PENILAIAN FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF DENGAN

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

STIKES SANTA ELISABETH MEDAN

No : Tgl :
Nama : Observer :
Stage : Tanda tangan :

Identitas Pasien Gerontik

Nama Klien : Tn/Ny........................ Tgl :............................

Jenis Kelamin : L/P Umur: ...... Tahun TB/BB :...........cm/.........Kg
Agama : ................................... Gol. Darah :.............................
Alamat : Jl.................................

SKORE N
+ - O PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa no telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon )
5. Berapa Umur anda ?
6. Kapan Anda lahir
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa Presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu Anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun ?
Jumlah kesaalahan total

Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 Kerusakan Intelektual Ringan
3. Kesalahan 5-7 Kerusakan Intelektual Sedang
4. Kesalahan 8-10 Kerusakan Intelektual Berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD.
 Bila dimaklumi bila kurang dari 1 (satu ) kesalahan subyek kulit hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang lama.
Dari pfeiffer E (1975)
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN GCS
STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
No : Tgl :
Nama : Observer :
Stage : Tanda tangan :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A FASE ORIENTASI
1. Menjelaskan kepada pasien tentang tujuan dan 2
prosedur pemeriksaan system persyarafan
2. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 2
dan menjaga privacy pasien
3. Manyiapkan alat untuk melakukan pemeriksaan 2
GCS
B FASE KERJA
1. Respon motorik :
 Beri perintah sederhana seperti : mengangkat 10
tangan, menunjukan jumlah jari-jari dari
angka yang dibuat oleh pemeriksaan
melepaskan genggaman
10
 Beri rangsangan nyeri seperti tekanan pada
sternum, cubitan pada trapezius
2. Respon verbal/ bicara : 10
 Tanya pasien waktu, tempat, orang, siapa
dirinya, berada dimana, tanggal, hari 10
 Tanya pasien apa keluhanya 10
 Beri rangsangan nyeri
3. Respon membuka mata : 10
 Lihat mata terbuka 10
 Tanya pasien apa keluhannya 8
 Beri rangsangan nyeri
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan 2
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 2
3. Mengakhiri kegiatan 2
4. Membereskan alat 2
5. Mencuci tangan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketepatan selama tindakan 2
2. Menjaga keamanan pasien 2
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 2

JUMLAH TOTAL 100

 FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER MENETAP
STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
No : Tgl :
Nama : Observer :
Stage : Tanda tangan :

N ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

O

A FASE ORIENTASI

1. Kaji kembali alasan pemasangan kateter 2

2. Jelaskan pada pasien tujuan dan maksud
pemasangan kateter 2
3. Memastikan tindakan sesuai instruksi
dokter 2
4. Memastikan persiapan alat ( set alat steril
2
dan tidak steril ) dengan benar
5. Memastikan lingkungan yang nyaman 2
dan privacy pasien terjaga.
B FASE KERJA
1. Mencuci tangan
2. Pasang selimut mandi 5
3. Letakkan alas bokong, pakai 4
handscoon bersih dan buka pakaian 4
bawah
4. Bersihkan daerah genitalia, perineum 5
dengan sabun dan keringkan dengan
handuk
5. Atur posisi untuk pemasangan kateter ; 5
Wanita : Dorsal recumbent
Pria : Supine 4
6. Gantungkan urine bag ditempat tidur 5
7. Gunakan sarung tangan steril 5
8. Pasang duk berlubang/duk bolong di
daerah genitalia pasien. 4
9. Tes balon kateter 5
10. Membuka daerah meatus:
Wanita : Buka labia dengan
menggunakan jari telunjuk dan ibu jari
tangan kiri, lalu sedikit ditarik keatas.
Pria : Pegang daerah dibawah glands
penis dengan ibu jari dan telunjuk,
preputrium ditarik kebawah, kemudian
membersihkan daerah meatus dengan
 kapas sublimat dan pinset.
Wanita : Bersihkan daerah labia luar
terakhir bagian meatus, kapas hanya
sekali pakai.
Pria : Bersihkan dengan arah melingkar
dari meatus, keluar, minimum 3x 4
11.Lumasi ujung kateter dengan xylocain
jelly
12.Memasukkan kateter 5
Wanita : sepanjang 5-7 cm sampai urine
keluar
Pria : sepanjang 18-20 cm sampai urine
kelar, tegakkan penis dengan sudut 90
derajat.
13. Jika waktu memasukkan kateter terasa
adanya tahanan jangan dilanjutkan, lapor 5
pada penanggung jawab, selama
pemasangan kateter anjurkan pasien
untuk napas dalam. Untuk pria selang
dimasukkan sampai ke pangkal 5
14. Isi balon kateter dengan cairan aquades
sebanyak yang ditentukan,
menggunakan spuit tanpa jarum. (10-20
cc) Tarik kateter perlahan-lahan sampai 5
ada tahanan balon.
15. Beri kasa berisi betadine di sekitar
meatus, Fiksai kateter menggunakan 2
plester
16. Mencuci tangan .
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan 2
2. Melakukan kontrak untuk tindakan 2
selanjutnya 2
3. Mengakhiri kegiatan 2
4. Membereskan alat 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketepatan selama tindakan 3
2. Menjaga keamanan pasien 2
3. Menggunakan bahasa yang mudah 2
dimengerti.
JUMLAH TOTAL 100
 FORMAT PENILAIAN PEMBALUTAN/FIKSASI
STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
No : Tgl :
Nama : Observer :
Stage : Tanda tangan :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A FASE ORIENTASI
1. Menjelaskan kepada pasien tentang tujuan dan 2
prosedur pemasangan pembidaian
2. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 2
dan menjaga privacy pasien
3. Manyiapkan alat-alat : 6
a. Pembalutan menggunakan elastis perban
b. Kassa gulung
c. Bethadine cair / tube
d. Kassa
e. Bengkok
f. Baki/Alas
g. Kancing Peniti
 h. Plester
i. Gunting
B FASE KERJA
1. Mencuci tangan 2
2. Menggunakan handschoen 2
3. Lepaskan pakaian pasien yang fraktur 2
4. Bersihkan daerah yang luka / memar . 2
5. Tutup daerah luka dengan balut tekan untuk
menghentikan perdarahan jika ada perdarahan. 10
6. Periksa nadi, fungsi sensorik dan motorik 10
ekstremitas bagian distal dari tempat cidera
sebelum pemasangan bidai. (jika nadi tidak 10
teraba coba luruskan, dengan tarikan
secukupnya, tetapi bila ada tahanan). Bila curiga
adanya dislokasi maka pasang bantal atas
bawah jangan sampai mencoba diluruskan. 8
7. Siapkan dan lakukan pembalutan menggunakan
elastis verban sesuai dengan kebutuhan pasien
pada daerah cedera.
Hasil Pembalutan : harus cukup jumlahnya, di
mulai dari sebelah atas dan bagian bawah
tempat yang patah tidak kendor dan tidak
kencang. 10
8. Periksa kembali nadi, bagian distal fungsi
sensorik dan motorik dan ektremitas bagian
distal dari tempat cidera
9. Atur letak tali pengikat kain mitella/elastis
verban dari bagian distal ke proximal. 8
10. Tanyakan keluhan utama pasien dan
3
merapikan pasien
3
11. Merapikan alat-alat
12. Mencuci tangan
C FASE TERMINASI
1. Berikan reinforcement positif dan mengucapkan 2
salam
2. Dokumentasikan 3
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketepatan selama tindakan 3
2. Menjaga keamanan pasien 2
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 5

JUMLAH TOTAL 100

 FORMAT PENILAIAN PEMBIDAIAN
STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
No : Tgl :
Nama : Observer :
Stage : Tanda tangan :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A FASE ORIENTASI
1. Menjelaskan kepada pasien tentang tujuan dan 2
prosedur pemasangan pembidaian
2. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 2
dan menjaga privacy pasien
3. Manyiapkan alat-alat : 6
a. Pembidaian dari bahan kayu yang pipih dan
keras
b. Kain segitiga /Pita/ Gulung .
c. Bethadine cair / tube
d. Kassa secukupnya
e. Bengkok
f. Baki/Alas
g. Kancing Peniti
B FASE KERJA
1. Mencuci tangan 2
 2. Menggunakan handschoen 3
3. Pilih dan siapkan bidai yang sudah dibalut 8
dengan kassa.
4. Malakukan pembidaian melalui dua sendi pada 10
anggota yang cidera/ bagian ekstremitas yang
cidera harus tampak seluruhnya.
5. Periksa nadi, fungsi sensorik dan motorik 10
ekstremitas bagian distal dari tempat cidera
sebelum pemasangan bidai. (jika nadi tidak
teraba coba luruskan,dengan tarikan
secukupnya, tetapi bila ada tahanan). Bila curiga
adanya dislokasi maka pasang bantal atas
bawah jangan sampai mencoba diluruskan. 10
6. Bila ada patah tulang terbuka maka bersihkan
dengan kasa steril, kemudian buat pemasangan
2 sendi 10
7. Siapkan dan lakukan pembidaian menggunakan
kain segitiga/ 3 Mitella pada pembidaian.
Hasil Pembidaian : harus cukup jumlahnya, di
mulai dari sebelah atas dan bagian bawah
tempat yang patah tidak kendor dan tidak
keras.
8. Periksa kembali nadi, bagian distal fungsi 8
sensorik dan motori dan ektremitas bagian
distal dari tempat cidera 8
9. Tanyakan keluhan utama pasien dan
merapikan pasien 3
10. Merapikan alat-alat 3
11. Perawat mencuci tangan
C FASE TERMINASI
1. Berikan reinforcement positif dan mengucapkan 2
salam.’’
2. Dokumentasikan 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1. Ketepatan selama tindakan 3
2. Menjaga keamanan pasien 2
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengertI 5
JUMLAH TOTAL 100
 FORMAT PENILAIAN KOMUNICATION SERAH TERIMA PATIEN
STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
No : Tgl :
Nama : Observer :
Stage : Tanda tangan :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A FASE ORIENTASI
a. Menyapa 1
b. Memberitahukan tujuan 2
c. Menjaga Privasi 2
B FASE KERJA
1. Perawat mencuci tangan 5
2. Merapikan pasien 2
3. Perawat  Kamar Bedah menghubungi perawat
Rawat inap/ICU untuk menjemput pasien 8
4. Mempersiapkan pasien yang akan dijemput:
a. Melakukan pemeriksaan buku status pasien . 10
b. Melakukan Serah terima pasien dan
10
Identifikasi Pasien pada perawat ruangan
inap
c. Observasi tanda – tanda vital pasien 10
5. Memindahkan pasien ketempat tidur pasien
 6. Memberitahukan obat –obat yang di 10
instruksikan dokter.
7. Menjelaskan laporan operasi selama pasien 10
diruang operasi
8. Merapikan alat-alat 3
9. Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
2
1. Perawat merapikan pasien
3
2. Dokumentasikan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketepatan selama tindakan 3
2. Menjaga keamanan pasien 2
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti. 5

JUMLAH TOTAL 100

FORMAT PENILAIAN MERAWAT LUKA GANGGREN

STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
No : Tgl :
Nama : Observer :
Stage : Tanda tangan :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A FASE ORIENTASI
1. Menjelaskan kepada pasien tentang tujuan dan 1
prosedur pemeriksaan system persyarafan
2. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 2
dan menjaga privacy pasien.
3. Manyiapkan alat untuk melakukan perawatan 2
luka ganggren.
B FASE KERJA
1. Perawat mencuci tangan 2
2. Menggunakan handscooen 3
3. Pasang pengalas dibawah daerah yang akan 8
dirawat luka ganggren
4. Membuka balutan verban kasa Bersihkan luka 10
dengan kassa steril yang telah dibasahi dengan
 NaCl dan bethadine cair. 10
5. Buang bagian-bagian yang kotor atau jaringan 10
nekrotik
6. Bersihkan dari area paling bersih ke area kotor ( 10
dari dalam ke luar) kompres luka dengan 10
bethadin atau dengan salep tang telah ditentukan
dokter
7. Tutup luka dengan kassa steril 10
8. Balut luka dengan verban 2
C FASE TERMINASI
2
1. Perawat merapikan pasien
3
2. Dokumentasikan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketepatan selama tindakan 3
2. Menjaga keamanan pasien 2
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti. 5
JUMLAH TOTAL 100

SERIES ASSESSMENT COMMUNICATION FORMAT GIVEN AND RECEIVED PATIENT

STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
No : Tgl :
Name : Observer :
Stage : Signature :

NO RATED ASPECTS VOLUME YES NO

A ORIENTATION PHASES
d. Greeting 1
e. Announcing the purpose 2
f. Keeping the privacy 2
B WORK PHASES
10. Hands Higyene 5
11. Tiding-up the Patient 2
12.Room Nurse Surgery contact the nurse
Inpatient / ICU to pick up the patient 8
4. Prepare the patient to be picked up:
a. Conducting an examination of the patient 10
book status .
b. Conducting Patient Handover and patient 10
Identification to inpatient nursing room
c. Observation of the patient's vital signs 10

13.Move the patient to the patient's bed 10

14. Give Medication according to the doctor’s 10
prescribtion 10
15. Explaianig the operation repoprt during the 10
patient is in surgery room
3
16. Making tools
2
17. Doing hans higyene
C TERMINATION PHASE
1. Making over the Patient 2
2. Documentation 3
D APPEARANCES DURING ACTION
1. Consistency during the action 3
2. Keeping the Patient Safety 2
3. Using understanable Language. 5

Total Amount 100