2.10 Asuhan Keperawatan ...........................................
................................................................
..................... 16
BAB III PENUTUP ..................................
........................................................
................................................... 36
.............................
3.1 Kesimpulan .........................................
...............................................................
........................................
.................. 37
3.2 Saran.........................................
...............................................................
............................................
.............................
....... 37
DAFTAR PUSTAKA
 iii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Penyakit TBC adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
 bakteri mycobacterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang bdan
 bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (
BTA ). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal
24 maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi

nama baksil koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut
sebagai Koch Pulmonum (KP ).
Penyakit TBC dapat menyerang siapa saja dan dimana saja. Setiap
tahunnya, indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus TBC dan
sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC.
Bahkan, indonesia adalah negara ketiga terbesar dengan masalah TBC di
indonesia.
Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit yang bersifat sistemik,

yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat

sistemik ini disebabkan oleh penyebaran hematogen dan limfogen setelah
terjadi infeksi Mycobacterium tuberculosis. Data insidens dan prevalens
tuberkulosis anak tidak mudah dengan penelitian indeks tuberkulin dapat
diperkirakan angka kejadian prevalens tuberkulosis.
 Penyakit TBC tidak mempunyai gejala yang khas, bahkan sering
tanpa gejala dan baru diketahui adanya kelainan dengan pemeriksaan foto
rontgen paru. Pada saat itu kemungkinannya ada dua, apakah yang akan

muncul gejala TBC yang benar-benar atau sama sekali tidak muncul. Tapi
 bukan berarti sembuh. Setelah bertahun-tahun bisa saja muncul, bukan di
 paru-paru lagi melainkan di tulang, ginjal, otak dan sebagainya. Ini yang
 berbahaya dan butuh waktu yang
yang lama untuk penyembuhannya.
penyembuhannya.
Karena itu perlu kita sadari kembali bahwa TBC dalah penyakit
yang sangat perlu mendapat perhatian untuk ditanggulangi. Karena bakteri
mycobacterium tuberculosa sangat mudah menular melalui udara pada saat

 pasien TBC batuk atau bersin, bahkan pada saat meludah dan berbicara.
Satu penderita bisa menyebarkan bakteri TBC ke 10-15 orang dalam satu
tahun.
1.2 Rumusan Masalah
1.  Apa yang dimaksud dengan TB paru?
2.  Apa saja klasifikasi TB paru?
3.  Apa saja penyebab dari TB paru?
4.  Apa Patofisiologi dan patway TB paru?

5.  Apa saja Manifestasi klinis TB paru?

6.  Apa saja Komplikasi TB paru?
7.  Apa saja Pemeriksaan Penunjang TB paru?
8.  Apa saja Penatalaksanaan TB paru?
9.  Apa saja cara pencegah TB paru?
10. Apa saja Asuhan Keperawatan pada TB paru?

1.3 Tujuan
1.  Untuk mengetahui pengertian dari TB paru
 2.  Untuk mengetahui kalasifikasi dari TB paru
3.  Untuk mengetahui penyebab TB paru
4.  Untuk mengetahui patofisiologi dan patway TB paru
5.  Untuk mengetahui manifestasi klinis TB paru
6.  Untuk mengetahui Komplikasi TB paru
7.  Untuk mengetahui Pemeriksaan Penunjang TB paru
8.  Untuk mengetahui penatalaksanaan TB paru
9.  Untuk mengetahui pencegahan TB paru
10. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan TB paru

BAB II
PEMBAHASAN
A.  KONSEP DASAR
2.1 DEFENISI
Tuberkulosis atau TB adalah penyakit infeksius yang terutama

menyerang parenkim paru. Tuberculosis paru adalah suatu penyakit

menular yang disebabkan oleh basil mikrobacterium tuberkolusis yang
merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah (Wijaya,
2013, Hal. 137).
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang paling
 sering mengenai parenkim paru, biasanya disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis (Smeltzer, 2014. Hal 525).
Tuberkulosis (TBC)
(TBC) adalah penyakit akibat kuman Mycobakterium
Mycobakterium

tuberkculosis sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh

dengan lokasi terbanyak di paru paru yang biasanya merupakan lokasi
infeksi primer (Arif Mansjoer, 2000).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius yang terutama
menyerang parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya, terutama meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe
(Suzanne dan Brenda, 2001).

2.2 Klasifikasi
1.  Klasifikasi tuberkulosis dari sistem lama:
1) Pembagian secar patologis
a.  Tuberkulosis primer (childhood
(childhood tuberkulosis)
tuberkulosis)
 b.  Tuberkulosis post-primer (adult
(adult tuberkulosis)
tuberkulosis)
2) Pembagian secara aktivitas radiologis tuberkulosis paru

(kochpulmonum) aktif, non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang

 membunuh)
3) Pembagian secara radiologis (luas lesi)
a.  Tuberkulosis minimal
b.   Moderatery advanced tuberkulosis
c.   Far advanced tuberkulosisi
2.  Klasifikasi menurut American
menurut American Thoracic Society:
Society:
a.  Kategori 0: tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat
kontak negative, tes tuberculin negative
 b.  Kategori 1: terpajan tuberkulosis, tetapi tidak tebukti ada
infeksi. Di sini riwayat kontak positif, tes tuberculosin
negative
c.  Kategori 2: terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes
tuberculin positif, radiologis dan sputum negative
d.  Kategori 3: terinfeksi tuberkulosis dan sakit
3.  Klasifikasi di indonesia dipakai berdasarkan kelainan klinis,
radiologis, dan makrobiologis:
a.  Tuberkulosis paru
 b.  Bekas tuberkulosis paru
c.  Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam:
a)  TB tersangka yang diobati: sputum BTA(-), tetapi
tanda-tanda lain positif
 b)  TB tersangka yang tidak diobati: sputum BTA
negative dan tanda-tanda lain juga meragukan
4.  Klasifikasi menurut WHO 1991 TB dibagi dalam 4 kategori:
(sudoyo Aru):

1)  Kategori 1, ditunjukkan terhadap:

a.  Kasus baru dengan sputum positif
  b.  Kasus baru dengan bentuk TB berat
2)  Kategori 2, ditunjukkan terhadap:
a.  Kasus kambuh
 b.  Kasus gagal dengan sputum BTA positif
3)  Kategori 3, ditujukkan terhadap:
a.  Kasus BTA negative dengan kelainan paru yang luas
 b.  Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut kategori
2.3 Etiologi
Penyebab tuberkulosis paru menurut Danusantoso (2012, Hal. 101)
adalah sebagai mana telah diketahui, tuberkulosis paru disebabkan oleh
 basil TB (mycobacterium tuberculosis humanis). 
1.  Mycobacterium tuberculosis termasuk family mycobacteriaceae
yang mempunyai berbagai genus, satu diantaranya adalah
mycobacterium, salah satu speciesnya adalah M. tuberculosis.  
2.  Mycobacterium tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia
adalah type humani (kemungkinan infeksi type bovinus saat dapat
diabaikan, setelah hygiene peternakan makin di tingkatkan  
3.  Basil tuberculosis mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan
asam basa. Karena itu, kuman disebut pula Basil Tahan Asam (BTA)  
4.  Karena pada umumnya mycobacterium tahan asam, secara teoritis
Basil Tahan Asam (BTA) belum tentu identik dengan basil
tuberculosis, mungkin saja Basil Tahan Asam (BTA) yang
ditemukan adalah mycobacterium atipik yang menjadi penyebab
mycobacteriosis. 
5.  Kalau bakteri  –   bakteri lain hanya memerlukan beberapa menit
sampai 20 menit untuk mitosis, basil tuberculosis memerlukan waktu
12 sampai 24 jam. 
6.  Basil tuberculosis sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga
dalam beberapa menit saja akan mati. Basil tuberculosis juga akan

 
 

terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alcohol 70 % atau lisol

5%. 

2.4 Patofisiologi
Basil tuberkel yang mengcapai permukaan alveoli biasanya
diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil karena
gumpalan yang lebih besar cenderung tertahan di rongga hidung dan tidak
menyebabkan penyakit, setelah berada dalam ruang alveolus (biasanya di
 bagian bawah lobus atas atau di bagian atas lobus bawah) basil
tuberculosis ini membangkitkan reaksi peradangan. Lekosit
 polimorfunuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit bakteri
tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari  –   hari pertama
maka lekosit diganti oleh magrofat (Wijaya, 2013, Hal. 138).  
Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul
gejala-gejala pneumonia akut. Basil juga menyebar melalui kelenjar limfe
regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih panjang dan
sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel spiteloid yang
dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama 10-20
hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat
 6

seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang
mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang
terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan respon berbeda.
Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut yang
akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelingi tuberkel (Wijaya,
2013, Hal. 138). 
Lesi primer paru  – 
 paru disebut focus ghon dan gabungan
terserangnya kelenjar limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks
ghon. Kompleks ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada
orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.
Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah percairan dimana
 bahan cair lepas ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi
tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke
 percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali pada bagian
lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah atau usus.
Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan
meninggalkan parut fibrosa(Wijaya, 2013, Hal. 138).  
Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan
tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan
 bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir
melalui saluran yang ada dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak
terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama
atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat
 peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe atau
 pembuluh darah (limfohematogen). Organisme yang lolos dari kelenjar
limfe akan memcapai aliran darah dalam jumlah yang lebih kecil yang

kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain

 (ekstrapulmaner). Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut
yang biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi apabila focus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke
dalam sistem vascular dan tersebar ke dalam sistem vaskuler ke organ  –  
organ tubuh (Wijaya, 2013, Hal. 138).

  WOC TB paru 

Microbacterium
Droplet infection Masuk lewat jalan nafas
tuberkulosa

Menempel pada paru

Keluar dari

tracheobnchial Dibersihkan oleh makrofag Menetap dijaringan paru

bersama sekret
Terjadi peroses peradangan

Sembuh tanpa pengobatan

Tumbuh dan berkembang

Pengeluaran zat pirogen
di sitoplasma makrofag

Mempengaruhi hipotalamus

Komplek Limfangitis Limfadinitid

Mempengaruhi sel point
primer lokal ragional

Hipertermi

Sembuh
Melebar ke organ lain (paru lain, Sembuh sendiri
dengan bekas
saluran pencernaan, tulang melalui tanpa
fibrosis
media bronchogen pengobatan

perontinuitum,hematogen/limfogen
 Radang tahunan dibronkus Pertahanan primer tidak adekuat

Berkembang Pembentukan tuberkel

menghancurkan jaringfan
Kerusakan membran alveolar

Bagian tengah nekrosis

Pembentukan Menurunnya
Membentuk jaringan keju
sputum permukaan efek

berlebihan paru
Sekret keluar saat batuk

Batuk produktif MK: ketidak efektif Alveolus

bersihan jalan nafas

(batukterus menerus)
Alveolus mengalami

konsolidasi & eksudasi

Droplet infection Batuk berat

MK: Gangguan
Terhirup orang Distensi abdomen
pertukaran gas
sehat
Mual,muntah
MK: Resiko

infeksi Intake nutrisi

kurang

MK: ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
 2.5 Manifestasi Klinik
Menurut Wijaya, (2013, Hal. 140) Gambaran klinik TB paru dapat
di bagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik
sist emik : 
1.  Gejala respiratorik, meliputi ; 
1)  Batuk : Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan
gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat
non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila

sudah ada kerusakan jaringan.  

2)  Batuk darah : darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi,
mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darah,
gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.  
3)  Sesak napas : gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru
sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi
 pleura, pneumothorax, anemia, dan lain – 
lain –  lain.
 lain. 

4)   Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik
yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di
 pleura rusak. 
2.  Gejala sistemik, meliputi :  
Demam : Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya
timbul pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang
timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa

 bebas serangan makin pendek. 

Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat
malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise.  Timbulnya
gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
 penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun
  jarang dapat juga timbulnya menyerupai gejala
 pneumonia\tuberkulosis paru termasuk insidius (Wijaya, 2013,
Hal. 140)

Tanda dan gejala lain yaitu:  

1.  Demam 40-41ᴼ
40-41ᴼC, serta ada batuk/batuk berdahak
2.  Sesak nafas dan nyeri dada
3.  Malaise, keringat malam
4.  Suara khas pada perkusi dada, bunyi dada
5.  Peningkatan sel darah putih dengan dominasi limfosit
6.  Pada anak:
1)  Berkurangnya BB 2 bulan berturut-turut tanpa sebab

yang jelas atau gagal tumbuh

2)  Demam tanpa sebab jelas, terutama jka berlanjut sampai
2 minggu
3)  Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze
whee ze  
4)  Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa
5)  Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal
timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi
dengan sistem scroring TB anak

6)  Anak dengan Tb jika jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 13) 

13) 

10

7)  Pasien usia balita yang dapat sekor 5, dirujuk ke rumah

sakit untuk evaluasi lebih lanjut.
 2.6 Komplikasi
Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat terjadi

 pada penderita tuberculosis paru stadium lanjut yaitu : 

1)  Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau karena
tersumbatnya jalan napas.
2)  Atelektasis (parumengembang kurang sempurna) atau kolaps dari
lobus akibat retraksi bronchial.
3)  Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis
(pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada
 paru.

11

4)  Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian,

dan ginjal. 
 2.7 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Somantri (2007. Hal 62) ada beberapa pemeriksaan
 penunjang pada klien dengan dengan tuberkulosis paru untuk menunjang

dignosis yaitu : 
1.  Sputum culture: untuk memastikan apakah keberadaan M.
Tuberkulosis pada stadium aktif. 
2.  Ziehl neelsen (Acid-fast staind applied to smear of body fluid) :
 positif untuk BTA. 
3.  Skin test (PPD, mantoux, tine, and vollmer patch): reaksi postif (area
indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi antigen
intradermal) mengindikasikan infeksi lama dan adanya antibodi,
tetapi tidak mengindikasikan penyakit yang sedang aktif. 
4.  Chest X-ray: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal
dibagian paru paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik
atau cairan pleura. Perubahan yang mengindikasikan TB yang lebih
 berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa. 
5.  Histlogi atau kultur jaringan ( teramasuk kumbah lambung, urin dan
CSF, serta biopsi kulit): positif untuk M. Tuberkulosis. 
6.   Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TB, adanya
sel-sel besar yang mengindikasikan nekrosis. 
7.  Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya
infeksi misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat
ditemukan pada TB paru-paru lanjut kronis.  
8.  ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat, dan sisa
kerusakan paru paru. 
9.  Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB. 
10. Darah: leukositosis, LED meningkat.  
11. Tes fungsi paru paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC
meningkat, dan menurunnya saturasi O2 yang merupakan gejala

12

 
 

sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenkim paru-paru dan penyakit

 pleura. 
2.8 Penatalaksanaan
1.  Penatalaksananaan Medis
Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian :
1)  Jangka pendek. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan
 jangka waktu 1 – 
1 –  3
 3 bulan. 
Streptomisin inj 750 mg. 
Pas 10 mg. 
Ethambutol 1000 mg. 
Isoniazid 400 mg. 
2)  Kemudian dilanjutkan dengan jangka panjang, tata cara
 pengobatannya adalah setiap 2 x seminggu, selama 13 – 
13 –  18
 18 bulan,
tetapi setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi.
Therapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja, obat
yang diberikan dengan jenis : 
INH.
Rifampicin. 
Ethambutol
Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan
kesembuhan menjadi 6-9 bulan. 
3)  Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila
ditemukan dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan
kombinasi obat :
Rifampicin.
Isoniazid (INH).
Ethambutol.
Pyridoxin (B6).
2.  Penatalaksanaan Keperawatan

Menurut Hidayat (2008) perawatan anak dengan tuberculosis dapat

dilakukan dengan melakukan : 

1)  Pemantauan tanda-tanda infeksi sekunder

 13

2)  Pemberian oksigen yang adekuat

3)  Latihan batuk efektif
4)  Fisioterapi dada
5)  Pemberian nutrisi yang adekuat
6)  Kolaburasi pemberian obat antutuberkulosis (seperti: isoniazid,
streptomisin, etambutol, rifamfisin, pirazinamid dan lain-lain)
7)  Intervensi yang dapat dilakukan untuk menstimulasi pertumbuhan
 perkembangan anak yang tenderita
t enderita tuberculosis dengan membantu
memenuhi kebutuhan aktivitas sesuai dengan usia dan tugas
 perkembangan, yaitu (Suriadi dan Yuliani, 2001)
2001) :
a.  Memberikan aktivitas ringan yang sesuai dengan usia anak
(permainan, ketrampilan tangan, vidio game, televisi)
 b.  Memberikan makanan yang menarik untuk memberikan stimulus
yang bervariasi bagi anak
c.  Melibatkan anak dalam mengatur jadual harian dan memilih
aktivitas yang diinginkan
d.  Mengijinkan anak untuk mengerjakan tugas sekolah selama di
rumah sakit, menganjurkan anak untuk berhubungan dengan
teman melalui telepon jika memungkinkan
2.9  Pencegahan
1.  Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG sebaiknya diberikan
sejak anak masih kecil agar terhindar dari penyakit tersebut.  
2.  Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera
diobati sampai tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat
dan terjadi penularan. 
3.  Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak.  
4.  Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.
sembar angan. 
5.  Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak
 melakukan kontak udara dengan penderita, minum obat pencegah
dengan dosis tinggi dan hidup secara sehat. Terutama rumah harus
 baik ventilasi udaranya dimana sinar matahari pagi masuk ke
dalam rumah. 

14

6.  Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak
meludah/mengeluarkan dahak di sembarangan tempat dan
menyediakan tempat ludah yang diberi lisol atau bahan lain yang
dianjurkan dokter dan untuk mengurangi aktivitas kerja serta
menenangkan pikiran. 
 15

2.10  ASUHAN KEPERAWATAN

1.  PENGKAJIAN
1)  Identitas
 Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin,
tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi
menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang
dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
 penderita TB patu yang lain.
2)  Riwayat Kesehatan
a)  Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan
 penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas,
 batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan
suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari
 pengonbatan. 
 b)  Riwayat Kesehatan Dahulu
Keadaan atau penyakit – 
penyakit –  penyakit
 penyakit yang pernah diderita oleh
 penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru
 antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang
kembali aktif. 
c)  Riwayat Kesehatan Keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru
yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan
 penularannya. 
 
3) Data biologis
a)  Pola aktivitas dan istirahat
Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak
(nafas pendek), demam, menggigil.
Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak
(tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam
subfebris (40 -410C) hilang timbul.
 b)  Pola nutrisi

16

Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat

 badan.
Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan
lemak sub kutan.
c)  Respirasi
Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit
dada.
Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah
apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru
dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak
simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus
 (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
d)  Rasa nyaman/nyeri

Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi,
gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura
sehingga timbul pleuritis.
e)  Integritas ego
Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak
 berdaya/tak ada harapan.
Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan,

mudah tersinggung.
f)  Keamanan
Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS,
kanker.
Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut.
g)  Interaksi Sosial
Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular,
 perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan

kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

17

4)  Pemeriksaan fisik

1)  Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien 
2)  Tingkat kesadaran : Biasanya tingkat kesadaran pasien compos
mentis . 
3)  Berat badan : Biasanya berat badan pasien mengalami
 penurunan 
 
4) Tekanan darah : Biasanya tekanan darah pasien menimgkat 
5)  Suhu : Biasanya suhu pasien TBC tinggi sekitar 40-410c 
 6)  Pernafasan : Biasanya pasien dengan TBC nafas nya pendek 
pendek  
7)   Nadi : Biasanya pasien mengalami peningkatan denyut
nadi 
8)  Kepala 
Mengamati bentuk kepala, adanya hematom/oedema, perlukaan.  
9)  Rambut 

Pada klien TBC biasanya rambutnya hitam serta kulit kepala

klien bersih, dan tidak rontok  
10) Wajah 
Biasanya tampak ekspresi wajah meringis karena nyeri dada
yang dirasakannya pada saat batuk  
11) Mata 
Biasanya terdapat lingkaran hitam pada kelopak mata karena
kurang tidur akibat nyeri, mata simetris kiri dan kanan,

konjungtiva pucat,scleraikterik.pupil bulaT 

12) Hidung 
Biasanya tidak ada tanda-tanda radang, ada nafas cuping hidung. 
13) Mulut 
Biasanya bibir kering, lidah tidak kotor dan biasanya ada caries
 pada gigi 
14) Leher  
Biasanya tidak ada adanya pembesaran kelenjer thyroid.  

15) Dada/Thorak  

18

Inspeksi : biasanya tidak simetris kiri dan kanan, penurunan

ekspansi paru, menggunakan otot asesori pernafasan, pernafasan
dangkal. 
 Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan sama,. 
Perkusi : sonor kiri dan kanan 

Auskultasi : baiasanya ada bunyi nafas tambahan ronkhi basah

kasar dan nyaring 
16) Jantung 
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat.  
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba 2 jari. 
Perkusi : biasanya bunyi redup 
auskultasi : biasanya
biasanya irama jantung cepat 
17) Perut/Abdomen 

Inspeksi : biasanya perut nya datar  

Auskultasi : biasanya terjadi penurunan bising usus.  
Palpasi :, tidak ada masa 
Perkusi : baiasanya tidak kembung 
18) Geniteorinaria 
Biasanya keadaan dan kebersihan genetalia pasien baik.
Biasanya pasien terpasang kateter.  
19) Sistem integrumen 

Biasanya terjadi perubahan pada kelembapan atau turgor kulit

 jelek karena keringat dingin dimalam hari 
20) Ekstermitas 
Biasanya ada edema pada ekstermitas atas dan bawah, dan
kekuatan otot lemah.
5)  Pola Fungsional Gordon
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis paru
menurut Ardiansyah (2012, hal 319-323) adalah sebagai berikut :
1)  Aktivitas/Istirahat
Gejala :1) Kelelahan umum dan kelemahan, 2) Napas
 pendek saat bekerja atau beraktivitas, 3) Kesulitan tidur pada

19

 
 malam hari atau demam malam, 4) Setiap hari menggigil dan
 berkeringat, serta mimpi buruk.
Tanda :1) Takikardia, Takipnea atau dispnea pada saat
 beraktivitas, 2) Kelelahan otot, nyeri dan sesak (Tahap

Lanjutan)
2)  Integritas Ego:
Gejala1) Adanya faktor stres lama, 2) Masalah keuangan
dan rumah tangga, 3) Perasaan tak berdaya/tak ada harapan, 4)
Serta biasa terjadi di bangsa Amerika asli atau imigran dari
Amerika Tengah, Asia Tenggara, dan suku indian.
Tanda :1) Menyangkal (khususnya selama tahap dini), 2)
Kecemasan berlebihan, ketakutan, serta mudah marah.

3)  Makanan/Cairan
Gejala :1) Kehilangan nafsu makan, 2) Tak dapat mencerna
makanan dan terjadi penurunan berat badan.
Tanda :1) Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, 2)
Kehilangan otot atau mengecil karena hilangnya lemak subkutan
4)   Nyeri/Kenyamanan
Gejala : 1) Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda :1) Berhati-hati saat menyentuh atau menggerakkan area
yang sakit, 2) Perilaku distraksi (terganggu) seperti gelisah
5)  Pernapasan
Gejala : 1) Batuk (produktif/tak produktif), 2) Napas
 pendek. Tanda :1) Peningkatan
Peningkatan frekuensi pernapasan, 2) Fibrosis
 parenkimparu dan pleura yang meluas, 3) Pasien menunjukkan
 pola pernapasan yang tak simestris (efusi pleura), 4) Perfusi
 pekak dan penurunan fremitus (getaran dalam paru), 5)
Penebalan pleura dan bunyi napas yang menurun, 6) Aspek paru
selama inspirasi cepat : namun setelah batuk biasanya pendek
(krekels postusik), 7) Karakteristik sputum (yang berwarna
hijau/purulen dan mukoid, kadang kuning dan disertai dengan
 bercak darah), 8) Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik)
 20

menunjukkan sikap mudah tersinggung yang jelas dan

 perubahan mental.
6)  Keamanan

Gejala : Adanya kondisi tekanan pada sistem imun (contoh

AIDS, kanker, tes HIV yang hasilnya positif. Tanda : Demam
rendah atau sakit panas akut
7)  Interaksi Sosial
Gejala : Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit
menular. Tanda : Perubahan pola biasa dalam kapasitas fisik
untuk melakukan peran
8)  Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : 1) Riwayat keluarga Tuberkulosis Paru, 2)
Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, 3) Gagal untuk
menyembuhkan TB secara total, Tuberkulosis paru sering
kambuh dan tidak mengikuti terapi pengobatan dengan baik.
9)  Pertimbangan : DRG menunjukkan bahwa secara lama pasien
dirawat di rumah sakit sekitar 6,6 hari.
10) Rencana Pemulangan :
Pasien dengan Tuberkulosis paru dalam terapi obat dan
 bantuan perawatan diri serta pemeliharaan rumah.

2.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)  Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

 bronkospasme. 
2)  Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti
 paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang

mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung 

3)  Hipertemi berhubungan dengan imflamasi  
4)  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
  berhubungan dengan ketidakadekutan
ketidakadekutan intke nutrisi, dyspneu
dyspneu 
5)  Resiko infeksi berhubungan dengan organisme purulen.  

21

3.  Analisa data

 No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Kerusakan membran Ketidakefektifan

alveolar  bersihan jalan nafas
1)  Dispnea
 berhubungan dengan
2)  Sulit bicara  bronkospasme. 

3)  Ortopnea Pembentykan sputum

 berlebihan
DO:

1)  Batuk tidak efektif

atau tidak mampu
Ketidakefektifan
 batuk
bersihan jalan nafas. 

2)  Sputum berlebih

atau obstruksi di
 jalan nafas atau
mekonium di jalan

nafas (pada
neonatus)

3)  Mengi, wheezing  

dan atau rhonki
rhonki  
kering

4)  Gelisah
 5)  Sianosis

6)  Bunyi nafas

menurun

7)  Frekuensi nafas

menurun

8)  Pola nafas berubah

22

9)  Mata terbuka lebar

10) Sputum dalam
 jumblah yang
 berlebihan

2 DS: Menurunnya Gangguan pertukaran

 permukaan efek paru gas berhubungan
1)  Dispnea
dengan kongesti paru,
2)  Pusing hipertensi pulmonal,
Alveolus  penurunan perifer
3)  Penglihatan kabur
yang mengakibatkan
DO: asidosis laktat dan
Alveolus  penurunan curah
1)  PCO
PCO₂₂ meningkat/ 
meningkat/ 
mengalamikonsolidasi  jantung 
menurun
& eksudasi
2)  PCO₂ menurun 
menurun 

3)  Takikardia Gangguan pertukaran

4)   pH arteri gas
 meningkat/
menurun

5)  Bunyi nafas

 bertambah

6)  Sianosis

7)  Diaforesis

8)   Nafas cuping

hidung

9)  Pola nfas abnormal

(cepat/lambat,regule
r/ireguler,

23

dalam/dangkal)

10) Warna kulit
abnormal (mis,
 pucat, kebiruan)

11) Kesadaran menurun

3 DO: Pengeluaran zat pirogen Hipertemi

1)  Suhu tubuh diatas  berhubungan dengan

imflamasi 
nilai normal
Mempengaruhi
2)  Kulit merah hipotalamus

3)  Kejang

4)  Takikardi Mempengaruhi sel

  point
5)  Takipnea

6)  Kulit terasa hangat

Hipertermi
7)  Konvulasi

4 DS: Distensi abdomen Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari
1)  Cepat kenyang
kebutuhan tubuh
setelah makan
Mual, muntah  berhubungan dengan

2)  Kram/nyeri ketidakadekutan intke

abdomen nutrisi, dyspneu
Ketidakseimbangan dyspneu 
3)   Nafsu makan
nutrisi kurang dari
menurun
kebutuhan tubuh
DO:

1)  Berat badan

menurun minimal

24

10% di bawah
rentang ideal

2)  Bising usus

hiperaktif

3)  Otot pengunyah

lemah

4)  Membran mukosa

 pucat
 5)  Sariawan

6)  Serum albumin

turun

7)  Rambut rontok

 berlebihan

8)  Diare

5 DS: - Droplet infection Resiko infeksi

 berhubungan dengan
DO: -
organisme purulen. 
Terhirup orang sehat

Resiko infeksi

25

4.  Intervensi keperawatan

No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI 
KRITERIA HASIL 
KEPERAWATAN
NOC
(NIC)
 1 Ketidakefektifan NOC :  NIC :  Airway
 bersihan jalan nafas suction 
1)  Respiratory status :
 berhubungan dengan Ventilation 1)  Pastikan kebutuhan
2)  Respiratory status : oral / tracheal
 bronkospasme.
Airway patency suctioning
3)  Aspiration Control 2)  Auskultasi suara
Definisi : nafas sebelum dan
Ketidakmampuan untuk Kriteria Hasil :  sesudah suctioning.
3)  Informasikan pada
membersihkan sekresi 1)  Mendemonstrasikan klien dan keluarga
atau obstruksi dari  batuk efektif dan tentang suctioning
suara nafas yang 4)  Minta klien nafas
saluran pernafasan untuk  bersih, tidak ada dalam sebelum
mempertahankan sianosis dan dyspneu suction dilakukan.
(mampu 5)  Berikan O2 dengan
kebersihan jalan nafas. mengeluarkan menggunakan nasal
sputum, mampu untuk memfasilitasi
Batasan Karakteristik    bernafas dengan suksion nasotrakeal
mudah, tidak ada 6)  Gunakan alat yang
:
 pursed lips) steril sitiap
2)  Menunjukkan jalan melakukan tindakan
1)  Dispneu, Penurunan nafas yang paten 7)  Anjurkan pasien
suara nafas (klien tidak merasa untuk istirahat dan
tercekik, irama nafas, napas dalam setelah
2)  Orthopneu frekuensi pernafasan kateter dikeluarkan
dalam rentang dari nasotrakeal
normal, tidak ada 8)  Monitor status
3)  Cyanosis oksigen pasien
suara nafas
abnormal) 9)  Ajarkan keluarga
4)  Kelainan suara nafas 3)  Mampu  bagaimana cara
(rales, wheezing) mengidentifikasikan melakukan suksion
dan mencegah factor 10) Hentikan suksion dan
yang dapat  berikan oksigen
5)  Kesulitan berbicara
menghambat jalan apabila pasien
nafas menunjukkan
6)  Batuk, tidak efekotif  bradikardi,
atau tidak ada  peningkatan saturasi
O2, dll.
7)  Mata melebar
Airway

26

 
8)  Produksi sputum Management

9)  Gelisah 1)  Buka jalan nafas,

guanakan teknik
chin lift atau jaw
10) Perubahan frekuensi
thrust bila perlu 
dan irama nafas 2)  Posisikan pasien
untuk
Faktor-faktor yang memaksimalkan
ventilasi 
berhubungan: 3)  Identifikasi pasien
 perlunya
1)  Lingkungan :  pemasangan alat
 jalan nafas buatan 
merokok, menghirup
4)  Pasang mayo bila
asap rokok, perokok  perlu 
5)  Lakukan fisioterapi
 pasif-POK, infeksi 
dada jika perlu 

2)  Fisiologis : disfungsi 6)  Keluarkan sekret

dengan batuk atau
neuromuskular, suction 
7)  Auskultasi suara
hiperplasia dinding nafas, catat adanya
 bronkus, alergi jalan suara tambahan 
8)  Lakukan suction
nafas, asma.   pada mayo 
9)  Berikan
3)  Obstruksi jalan  bronkodilator bila
nafas : spasme jalan  perlu 
10) Berikan pelembab
nafas, sekresi udara Kassa basah
tertahan, banyaknya  NaCl Lembab 
11) Atur intake untuk
mukus, adanya jalan cairan
nafas buatan, sekresi mengoptimalkan
keseimbangan. 
 bronkus, adanya 12) Monitor respirasi
eksudat di alveolus, dan status O2 

adanya benda asing

di jalan nafas. 

27
 

2 Gangguan Pertukaran NOC : NIC  : Airway

gas Management :
1)  Respiratory Status :
Definisi  : Kelebihan Gas exchange  1)  Buka jalan nafas,
atau kekurangan dalam 2)  Respiratory Status : guanakan teknik chin
oksigenasi dan atau ventilation  lift atau jaw thrust
 pengeluaran 3)  Vital Sign Status   bila perlu
karbondioksida di dalam 2)  Posisikan pasien
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : untuk
memaksimalkan
Batasan karakteristik  :
 : 1)  Mendemonstrasikan ventilasi
 peningkatan 3)  Identifikasi pasien
1)  Gangguan ventilasi dan  perlunya pemasangan
 penglihatan oksigenasi yang alat jalan nafas buatan
2)  Penurunan CO2 adekuat  4)  Pasang mayo bila
3)  Takikardi 2)  Memelihara  perlu
   
4) 
5) Hiperkapnia
Keletihan kebersihan parutanda
dan bebas dari paru 5) Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6)  Somnolen tanda distress 6)  Keluarkan sekret
7)  Iritabilitas  pernafasan  dengan batuk atau
8)  Hypoxia 3)  Mendemonstrasikan suction
9)  Kebingungan  batuk efektif dan 7)  Auskultasi suara
10) Dyspnoe suara nafas yang nafas, catat adanya
11) nasal faring  bersih, tidak ada suara tambahan
12) AGD Normal sianosis dan 8)  Lakukan suction pada
13) Sianosis dyspneu (mampu mayo
14) warna kulit mengeluarkan 9)  Berika bronkodilator
abnormal (pucat, sputum, mampu  bial perlu
 
15) kehitaman)
Hipoksemia  bernafas
mudah, tidak dengan
ada 10)udara
Barikan pelembab
16) Hiperkarbia  pursed lips)  11)  Atur intake untuk
17) sakit kepala 4)  Tanda tanda vital cairan
ketika bangun dalam rentang mengoptimalkan
18) frekuensi dan normal  keseimbangan.
kedalaman nafas 12)  Monitor respirasi
abnormal dan status O2

Faktor faktor yang Respiratory

berhubungan : Monitoring: 

1)  ketidakseimbang 1)  Monitor rata – 

rata –  rata,
 rata,
an perfusi kedalaman, irama
ventilasi  dan usaha respirasi
2)   perubahan 2)  Catat pergerakan
 membran dada,amati
kapiler-alveolar   kesimetrisan,
 penggunaan otot
tambahan, retraksi

28

otot supraclavicular
dan intercostal
3)  Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4)  Monitor pola nafas :
 bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5)  Catat lokasi trakea
6)  Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
7)  Auskultasi suara
nafas, catat area
 penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
8)  Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
 pada jalan napas
utama
9)  auskultasi suara paru
setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

3 ketidakseimbangan NOC :  NIC : 

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh 1)  Nutritional
 Nutritional Status : Nutrition Management: 
food and Fluid
Definisi : Intake nutrisi Intake 1)  Kaji adanya alergi
tidak cukup untuk makanan
 keperluan metabolisme Kriteria Hasil : 2)  Kolaborasi dengan
tubuh.  ahli gizi untuk
1)  Adanya peningkatan menentukan jumlah
Batasan karakteristik  :
 :   berat badan sesuai kalori dan nutrisi
dengan tujuan yang dibutuhkan
1)  Berat badan 20 % 2)  Berat badan ideal  pasien.
atau lebih di bawah sesuai dengan tinggi 3)  Anjurkan pasien
ideal   badan untuk meningkatkan
2)  Dilaporkan adanya 3)  Mampu intake Fe
intake makanan mengidentifikasi 4)  Anjurkan pasien
yang kurang dari kebutuhan nutrisi untuk meningkatkan

29

RDA (Recomended 4)  Tidak ada tanda  protein dan vitamin C

 
Daily Allowance)
3)  Membran  
mukosa 5)  tanda terjadi 5) Berikan
Tidak malnutrisi gula substansi
dan konjungtiva  penurunan berat 6)  Yakinkan diet yang
 pucat   badan yang berarti dimakan mengandung
4)  Kelemahan otot tinggi serat untuk
yang digunakan mencegah konstipasi
untuk 7)  Berikan makanan
menelan/mengunyah  yang terpilih ( sudah
5)  Luka, inflamasi dikonsultasikan
 pada rongga mulut  dengan ahli gizi)
6)  Mudah merasa 8)  Ajarkan pasien
kenyang, sesaat  bagaimana membuat
setelah mengunyah catatan makanan
makanan  harian.
7)  Dilaporkan atau 9)  Monitor jumlah
fakta adanya nutrisi dan kandungan
kekurangan kalori
makanan  10) Berikan informasi
8)  Dilaporkan adanya tentang kebutuhan
 perubahan sensasi nutrisi
rasa  11) Kaji kemampuan
9)  Perasaan  pasien untuk
ketidakmampuan mendapatkan nutrisi
untuk mengunyah yang dibutuhkan
makanan 
10) Miskonsepsi  Nutrition Monitoring: 
11) Kehilangan BB
dengan makanan 1)  BB pasien dalam
cukup   batas normal
 12) Keengganan untuk 2)  Monitor adanya
makan   penurunan berat
13) Kram pada abdomen   badan
14) Tonus otot jelek   3)  Monitor tipe dan
  Nyeri
15) Nyeri abdominal  jumlah aktivitas
dengan atau tanpa yang biasa
 patologi  dilakukan
16) Kurang berminat 4)  Monitor interaksi
terhadap makanan  anak atau orangtua
17) Pembuluh darah selama makan
kapiler mulai rapuh  5)  Monitor lingkungan
18) Diare dan atau selama makan
steatorrhea  6)  Jadwalkan
19) Kehilangan rambut  pengobatan dan
yang cukup banyak tindakan tidak
(rontok)  selama jam makan
20) Suara usus 7)  Monitor kulit kering
hiperaktif   dan perubahan

30

21) Kurangnya  pigmentasi
informasi, 8)  Monitor turgor kulit
misinformasi  9)  Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
Faktor-faktor yang mudah patah
berhubungan : 10)  Monitor mual dan
muntah
1)  Ketidakmampuan 11)  Monitor kadar
 pemasukan atau albumin, total
mencerna makanan  protein, Hb, dan
atau mengabsorpsi kadar Ht
zat-zat gizi 12)  Monitor makanan
 berhubungan dengan kesukaan
faktor biologis, 13)  Monitor
 psikologis atau  pertumbuhan dan
ekonomi.   perkembangan
14)  Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15)  Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 16)  Catat adanya edema,

hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
17)  Catat jika lidah
 berwarna magenta,
scarlet

31

4 Hiipertermi NOC : NIC : 

Definisi  : suhu tubuh 1)  Thermoregulation Fever treatment 

naik diatas rentang
normal  Kriteria Hasil : 1)  Monitor suhu
sesering mungkin
Batasan Karakteristik :  1)  Suhu tubuh dalam 2)  Monitor IWL
rentang normal 3)  Monitor warna dan
1)  kenaikan suhu tubuh 2)   Nadi dan RR dalam suhu kulit
diatas rentang rentang normal 4)  Monitor tekanan
normal  3)  Tidak ada perubahan darah, nadi dan RR
2)  serangan atau warna kulit dan 5)  Monitor penurunan
konvulsi (kejang)  tidak ada pusing, tingkat kesadaran
3)  kulit kemerahan  merasa ny 6)  Monitor WBC, Hb,
4)  pertambahan RR   dan Hct
 5)  takikardi  7)  Monitor intake dan
6)  saat disentuh tangan output
terasa hangat  8)  Berikan anti piretik
9)  Berikan pengobatan
Faktor faktor yang untuk mengatasi
berhubungan :  penyebab demam
10)  Selimuti pasien
1)   penyakit/ trauma  11)  Lakukan tapid
2)   peningkatan sponge
metabolism  12)  Berikan cairan
3)  aktivitas yang intravena
 berlebih  13)  Kompres pasien
4)   pengaruh  pada lipat paha dan
medikasi/anastesi  aksila
5)  ketidakmampuan/pe 14)  Tingkatkan sirkulasi
nurunan udara
kemampuan untuk 15)  Berikan pengobatan
 berkeringat  untuk mencegah
6)  terpapar terjadinya menggigil
dilingkungan panas 
Temperature
dehidrasi regulation:

n yang tidak tepat 1)  Monitor suhu

minimal tiap 2 jam
2)  Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
3)  Monitor TD, nadi,
dan RR
 
4) Monitor
suhu kulitwarna dan
5)  Monitor tanda-tanda

32

hipertermi dan
hipotermi
6)  Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
7)  Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
 kehangatan tubuh
8)  Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
 panas
9)  Diskusikan tentang
 pentingnya
 pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
10) Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
 penanganan
emergency yang
diperlukan
11) Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
 penanganan yang
diperlukan
12) Berikan anti piretik
 jika perlu

Vital sign Monitoring: 

1)  Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
2)  Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3)  Monitor VS saat
 pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4)  Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
 bandingkan
5)  Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas

33