POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS

JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181

Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

PERAWATAN KOLOSTOMI
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Memakai sarung tangan 3
3 Mletakan perlak dan pengalasnya dibagian kanan/kiri 3
4 Meltakan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke 3
tubuh pasien
5 Membuka kantong kolostomi secara hati hati dengan 7
pinset dan tangan lain menekan kulit pasien
6 Membersihkan kulit stoma dengan NaCl / air hangat 7
7 Membersihkan stoma dengan NaCl / air hangat 7
8 Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kassa steril 7
9 Membuka perekat kantong kolostomi 7
10 Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi yg benar 5
11 Merapikan alat alat dan membuang sampah 3
12 Melepas sarung tangan 3
13 Prosedur dilakukan berurutan 3
14 Merapikan klien 3
15 Menaynyakan kenyamanan 3
16 Mencuci tangan 3
C. FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Menjaga kamanan pasien 3
3 Menjaga keamanan perawat 3
4 Melakukan komunikasi terapeutik 2
TOTAL 100
NILAI
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

TOOL HUKNAH GLISERIN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa pasien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Memakai sarung tangan 3
3 Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi 3
4 Memasang perlak dan pengalas dibawah bokong 3
klien.
5 Melepas pakaian bagian bawah 3
6 Mengatur posisi pasien sims kiri 5
7 Mengisi spuit dengan gliserin 10-20 cc & 3
mengeluarkan udara dalam spuit.
8 Membuka bokong hingga anus terlihat 5
9 Mengoleskan jelly pada ujung kanule kemudian 10
memasukkan ujung spuit gliserin ke anus searah
dengan umbilikal secara hati-hati, pasien
dianjurkan nafas dalam.
10 Menyemprotkan gliserin secara perlahan-lahan 10
sampai gliserin sudah masuk semua
11 Meminta pasien menahan sekitar 5-10 menit 5
atau jika sudah terasa ingin BAB
12 Memasang pispot dibawah bokong pasien untuk 5
BAB
13 Membersihkan anus dengan air cebok dan kapas 3
cebok
14 Mengeringkan anus dengan tissue kmdn 5
memakaikn pakain bawah
15 Mengganti selimut mandi dengan selimut pasien 2
16 Melepas sarung tangan dan cuci tangan 4
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

Huknah Rendah

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa pasien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privaci 2
3 Mengatur posisi sims kiri 2
4 Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong klien 2
5 Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi 2
6 Meletakkan pispot dekat tempat tidur 4
7 Menggantungkan irigator yang telah di isi air hangat 6
pada standar dengan ketinggian 50 cm
8 Mengeluarkan udara dalam selang, kemudian menutup 5
klem kembali
9 Menggunakan hand scoon 5
10 Membuka bokong hingga anus terlihat 2
11 Mengoleskan jelly pada canule rektal kemudian 8
memasukkanya secara perlahan, mengarah ke umbilikal.
12 Menginstruksiksn pasien untuk tidak menahan masuknya 5
kanul ke anus dgn cara nafas dalam.
13 Membuka kran dan biarkan larutan masuk dengan 2
perlahan
14 Menutup kran bila air dalam irigator habis atau bila 8
pasien tidak dapat menahan untuk BAB
15 Memegang pispot dibawah bokong pasien untuk BAB 3
16 Membersihkan anus dengan air cebok dan kapas cebok 2
17 Mengeringkan anus dengan tissue 2
18 Memakaikan pakaian bawah 2
19 Mengganti selimut mandi dengan selimut pasien 2
20 Melepas sarung tangan & mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 4
3 Menjaga keamanan pasien 4
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :
Huknah Tinggi

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa pasien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privaci 2
3 Mengatur posisi sims kanan 2
4 Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong klien 2
5 Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi 2
6 Meletakkan pispot dekat tempat tidur 4
7 Menggantungkan irigator yang telah di isi air hangat 6
pada standar dengan ketinggian 30 cm.
8 Mengeluarkan udara dalam selang, kemudian menutup 5
klem kembali
9 Menggunakan hand scoon 5
10 Membuka bokong hingga anus terlihat 2
11 Mengoleskan jelly pada canule rektal kemudian 8
memasukkanya secara perlahan, mengarah ke umbilikal.
12 Menginstruksiksn pasien untuk tidak menahan 5
masuknya kanul ke anus dengan cara menghembuskan
nafas perlahan melalui mulut
13 Membuka kran dan biarkan larutan masuk dengan 2
perlahan
14 Menutup kran bila air dalam irigator habis atau bila 8
pasien tidak dapat menahan untuk BAB
15 Memegang pispot dibawah bokong pasien untuk BAB 3
16 Membersihkan anus dengan air cebok dan kapas cebok 2
17 Mengeringkan anus dengan tissue 2
18 Memakaikan pakaian bawah 2
19 Mengganti selimut mandi dengan selimut pasien 2
20 Melepas sarung tangan & mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 4
3 Menjaga keamanan pasien 4
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

Perawatan Luka Post Operasi

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
2
B. Fase Kerja

1. Mencuci tangan 3
2. Mengatur posisi pasien hingga luka terlihat jelas 3
3. Memasang perlak dan pengalas 2
4. Membuka peralatan 2
5. Mendekatkan bengkok 2
6. Memakai sarung tangan bersih 2
7. Membukai plester dengan alkohol 2
8. Membuka balutan luar 3
9. Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 4
10. Memakai sarung tangan steril 2
11. Membuka balutan dalam 5
12. Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus, 8
dengan memperhatikan prinsip steril
13. Membersihkan luka dengan cairan NaCl/aquabides steril, 10
dengan memperhatikan prinsip steril
14. Mengeringkan luka dengan kasa steril 5
15. Melakukan oles topikal terapi/dressing yang sesuai (ex: 8
sufratul, salt, dll) sesuai kondisi luka
16. Menutup luka 4
17. Melepas sarung tangan 2
18. Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik 2
3. Menjaga keamanan pasien 5
3
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

Memasang Restrain

DILAKUKAN
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1. Mencuci tangan 3
2. Menggunakan sarung tangan 5
3. Memasang bantalan pada ekstremitas pasien sebelum 10
dipasang restrain
4. Mengikatkan restrain pada ekstremitas 10
5. Melonggarkan restrain setiap 4 jam selama 15-30 menit 10
6. Mengkaji kemungkinan adanya luka setiap 1-2 jam 14
(mengobservasi warna kulit dan denyut nadi pada
ekstremitas)
7. Mencatat keadaan klien sebelum dan sesudah 10
pemasangan restrain
8. Melepas sarung tangan 5
9. Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik 3
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

Melakukan Skin Test (Injeksi Intrakutan)

DILAKUKAN
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1. Mencuci tangan 3
2. Memakai sarung tangan 5
3. Membebaskan daerah yang akan dilakukan injeksi 5
4. Memasang perlak pengalas 3
5. Mendesinfeksi dengan kapas alkohol 5
6. Melakukan penusukan dengan sudut 5º-15º 8
7. Memasukkan obat ke dalam kulit hingga terjadi 8
gelembung
8. Menarik spuit dan tidak melakukan masase 8
9. Memberi tanda dengan melingkari daerah tusukan 6
10. Memeriksa reaksi daerah tusukan setelah 15 menit 6
11. Mencatat jika ada reaksi alergi 5
12. Melepas sarung tangan 5
13. Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik 3
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

ROM Pasif pada Tangan

DILAKUKAN
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1. Mencuci tangan 3
2. Mengatur posisi klien: supine 3
3. Mengompres air hangat pada sendi yang akan 3
dilatih
PERGELANGAN TANGAN 7
4. Fleksi-Ekstensi-Hiperekstensi 7
5. Abduksi/fleksi radial-Adduksi/fleksi ulnar 6
6. Sirkumduksi
JARI-JARI TANGAN 7
7. Fleksi-Ekstensi 7
8. Hiperekstensi 7
9. Abduksi-Adduksi 6
10. Oposisi
SIKU 6
11. Fleksi- Ekstensi 6
12. Pronasi-supinasi 2
13. Mencuci tangan
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik 3
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

Pemeriksaan Kesadaran dengan GCS

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1.Memberi salam 2
2.Memperkenalkan diri 2
3.Menjelaskan tujuan 2
4.Menjelaskan prosedur 2
5.Menanyakan kesiapan 2
B. Fase Kerja
1. Mencuci tangan 2
2. Melakukan uji pembukaan mata 13
3. Melakukan uji verbal respon 13
4. Melakukan uji motorik respon 13
5. Merapikan pasien 2
6. Mencuci tangan 2
7. Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan benar 26
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3. Berpamitan 2
D. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik 3
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama Mahasiswa : Observer :

NIM : Tanda tangan :
Tanggal :
FORMAT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
NO ASPEK YANG DI NILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
1 TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan pengecekkan program 2
2. Mencuci tangan 2
3. Menempatkan alat-alat didekat pasien 2
2 TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam dan menyapa nama pasien 2
2. Menjelaskan tujuan 2
3. Menjelaskan prosedur pelaksanaan 3
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 2
3 TAHAP KERJA
1. Menjaga privacy 2
2. Beri klien posisi supinasi/duduk 3
3. Gunakan sarung tangan 2
4. Kaji riwayat kesehatan klien
a. Riwayat pekerjaan 3
b. Riwayat adanya nyeri otot, tulang, dan persendian 3
c. Riwayat adanya cedera pada otot, tulang dan persendian 2
d. Riwayat operasi 3
e. Riwayat tumbuh kembang 3
5. Kaji riwayat kesehatan keluarga : 4
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami osteoporosis, arthritis dll.
6. Pengkajian fisik 4
Otot
1. Inspeksi ukuran otot, misalnya paha dan lengan. Bandingkan satu sisi 2
dengan sisi yang lainnya
2. Palpasi otot saat bergerak aktif dan pasif untuk mengetahui adanya 4
kelemahan otot
3. Uji kekuatan otot 3
Tulang
1. Inspeksi adanya pembengkakan pada tulang 4
2. Palpasi tulang untuk mengetahui adanya edema/nyeri tekan 4
Persendian
1. Inspeksi persendian 2
2. Palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan, gerakan, 4
bengkak dll
3. Kaji kemampuan gerakan sendi 3
4. Kaji reflek patella 4
5. Kaji reflek archilles 4
6. Kaji reflek bisep 4
7. Kaji reflek trisep 4
4 TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan 2
2. Berpamitan dengan klien 2
3. Membereskan alat 2
4. Melepas sarung tangan dan cuci tangan 2
5. Dokumentasi 3
5 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 3
2. Ketelitian selama tindakan 2
TOTAL 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama : Observer :
NIM : TTD :

FORMAT PENILAIAN KESEIMBANGAN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa pasien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan dan persetujuan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy 2
3 TES ROMBERG
Uji ini untuk membedakan lesi propriseptif/sensori ataxia dan
lesi cerebellum.
Pada pasien dengan lesi propriseptif akan terlihat perbedaan
antara membuka dan menutup mata. Pada waktu membuka
mata pasien masih sanggup berdiri tegak, tetapi begitu
menutup mata pasien langsung kesulitan mempertahankan diri
dan jatuh.
Pada pasien lesi cerebellum waktu membuka dan menutup
mata klien kesulitan berdiri tegak dan cenderung berdiri
dengan kedua kaki yang melebar.
a. Pasien diminta berdiri dengan kedua kaki saling merapat, 10
pertama dengan mata terbuka kemudian mencoba dengan
mata tertutup.
4 TES TANDEM WALKING
a. Pasien di minta berjalan pada satu garis lurus diatas lantai. 10
b. Tempatkan tumit yang satu didepan jari – jari kaki 10
berlawanan, baik dengan mata terbuka maupun tertutup
5 TES FINGER TO NOSE TEST
a. Pasien posisikan duduk/berbaring, dan meminta pasien 10
mengekstensikan lengannya.
b. Mintalah pasien menyentuh ujung hidungnya dengan jari 10
telunjuknya dengan gerakan perlahan kemudian dengan
gerakan yang cepat.
6 TES DISDIADOKINESIA
a. Pasien diminta menggerakkan kedua tangannya 10
bergantian, pronasi dan supinasi dengan posisi siku diam.
b. Mintalah pasien melakukan gerakan tersebut secepat 10
mungkin, baik dengan mata terbuka maupun mata
tertutup.
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan dan mencuci tangan 2
4 Dokumentasi 3
D Penampilan selama tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik 2
2 Menjaga keamanan pasien 2
3 Ketenangan 2
TOTAL NILAI 100
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

Nama Mahasiswa : Observer :

NIM : Tanda Tangan :
Tanggal :

FORMAT PENILAIAN MELATIH NAFAS DALAM

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucap salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privasi pasien 2
3 Mempersiapkan pasien 2
4 Meminta pasien meletakkan satu tangan didada dan satu tangan 5
diabdomen
5 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam 15
melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
6 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah 15
lengkung pada punggung)
7 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan (lewat mulut 5
bibir seperti meniup)
8 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan 10
kontraksi dari otot
9 Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan ini bila 10
mengalami nyeri
10 Merapikan pasien 2
11 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan berterima kasih atas kerjasamanya 2
D PENAMPILAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Menjaga keamanan pasien 2
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 5
TOTAL 100

FORMAT PENILAIAN MELATIH BATUK EFEKTIF

Nama : Observer :
NIM : TTD :
NILAI
NO ASPEK DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Member salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

B FASE KERJA
1 Menanyakan klien apakah sudah tahu cara melakukan betuk efektif 5
2 Menjelaskan prosedur batuk efektif dan membimbing klien
a Mengatur posisi klien duduk 7
b Meminta klien meletakan 1 tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 5
c Melatih klien melakukan nafas perut (nafas dalam melalui hidung selama 10
3 hitungan , jaga mulut tetap tertutup)
d Meminta klien merasakan mengembangnya abdomen ( cegah lengkung 7
pada punggung)
e Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan 7
f Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat 7
mulut, bibir seperti meniup)
g Meminta klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot 6
abdomen
h Memasang perlak pengalas dan bengkok di pangkuan klien 3
i Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke 3 : inspirasi, 10
tahan nafas dan batukan dengan kuat
j Menampung lendir dalam sputum pot 3
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan klien 3
4 Menjaga keamanan perawat 5
TOTAL 100

Nama : Observer :
NIM : TTD :

FORMAT PENILAIAN MOBILISASI POST ORIF

NO ASPEK YANG DI NILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Kontrak waktu 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan pasien apakah sudah tahu tujuan mobilisasi jalan 3
2 Menanyakan pasien apakah sudah tau cara mobilisasi jalan 3
3 Menjelaskan tujuan mobilisasi
a. Melancarkan sirkulasi darah 3
b. Mencegah komplikasi : Kontraktur 3
4 Menjelaskan langkah – langkah dan mendemonstrasikan cara- 8
cara mobilisasi jalan
5 Meminta pasien untuk berdiri pada tungkai yang tidak sakit 8
dengan cara perawat menahan pasien pada bagian pinggangnya
6 Meminta pasien untuk menahan pegangan tangan (Kruk) 8
7 Mengajarkan pasien untuk posisi tripot (Kruk ditempatkan 8
sekitar 15 cm di depan dan disamping ibu jari pasien)
8 Mendemonstrasikan gaya berjalan “ 3 titik”
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

a. Majukan ke 2 kruk bersamaan dengan kaki yang sakit 8

b. Majukan kaki yang tidak sakit 8
C FASE TERMINASI
1 Memberi kesempatan klien bertanya 5
2 Melakukan evaluasi tindakan 7
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5
4 Berpamitan 3
D PENAMPILAN
1 Kerapian (Atribut lengkap dari Rambut/jilbab sampai sepatu) 2
2 Menjaga keamanan klien 3
3 Kemampuan menjawab pertanyaan klien 3
4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 2
TOTAL 100

Nama : Observer :
NIM : TTD :

FORMAT PENILAIAN MOBILISASI : WALKER

NO ASPEK YANG DI NILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Kontrak waktu 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Menanyakan pasien apakah sudah tau cara mobilisasi jalan 3
dengan WALKER
3 Menjelaskan tujuan mobilisasi
c. Melancarkan sirkulasi darah 3
d. Mencegah komplikasi : Kontraktur 3
4 Menjelaskan langkah – langkah dan mendemonstrasikan 15
cara-cara mobilisasi jalan menggunakan WALKER:
a. Dari duduk ke posisi berdiri 12
b. Berjalan menggunakan walker 12
c. Dari berdiri ke posisi duduk 12
5 Menanyakan kondisi klien saat latihan mobilisasi :
WALKER
6 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
1 Memberi kesempatan klien bertanya 3
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
JL. Raya Jompo Kulon Sokaraja 53181
Telp/fax.0281-6596816

2 Melakukan evaluasi tindakan 4

3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
4 Berpamitan 3
D PENAMPILAN
1 Kerapian (Atribut lengkap dari Rambut/jilbab sampai sepatu) 2
2 Menjaga keamanan klien 3
3 Menjaga sopan, santun, ramah. 3
4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 2
TOTAL 100

PEMERIKSAAN SISTEM SENSORIK

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa pasien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan dan persetujuan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy 2
3 Pemeriksaan sensasi taktil/ Raba halus
a. Berikan rangsangan secara ringan tanpa memberi tekanan 10
jaringan sub kutan (meminta pasien untuk mengatakan
“YA” atau “TIDAK” pada tiap rangsangan)
b. Meminta pasien untuk menyebutkan daerah yang
dirangsang
c. Meminta pasien untuk membedakan dua titik yang
dirangsang

TOTAL NILAI 100